Európsky kongres kardiológov Koronárne choroby srdca sú „všetko, ale nie stabilné“

Zylka-Menhorn, Vera

európsky

Pretože choroba koronárnych artérií postupuje v klinicky - zjavne - tichých obdobiach, Európska kardiologická spoločnosť (ESC) zmenila terminológiu. Vzhľadom na kriminalitu teraz hovorí o pacientoch s „chronickým koronárnym syndrómom“.

Podľa nového usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) je pojem „stabilná koronárna choroba srdca“ (CHD) minulosťou. Bola vypustená v prospech „chronického koronárneho syndrómu“ (CCS) - a kontrastuje teda s akútnym koronárnym syndrómom (ACS) (1). Zmenou názvu chce usmerňujúca komisia zdôrazniť, že mnoho pacientov s ICHS je napriek adekvátnej liekovej terapii vystavených vysokému riziku kardiovaskulárnych príhod, ako je mŕtvica a srdcový infarkt. Je to preto, že základná patológia choroby, akumulácia aterosklerotických plátov, je dynamický proces, ktorý sa môže časom meniť rastom, stabilizáciou, regresiou alebo zmenami v zložení plátov - v závislosti od životného štýlu, modulácie rizikových faktorov a farmakologických terapií.

„Toto ochorenie nie je nič iné ako stabilné,“ zdôraznil spoluautor usmernenia Prof. Dr. med. William Wijns, Galway, na výročnom kongrese ESC v Paríži. „Chronický koronárny syndróm môže mať dlhé stabilné obdobia, ale môže sa kedykoľvek stať nestabilným.“

Samotná zmena terminológie však nestačí. Pretože CCS odôvodňuje rôzne diagnostické a terapeutické prístupy v rôznych časoch, nové usmernenie obsahuje 6 bežných klinických scenárov, ku ktorým by mali byť pacienti priradení:

  • Koronárne ochorenie s podozrením na „stabilné“ príznaky angíny a/alebo dýchavičnosť;
  • Vznikajúce srdcové zlyhanie alebo dysfunkcia ľavej komory a podozrenie na koronárne ochorenie;
  • asymptomatickí a symptomatickí pacienti 1 rok po počiatočnej diagnóze alebo revaskularizácii;
  • Pacienti s angínou pectoris s podozrením na vazospastické alebo mikrovaskulárne ochorenie;
  • Asymptomatickí jedinci, ktorí sú vyšetrení na koronárne choroby.

Všetky tieto scenáre sú klasifikované ako „chronický koronárny syndróm“, zahŕňajú však rôzne riziká pre budúce kardiovaskulárne príhody - a teda odlišné stratégie diagnostiky a liečby.

Pravdepodobnosť predbežného testu je určená na určenie diagnostickej cesty

Aktualizované usmernenie ukazuje pragmatický spôsob vyšetrovania pacientov s podozrením na CCS. Jeho cieľom je ukázať, ako môže správna voľba spôsobov (alebo ich kombinácií) dosiahnuť maximálny klinický prínos z hľadiska diagnostiky a riadenia pacienta. Ktorá diagnostická metóda by sa mala použiť pre každého jednotlivca, je možné určiť z niekoľkých klinických znakov (vek, pohlavie, hodnotenie príznakov angíny pectoris ako typické alebo atypické) ako z takzvanej pravdepodobnosti pred vykonaním testu (VTW). Mal by určiť diagnostickú cestu.

Prevalencia koronárnych srdcových chorôb sa znížila

Kľúčovým aspektom nových pokynov je uznanie, že pravdepodobnosť predbežných testov u pacientov s podozrením na CCS je teraz drasticky znížená. „V porovnaní s usmerneniami ESC z roku 2013 klesla prevalencia ochorenia na tretinu,“ uviedol prvý autor prof. Dr. med. Juhani Knuuti, Turku/Fínsko.

Pre každodennú prax to vyžaduje iný prístup: „Pretože sa pravdepodobnosť utrpenia chronickým koronárnym syndrómom natoľko znížila, je potrebné prehodnotiť výber diagnostickej metódy. Aktualizované hodnoty VTW, ktoré teraz zahŕňajú ako hlavný príznak aj dýchavičnosť, môžu významne znížiť potrebu invazívnych testov u pacientov s podozrením na CAD. ““

Podľa usmernenia je možné upustiť od ďalšej kardiologickej diagnostiky, ak je VTW nižšia ako 5% (v tabuľke šedá). Základné diagnostické testy (EKG, echo) by sa mali používať u pacientov s VTW 5–15% (v tabuľke svetlo modrá). Iba hodnoty VTW nad 15% si vyžadujú ďalší - predovšetkým neinvazívny - diagnostický postup (v tabuľke tmavo modrá). Poradná komisia nepovažuje invazívnu koronárnu angiografiu za rozumnú v tejto situácii, pretože iba zlomok pacientov má skutočne CCS.

Ilustrujú to aj údaje o výsledku koronárnej angiografie z Nemecka: V roku 2016 bolo katetrizovaných takmer 900 000 pacientov; „iba“ 48% však následne vyžadovalo intervenčnú (PCI) alebo srdcovú chirurgiu (CABG). Zlepšenie predinvazívnej diagnostiky by mohlo spoľahlivejšie stratifikovať zostávajúcich pacientov - minimálne o 52% (2).

Ako čisto diagnostický prostriedok na objasnenie koronárnej choroby srdca „by sa dnes už koronárna angiografia nemala používať na pozadí jej invazívnej povahy, radiačnej expozície až 10 milisievertov a nakoniec ani z dôvodu nákladov“, ako uvádza PD Dr. med. Ronny R. Bьchel, University Hospital Zurich, popisuje v súčasnej publikácii (3).

Neinvazívne zobrazovanie tu môže rozhodujúcim spôsobom prispieť zvýšením diagnostického výťažku akejkoľvek nasledujúcej koronárnej angiografie, ktorá môže byť indikovaná, a tým legitimizuje jej použitie ako terapeutickej modality (po vyčerpaní všetkých možností liečby) (2).

Vyšetrovanie podozrenia na CCS sa stalo zložitým kvôli rôznym dostupným zobrazovacím metódam. V zásade existujú dva neinvazívne prístupy, ktoré sa majú použiť: Zatiaľ čo počítačová tomografia (CT) umožňuje morfologicko-anatomické hodnotenie koronárnych artérií, funkčné testy (napríklad zobrazovanie SPECT a stresová ozvena) umožňujú priame alebo nepriame hodnotenie perfúzie myokardu.

Neinvazívna CT koronárna angiografia sa odporúča pre rastúci podiel pacientov, u ktorých je nepravdepodobná CAD (pozri obrázok). Vaša výhoda: Umožňuje detekciu a kvantifikáciu koronárneho vápna (skórovanie vápnika) natívnou metódou; Po podaní kontrastnej látky je možné tiež veľmi presne vyšetriť koronárne nálezy pre kalcifikované a nekalcifikované lézie. Oba CT postupy tiež umožňujú detekciu subklinických zmien v cievach; Dajú sa zistiť aj lézie, ktoré ešte nemali žiadne funkčné účinky (ischémia myokardu).

„Vynikajúca citlivosť vedie k veľmi vysokej negatívnej prediktívnej hodnote v populácii s nízkym až stredným VTW. To znamená, že CT koronárna angiografia môže v týchto prípadoch vylúčiť ICHS s veľmi vysokou mierou istoty, “hovorí Bьchel (3). Prakticky relevantnými výhodami CT angiografie sú kratší čas vyšetrenia okolo 30 minút v porovnaní so srdcovou katetrizáciou a chýbajúca hospitalizácia.

Dôležitým predpokladom a niekedy aj obmedzením pre CT koronárnu angiografiu je optimálny výber a príprava pacienta. Nízka srdcová frekvencia (ideálna revaskularizácia pomocou PCI alebo CABG: pre pacientov, ktorí potrebujú revaskularizáciu, doterajšie zistenia naznačujú, že perkutánna koronárna intervencia (PCI) pri koronárnych ochoreniach nielen zlepšuje príznaky, ale aj znižuje riziko srdcového infarktu Na základe štúdií využívajúcich rezervu frakčného prietoku (FFR) na identifikáciu ischemickej stenózy súčasné smernice poskytujú prísnejšie odporúčania pre vykonávanie PCI u pacientov, u ktorých bola identifikovaná FFR ako látka spôsobujúca významný intrakoronárny tlakový gradient.

Životný štýl: Autori pokynu ESC koniec koncov venovali osobitnú pozornosť významu životného štýlu (odvykanie od fajčenia, strava, pohyb), vystaveniu znečisteniu životného prostredia a ďalším primárnym preventívnym opatreniam. „Často hovoríme o drogách a intervenciách, ale prevencia je v tomto usmernení kľúčová,“ uviedol Knuuti.

Zamerajte sa na čo najnižšiu hladinu LDL cholesterolu

Aktualizované pokyny pre dyslipidémiu boli predstavené aj v Paríži. Vaša „kľúčová správa“: Hladina LDL cholesterolu by sa mala znižovať čo najviac, najmä u pacientov s vysokým a veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom. „Zníženie LDL cholesterolu znižuje riziko - bez ohľadu na základnú koncentráciu,“ uviedol prvý autor prof. Dr. med. Francois Mach z Fakultnej nemocnice v Ženeve. „To znamená, že nízka hladina LDL-cholesterolu je účinná u vysoko rizikových pacientov, aj keď je terapia zahájená z už podpriemerných počiatočných hodnôt.“

Pokiaľ ide o možné riziká pre pacienta, dodal: „Neexistuje tiež žiadny dolný limit pre LDL cholesterol, o ktorom je známe, že je bezpečný.“ Nasledujúce cieľové hodnoty LDL sú uvedené v závislosti od individuálnej konštelácie:

  • nízke riziko: 116 mg/dl,
  • stredné riziko: 100 mg/dl,
  • vysoké riziko: 70 mg/dl,
  • veľmi vysoké riziko: 55 mg/dl.

Malo by sa usilovať o dosiahnutie aspoň relatívneho zníženia o najmenej 50%. Statíny, ezetimib a inhibítory PCSK9 sa používajú terapeuticky - inovovala sa kombinovaná liečba (4).

ESC spolu s Európskou asociáciou pre štúdium cukrovky (EASD) aktualizovala svoje odporúčania pre pacientov s cukrovkou, pred cukrovkou a kardiovaskulárnymi chorobami (5). Hlavné posolstvo: Agonisty receptora GLP-1 a gliflozíny (známe ako inhibítory SGLT-2) vytlačili metformín z prvého miesta v prvom predpise.

„Klinické štúdie o kardiovaskulárnej bezpečnosti týchto látok viedli k zmene paradigmy v liečbe cukrovky 2. typu. Na základe týchto výsledkov je naším najdôležitejším odporúčaním, aby sa agonisty a gliflozíny receptora GLP-1 používali ako liečba prvej voľby u pacientov s cukrovkou 2. typu s existujúcim kardiovaskulárnym ochorením alebo so zodpovedajúcim vysokým rizikom, “uviedol prvý autor Prof. med. Francesco Cosentino z Karolínskeho inštitútu v Štokholme.

Pre znižovanie lipidov u pacientov s diabetom sa teraz odporúča ešte ambicióznejší cieľ: LDL cholesterol by mal byť nízky. Inhibítory PCSK9 by sa mali používať iba u pacientov, ktorí nemôžu dosiahnuť tento cieľ statínmi a ezetimidom a majú veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko. Z kardiovaskulárneho hľadiska pre LDL cholesterol opäť platí: čím nižší, tým lepší.

Odporúčania pre antitrombotickú liečbu u diabetikov, ktorí trpia symptomatickou periférnou arteriálnou okluzívnou chorobou (PAD) a majú nízke riziko krvácania, sa vzhľadom na súčasný stav štúdií zmenili. U tejto skupiny pacientov odporúča ESC (odporúčanie IIa) denné podávanie 100 mg kyseliny acetylsalicylovej (ASA) a priameho inhibítora faktora Xa rivaroxabanu vo „vaskulárnej dávke“ (2 × 2,5 mg).