Expert na acidózu - osteoporóza spôsobená metabolickou acidózou
Zdroj obrázku: Cooper M. Klinická recenzia: Osteoporóza. GP 2012. Fotograf: profesor P Motta.
Dva hlavné základné mechanizmy zlomenín sú osteoporóza a pády [1]. Zlomeniny stehna sú najbežnejšie a najnákladnejšie, zlomeniny panvy najsmrteľnejšie. Pracovná skupina spoločnosti Bleibler očakáva, že počet zlomenín spojených s osteoporózou v Nemecku vzrastie zo 115 248 v roku 2010 na 273 794 do roku 2050. To predstavuje asi 8,1 milióna zlomenín (78% žien, 22% mužov). Náklady stúpnu z približne 1 miliardy v roku 2010 na 6,1 miliardy eur v roku 2050. To predstavuje spolu asi 88,5 miliárd eur. Strata QALY (roky života upravené podľa kvality) je okolo 2,5 milióna [2]. V roku 2010 sa počet úmrtí v Európskej únii na osteoporotické zlomeniny odhadoval na približne 43 000 [3].
Čo sú osteopénia a osteoporóza?
Osteopénia (predbežné štádium) a osteoporóza sú systémové ochorenia kostry, ktoré sa vyznačujú znížením kostnej hmoty, zhoršením mikroarchitektúry kostného tkaniva a zvýšenou krehkosťou kostí [4]. Túto kostnú patológiu možno rozdeliť do primárnych alebo sekundárnych foriem. Pre primárnu osteoporózu je charakteristický progresívny vekový úbytok minerálov v kosti, ktorý je ovplyvnený hlavne zmenami v rovnováhe pohlavných hormónov.
Aj tu sa opäť rozlišuje medzi postmenopauzálnou (typ I) a senilnou osteoporózou (typ II). Pacienti typu I sú ženy, zvyčajne vo veku od 50 do 65 rokov, s nedostatkom estrogénu a progresívnou resekciou trabekulárnej kosti, najmä v chrbtici a zápästiach. Naproti tomu senilná osteoporóza typu II je charakterizovaná vyrovnaným úbytkom kortikálnych a spongióznych oblastí kostného tkaniva. Charakteristickými zlomeninami osteoporózy typu II sú zlomeniny proximálneho humeru, holennej kosti, bedra a panvy [5].
Vekovo špecifická frekvencia osteopénie a osteoporózy
| 65-69 | 20.1 | 22.3 | 65,8 | 60.5 | 14.1 | 17.2 |
| 70-74 | 22.3 | 15.5 | 64.4 | 62.2 | 13.3 | 22.3 |
| 75-79 | 20.9 | 12.2 | 59,9 | 57,8 | 19.2 | 30.0 |
| 80-84 | 19.2 | 11.3 | 58.3 | 54.4 | 22.5 | 34.3 |
| 85+ | 12.1 | 6.5 | 51.5 | 48.4 | 36.4 | 45.2 |
Vekové a pohlavné rozdelenie osteoporózy a osteopénie. Skratka: BMD = kostná minerálna hustota | Hustota minerálov v kostiach. Zdroj: Benzinger P a kol. BMC Geriatr. 2016; 16:75. [1]
Osteoporóza u mužov
Osteoporóza sa už dlho považuje za ženskú chorobu, ale zlomeniny súvisiace s vekom sa zvyšujú aj u mužov. Presný počet postihnutých mužov nie je známy, pravdepodobne kvôli nižšej frekvencii skríningu a testom kostnej minerálnej hustoty (BMD). V závislosti od krajiny sa doteraz predpokladali rôzne odhadované údaje: B. v USA asi 1 - 2 milióny mužov [6]. V Dánsku diagnostikovali osteoporózu 10,2% vzorky 600 mužov (60 a 75 rokov) [7]. Celkovo sa predpokladá, že približne polovica všetkých žien a štvrtina všetkých mužov vo veku nad 50 rokov utrpí osteoporotickú zlomeninu [4].
Zlyhanie obličiek a riziko pádov
Starší ľudia majú zlú prognózu po ťažkých pádoch. Pracovná skupina spoločnosti Bowling skúmala, či sa úmrtnosť na závažné pády zvyšuje u pacientov so zlyhaním obličiek (≥ 65 rokov). Údaje od 2 590 pacientov s renálnou insuficienciou (eGFR Ďalšie rizikové faktory pre zlomeniny
Niekoľko faktorov významne prispieva k riziku zlomenín nad rámec rizika stanoveného meraním kostnej denzity. Podľa pokynov „Európskej spoločnosti pre klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a osteoartrózy“ (ESCEO) a „výborov vedeckých poradcov a národných spoločností Medzinárodnej nadácie pre osteoporózu“ (IOF) [9] sem patria vek, pohlavie a dolná časť tela. - Hmotnostný index, predchádzajúce zlomeniny, rodičovská anamnéza zlomeniny bedrového kĺbu, liečba glukokortikoidmi, fajčenie, konzumácia alkoholu a príčiny sekundárnej osteoporózy.
Ďalšími rizikovými faktormi, ktoré sú užitočné pri hodnotení rizika, sú zníženie dĺžky tela (> 4 cm) a patologická kyfóza prsníka. Patologická kyfóza hrudnej chrbtice je prítomná s dorzálno-konvexným zakrivením viac ako 40 ° [9].
Kostné markery (sérový prokolagén typu I N-propeptid (s-PINP) a sérový C-terminálny zosieťujúci telopeptid kolagénu typu I (s-CTX) ako markery tvorby kostí alebo kostnej resorpcie) majú tiež určitý prognostický význam pre BMD nie je k dispozícii [9].
Osteorenálna komunikácia
Kosti sú cieľovými orgánmi pre rôzne hormóny, ako je paratyroidný hormón (PTH), vitamín D, kalcitonín a pohlavné hormóny. PTH a vitamín D majú významný vplyv na hladinu vápnika a fosfátov v sére, a tým na tvorbu a odbúravanie kostí. Syntéza a uvoľňovanie týchto dvoch hormónov je regulované hlavne hladinou vápnika v sére [10]. Pri normálnej funkcii obličiek premieňajú obličky metabolit vitamínu D 25-hydroxyvitamín D3 (25 (OH) D?) Na 1,25 (OH)? D? (aktívny vitamín D3, kalcitriol). Výsledný aktívny vitamín D stimuluje vstrebávanie vápniku a fosfátov v čreve, ako aj reabsorpciu v obličkách a mobilizáciu z kostí [11].
25 (OH) D? Úroveň v nemeckej populácii
Paratyroidný hormón (PTH) a renálna nedostatočnosť
Pri chronickom zlyhaní obličiek sa nedostatok kalcitriolu a retencia fosfátov vyskytujú skoro, čo môže byť spôsobené stratou rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) a relatívnym nedostatkom vitamínu D. V dôsledku nedostatku vitamínu D a hyperfosfatémie sa vyvíja hypokalciémia (sérový vápnik pod 2,2 - 2,65 mmol/l). Hypokalciémia signalizuje prištítnej žľaze uvoľnenie PTH, ktorý zase uvoľňuje 1α-hydroxylázu 25 (OH) D? (25-hydroxyvitamín D3, cholekalciferol, kalcifediol alebo kalcidiol) a stimuluje tak tvorbu vitamínu D v obličkách a zvyšuje tak absorpciu vápnika v obličkách a črevách [12].
Výsledkom je, že PTH reaktívne stúpa pri predialýze, pretože poškodené obličky už neprodukujú dostatok vitamínu D [13]. Okrem toho PTH môže zvyšovať fosfátový efekt z kostí a tiež stimuluje syntézu peptidového hormónu fibroblastového rastového faktora 23 (FGF23) [14]. Vysoká hladina PTH tiež nepriamo vedie k dozrievaniu a aktivácii osteoklastov, a tým k mobilizácii fosforečnanu vápenatého z kostného tkaniva, aby sa vyrovnal nedostatok vápnika v krvi [15].
Ak sa táto osteorenálna komunikácia stane nevyváženou v prípade chronickej renálnej insuficiencie, musia sa zvážiť a implementovať početné terapeutické koncepcie, musia sa dôsledne liečiť komorbidity ako zvýšený krvný tlak a cukrovka a musí sa vykonať dôkladný skríning, aby sa zabránilo progresii ochorenia [16].
Fibroblastový rastový faktor 23 (FGF23)
FGF23 je tvorený hlavne osteocytmi a inhibuje renálnu tubulárnu reabsorpciu fosfátu, a tým zvyšuje vylučovanie fosfátu močom. FGF23 znižuje reabsorpciu renálnych fosfátov inhibíciou apikálnej expresie fosfátového kotransportéra IIa (NaPi-IIa) závislého od sodíka v kefkovej membráne proximálnej renálnej trubice [17]. Expresia a aktivita týchto transportérov je regulovaná PTH, kalcitriolom, glukokortikoidmi, fosfátmi a FGF23 [18].
Zvýšené hladiny fosfátov stimulujú uvoľňovanie FGF23 z osteocytov a osteoblastov, zatiaľ čo znížené hladiny fosfátov vedú k zníženým hodnotám FGF23. 1,25 (OH) 2D3 (aktívny vitamín D) tiež stimuluje uvoľňovanie FGF23. FGF23 tiež inhibuje syntézu aktívneho vitamínu D inhibíciou la-hydroxylázy. To znižuje hladinu kalcitriolu. Znížené hladiny kalcitriolu zase znižujú absorpciu fosfátov a vápnika v čreve [19]. Koncentrácie FGF23 tiež pozitívne korelujú s príjmom vápnika v potrave (p = 0,01), ale nie po akútne zvýšenom príjme vápnika [20].
a-kloto
Α-clotho je ďalším biomarkerom metabolizmu fosfátov a vitamínu D pri včasnom chronickom ochorení obličiek [21]. Vyrába sa hlavne v obličkách ako proteín viazaný na membránu (TM-Klotho) a ako cirkulujúci rozpustný variant (s-Klotho). Experimentálna štúdia na zvieratách dokázala in vivo mikropunkciou a in vitro na proximálnych tubulárnych bunkových líniách, že a-cloto sa vylučuje v obličkách a migruje transcytoticky z bazálnej na apikálnu stranu proximálnych tubulárnych buniek [22]. Z toho autori usudzujú, že oblička má pri udržiavaní homeostázy α-cloto dve úlohy: produkciu, uvoľňovanie a vylučovanie z krvi do moču. α-Klotho pôsobí ako kofaktor pre receptor FGF23 a zvyšuje afinitu k väzbe FGF23 na receptor.
Liečba osteoporózy
Životný štýl a stravovacie opatrenia [9]
- Denný príjem vápnika medzi 800 a 1 200 mg a dostatok bielkovín v potrave, ideálne prostredníctvom mliečnych výrobkov.
- U postmenopauzálnych žien so zvýšeným rizikom zlomenín sa má odporučiť denná dávka 800 IU cholekalciferolu.
- Suplementácia vápnika je vhodná, ak je diétny príjem nižší ako 800 mg/deň a o suplementácii vitamínom D sa uvažuje u pacientov, ktorí sú ohrození alebo vykazujú príznaky nedostatku vitamínu D. Upozornenie: Podávanie veľkého množstva vápniku môže zvýšiť jeho vylučovanie močom (hyperkalciúria). Môže to mať za následok obličkové kamene alebo nefrokalcinózu.
- Pravidelná fyzická aktivita šitá na mieru potrebám a schopnostiam jednotlivého pacienta.
- U ľudí so zvýšeným rizikom zlomenín by sa mala zaznamenať anamnéza a v prípade zvýšeného rizika je potrebné vykonať ďalšie hodnotenie a prijať vhodné opatrenia.
Farmakologické intervencie u postmenopauzálnych žien [9]
- Ako úvodná liečba sa vo väčšine prípadov môžu použiť perorálne bisfosfonáty (alendronát, risedronát a ibandronát). U žien, ktoré netolerujú perorálne bisfosfonáty (alebo u žien, ktoré sú kontraindikované), sú najvhodnejšou alternatívou intravenózne podanie bisfosfonátov alebo denosumabu, pričom ďalšími možnosťami sú hormonálna liečba raloxifénom alebo menopauzou. U pacientov s vysokým rizikom zlomenín je preferovaný teriparatid.
- Liečba sa má prehodnotiť po 3 až 5 rokoch liečby bisfosfonátmi. Riziko zlomeniny by sa malo po novej zlomenine prehodnotiť bez ohľadu na to, kedy k nej dôjde. Riziko nových klinických a vertebrálnych zlomenín sa zvyšuje u pacientov, ktorí prerušia liečbu.
- Vysadenie liečby denosumabom je spojené s opätovným zvýšením frekvencie zlomenín tela stavca. Po ukončení liečby denosumabom je možné zvážiť liečbu bisfosfonátmi.
- Existuje iba málo dôkazov na podporu rozhodovania po 10 rokoch liečby a možnosti liečby u týchto pacientov by sa mali hodnotiť individuálne.
Farmakologické intervencie pri renálnej insuficiencii a chronickej acidóze
Plazmatický hydrogénuhličitan je spájaný s minerálnou hustotou kostí a rýchlosťou ich odbúravania (úbytku kostnej hmoty). To ukazuje, že systémový stav acidobázickej sústavy je dôležitým determinantom zdravia kostry počas starnutia [23, 24]:
Kyselinovo-zásaditá rovnováha je vo veľkej miere regulovaná pľúcami a obličkami. Okrem toho telu vlastné tlmivé látky, ako napríklad hydrogenuhličitan, neutralizujú metabolické kyseliny, a podieľajú sa tak na regulácii hodnoty pH v krvi a tkanivách. Ak nie je regulovaná normálne, akumulácia vodíkových iónov (H +) spôsobuje metabolickú acidózu. To narúša metabolizmus kostí a svalov a môže tiež viesť k abnormalitám v uvoľňovaní a funkcii rôznych hormónov vrátane rastových hormónov, IGF-1, inzulínu, glukokortikoidov, hormónov štítnej žľazy, paratyroidných hormónov a vitamínu D. Klinickými dôsledkami týchto abnormálnych metabolických reakcií sú poruchy rastu u dojčiat. a detí a úbytok kostnej a svalovej hmoty u dospelých [25].
Chronická metabolická acidóza a jej dôsledky sa dajú upraviť liečením hydrogenuhličitanom sodným (NaHCO?/Stručne: bikarbonát) [25]. Bikarbonát sa javí ako najlepšia alternatíva k iným liečivám proti acidóze, pretože z. B. pacienti s obličkovými kameňmi iné alkalizujúce látky napr. B. Citrát draselný z dôvodu vedľajších účinkov (hyperkaliémia a gastrointestinálne poruchy) nie je tolerovateľný. Zistilo sa, že hydrogenuhličitan sodný je rovnako účinný, lacnejší a s menším počtom vedľajších účinkov [26]. To platí najmä pre entericky potiahnuté prípravky [27]. I.a. Kvôli gastrointestinálnym vedľajším účinkom a lepšej biologickej dostupnosti interdisciplinárna komisia odporúča, aby sa bikarbonát užíval iba v enterickej forme. Farmakologicky vhodné sú však iba prípravky s galenikou, ktoré zaisťujú rýchle uvoľnenie účinnej látky v hornom tenkom čreve, zatiaľ čo pomalé uvoľňovanie môže nežiaducim spôsobom alkalizovať dolné časti čreva.
Záver: osteoporóza je liečiteľná
V lekárskej praxi je osteoporóza pomerne častá u žien po menopauze, ale aj u starších mužov. Patogenéza je rôznorodá, od hormonálnych porúch, slabosti obličiek až po chronickú metabolickú acidózu. Okrem zmien životného štýlu zahŕňa terapia aj drogové intervencie. Užitočné môžu byť aj doplnky výživy (vápnik, vitamín D). Ak je prítomná slabosť obličiek, je chronická acidóza z dôvodu nedostatočnej eliminácie kyseliny častým dôsledkom, ktorý sa musí liečiť kyslými terapiami, ako je hydrogenuhličitan sodný, aby sa zastavila alebo aspoň zmiernila progresia osteoporózy, zlyhania obličiek a acidózy.