Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) na Univerzite zriedkavých chorôb

Ioan Simedrea

Klinická definícia

univerzite

Familiárna adenomatózna polypóza je zriedkavé dedičné ochorenie prenášané podľa autozomálneho dominantného modelu, charakterizované progresívnym vývojom stoviek až tisícov adenomatóznych polypov, ktoré sa nachádzajú selektívne v hrubom čreve.

FAP je súčasťou veľkej rodiny syndrómov gastrointestinálnej polypózy, z ktorých si všimneme: Gardnerov syndróm, Turcotov syndróm, Peutzov-Jeghersov syndróm, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndróm, Gorlinov syndróm, Cronkhite-Canadaov syndróm, Cowdenova choroba atď. . Existujú autori, ktorí považujú Gardnerov syndróm za variant familiárnej adenomatóznej polypózy a navrhujú upustiť od názvu Gardnerovho syndrómu.

FAP a dedičná nepolypózna rakovina (HNPCC) sa dnes považujú za najbežnejšie genetické zmeny spojené s kolorektálnym karcinómom.

Frekvencia ochorenia

FAP je zriedkavé ochorenie, ktorého progresia do kolorektálneho karcinómu je takmer pravidelná. Výskyt kolorektálneho karcinómu sa odhaduje u približne 80% klinicky manifestných foriem FAP a iba u 9% u asymptomatických príbuzných.

Genetické aspekty

FAP je dedičné ochorenie s autozomálnym dominantným prenosom, čo znamená, že postihnutý rodič môže prenášať toto ochorenie na polovicu svojich potomkov. Toto ochorenie je spôsobené mutáciami v géne APC, ktorý sa nachádza na chromozóme 5q21-22.

Gén APC kóduje syntézu proteínu s viacerými funkciami: v intracelulárnej adhézii, v signalizácii VNT, v zavedení mikrotubulárneho cytoskeletu, pravdepodobne v apoptóze atď. Gén APC má v kódovanej sekvencii sériu tandemových repetícií malého počtu nukleotidov. Môžu sa podieľať na fenoméne replikatívneho šmyku, ktorý vedie k mutácii posunu rámu. Približne 30% pacientov s FAP má de novo mutácie APC (vyskytujú sa iba u detí) a 95% zárodočných mutácií je nezmysel. Táto abnormalita spôsobuje v hrubom čreve neobmedzenú proliferáciu epiteliálnych buniek s progresívnym vývojom adenomatóznych polypov na tejto úrovni.

Klinické príznaky

Klinické prejavy FAP sa môžu vyskytnúť v mimoriadne variabilnej kombinácii a s rôznym stupňom závažnosti.

Toto ochorenie je zvyčajne asymptomatické až do puberty a diagnostikuje sa v období 20 - 30 rokov, v období, keď sa objavujú adenomatózne polypy s tráviacou topografiou, najčastejšie hrubé črevo.

Príznaky nástupu FAP pozostávajú z: opakujúcich sa bolestí brucha niekedy so skutočnými črevnými subocúznymi záchvatmi, bledosti (anémia s nedostatkom železa), rektoráže, hnačky.

V priebehu času môže byť klinický obraz spojený s ďalšími prejavmi:

• Mandibulárne a maxilárne osteómy sa vyskytujú vo viac ako 90% prípadov a sú považované za prediktívne príznaky FAP

• Vrodená hypertrofia retinálneho pigmentového epitelu (CHRPE) sa nachádza v 55-90% prípadov.

• V 33% prípadov sa môžu objaviť nadpočetné alebo nerozbité zuby

• Osteómy a desmoidné nádory (5 - 10%).

Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy

Diagnóza FAP je založená na nešpecifických klinických, endoskopických, zobrazovacích kritériách a genetickom testovaní. Diagnózu môže byť ťažké stanoviť v počiatočných štádiách ochorenia, u asymptomatických prenášačov a u pacientov s de novo APC mutáciami. Všetci pacienti so sugestívnymi klinickými príznakmi, bez ohľadu na to, či pochádzajú z rodín s týmto ochorením, budú teda hodnotení podľa nasledujúceho protokolu:

• vyšetrenie okultných krvácaní v stolici (hemokultový test)

• kolonoskopia, ideálna metóda na objektivizáciu polypov. Zvýraznenie viac ako 100 polypov a stanovenie ich adenomatóznej štruktúry umožňuje potvrdiť diagnózu FAP. Vyžaduje školenie vo Fortrans

• irigografia s dvojitým kontrastom. Vyžaduje výcvik na evakuáciu klystírov

• transabdominálny ultrazvuk, hydrosonografia a echoendoskopia

• endoskopická videokapsula - umožňuje kompletný súpis tráviacich polypov.

• Špirálne CT - umožňuje rekonštrukciu hrubého čreva

• genetické testovanie - určuje umiestnenie mutácie v géne APC

Genetické rady

Genetická heterogenita ochorenia neumožňuje familiárny diagnostický prístup nepriamou analýzou. Cieľom genetického poradenstva v rodine je identifikovať konštitučnú mutáciu u jedného z klinicky postihnutých členov. Klinické sledovanie rizikovej osoby nemožno upraviť genetickým testom, pokiaľ identifikovaná mutácia nemá preukázaný následok.

Genetické testovanie na FAP sa považuje za štandard pre túto chorobu a odporúča sa v nasledujúcich situáciách:

• ženy s podozrením na rodinnú polypózu alebo dedičnú nepolypóznu rakovinu, ktoré chcú deti

• mladý pacient (20 - 30 rokov) s viac ako 20 črevnými polypami

• potomkovia postihnutých osôb vo veku 10 - 11 rokov

• rodičia, súrodenci s rodinnou polypózou alebo dedičnou nepolypóznou rakovinou

• veľká obava z rizika vzniku ochorenia

Je potrebné poznamenať, že nie všetci ľudia s FAP alebo HNPCC majú špecifické mutácie APC a bezpečnosť genetického testu nedosahuje 100%. Pozitívny genetický test na mutáciu APC neznamená povinný vývoj rakoviny hrubého čreva, ale významne zvyšuje riziko tohto ochorenia. Negatívny genetický test na mutáciu CPA znižuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu u bežnej populácie.

Prenatálna diagnostika

FAP je choroba dospelých a prenatálna diagnostika nie je zaručená z dôvodu etických problémov, ktoré vyvoláva.

Vývoj a prognóza

Adenomatózne polypy sa objavujú vo veku 20 - 30 rokov, ich počet s vekom stúpa a dosahuje počet stotisíc. Voliteľné umiestnenie polypov je v hrubom čreve, ale je možné ho pozorovať aj v žalúdočnom ante, dvanástniku (najmä v periampulárnej oblasti) a ileu.

Pacienti s FAP majú v určitom okamihu až 80% riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. Vzhľadom na veľmi vysoké onkogénne riziko FAP a tiež rodinné riziko ochorenia u potomkov a súrodencov nad 50% sa odporúča sledovať ich po dosiahnutí veku 10 - 12 rokov.

Prognóza ochorenia je vyhradená a ovplyvňuje ju profylaktické, lekárske a chirurgické opatrenia.

Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení

Terapeutické opatrenia budú brať do úvahy skutočnosť, že adenomatózne polypy sa spontánne vyskytujú po subtotálnej kolektómii s ileo-rektálnou anastomózou, čo je proces podporovaný podávaním nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), inhibítorov cyklooxygenázy-2 (Cox-2) a vitamínov.

Lekárske ošetrenie bude založené na nasledujúcich opatreniach:

• podávanie stravy s nízkym obsahom tukov a bohatou na rastlinnú vlákninu

• doplnenie stravy o vápnik, vitamín C a vitamín E.

• nesteroidné protizápalové lieky - Sulindac (APO - Sulin, Clinoril).

• inhibítory cyklooxygenázy - 2 (COX - 2) vo forme celekoxibu (Celebrex).

U pacientov so zníženým alebo chýbajúcim adenomatóznym polypom na úrovni konečníka sa odporúča subtotálna kolektómia s ileo-rektálnou anastomózou. Formy FAP s adenomatózou budú mať úžitok z úplnej kolektómie.

Výdavky pre rodiny s potvrdenou mutáciou APC sa začínajú vo veku 10 - 11 rokov, keď sa uskutoční genetický test a začne sa klinicko-paraklinický skríning. Dozor sa začína rektosigmoidoskopiou a pokračuje kolonoskopiou, ktorá sa vykonáva každé 3 roky. Objav adenomatóznych polypov, CHRPE alebo iných systémových prejavov je argumentom pre odporúčanie profylaktickej kolektómie medzi 17 a 20 rokmi. V rodinách bez mutácií CPA by mali byť príbuzní s teoretickým rizikom sledovaní endoskopicky podľa prísneho protokolu.

Každodenný život

Pretože sa klinicko-morfologické prejavy FAP vyskytujú u dospievajúcich a mladých dospelých, detstvo týchto pacientov je normálne. Len čo sa však preukáže mutácia APC, postihnuté deti musia absolvovať endoskopický sledovací protokol, čo nie je veľmi pohodlné. Cieľom profylaktických opatrení proti onkogénnemu riziku FAP je zlepšiť kvalitu života týchto pacientov.