Farmakoterapeutická liečba nevoľnosti a zvracania; Časopis Galenus
Primárna lekárnička Cristina Daniela Marineci,
Pomáhať. Univ., Disciplína farmakológie a klinickej farmácie,
Farmaceutická fakulta UMF „Carol Davila“ v Bukurešti
Nevoľnosť a zvracanie sú príznaky, ktoré sa vyskytujú pri rôznych akútnych alebo chronických ochoreniach. Ak sú závažné, môže ich sprevádzať nebezpečná dehydratácia. Užívanie liekov môže mať vedľajšie účinky ako nevoľnosť a zvracanie. Stanovenie príčiny vedie k výberu správnej drogy v danej situácii. Nevoľnosť a zvracanie, ktoré sa vyskytnú po cytostatickej liečbe, môžu byť závažné a môžu obmedziť ďalšiu liečbu. Radiačná terapia môže tiež spôsobiť nevoľnosť a zvracanie. Chirurgický zákrok a celková anestézia môžu byť sprevádzané pooperačnou nevoľnosťou a vracaním. Najlepším spôsobom liečby je však prevencia. Príspevok skúma možnosti liečby nauzey a zvracania rôznej etiológie dostupné v Rumunsku.
Kľúčové slová: nevoľnosť, zvracanie, antiemetiká
Nevoľnosť a zvracanie sú príznaky, ktoré môžu sprevádzať veľa akútnych alebo chronických porúch. Ak sú závažné, mohlo by to viesť k nebezpečnej dehydratácii. Lieky môžu tiež vyvolať nevoľnosť a zvracanie ako nežiaduce účinky. Hľadanie príčiny by mohlo viesť liečbu a uprednostniť výber optimálneho terapeutického režimu pre konkrétnu situáciu. Nevoľnosť a zvracanie vyvolané chemoterapiou môžu byť závažné a hrozí antineoplastická liečba. Rádioterapia je tiež emetogénna. Po operácii a celkovej anestézii mohli nasledovať nevoľnosť a zvracanie. Pre všetky tieto prípady je najlepšou liečbou prevencia. Aktuálny príspevok skúma antiemetické možnosti dostupné v Rumunsku.
Kľúčové slová: nevoľnosť, zvracanie, antiemetické lieky
Obsah článku
Nevoľnosť je subjektívny, nepríjemný príznak. Nevoľnosť možno definovať ako pocit bezprostrednej potreby na zvracanie, pociťovaný v epigastriu a hrdle. Zvracanie sa vzťahuje na vylúčenie gastrointestinálneho obsahu cez ústa dosiahnuté kontrakciou brušných svalov a hrudnej steny [1]. Nevoľnosť a zvracanie sú najčastejšie pri primárnych gastrointestinálnych poruchách, ale môžu sa vyskytnúť aj pri systémových stavoch. Nevoľnosť a zvracanie môžu byť triviálne a samoliečiace alebo môžu byť závažné a môžu byť spojené s život ohrozujúcimi lekárskymi prípadmi (akútny infarkt myokardu, mezenterická ischémia, nepriechodnosť čriev) [1]. Cieľom liečby je symptomatická úľava a riešenie príčin, ktoré spôsobujú nevoľnosť a zvracanie, ak sú známe. V závislosti od trvania a frekvencie zvracania môžu byť tieto prejavy akútne, chronické alebo cyklické.
Tabuľka 1. Druhy nevoľnosti a zvracania a ich výskyt [1]
| Nevoľnosť a akútne zvracanie | Akútna gastroenteritída (vírusová alebo bakteriálna) |
| Žlčové a pečeňové poruchy | |
| Nevoľnosť a pooperačné zvracanie | |
| Nevoľnosť a zvracanie po chemoterapii alebo ožarovaní | |
| Vestibulárna neuritída | |
| Kinetóza | |
| Postdrogy (teofylín, antikonvulzíva, digitalis, opioidné analgetiká) | |
| Migréna | |
| Nevoľnosť a chronické zvracanie | Úloha |
| Syndróm chronickej nevoľnosti a zvracania - funkčná porucha | |
| gastroparéza | |
| Gastroezofageálny reflux | |
| Pylorická obštrukcia | |
| Syndróm cyklického zvracania | Syndróm cyklického zvracania |
Ďalšími situáciami, v ktorých sa môžu vyskytnúť nevoľnosti a zvracanie, môžu byť rôzneho trvania urémia, Ménièrov syndróm, úrazy mozgu, intrakraniálna hypertenzia atď.
Prvé mesiace tehotenstva môžu byť sprevádzané intenzívnou nevoľnosťou a zvracaním. Nevoľnosť a zvracanie sú nebezpečné, ak sú intenzívne alebo dlhotrvajúce, pretože spôsobujú dehydratáciu a nerovnováhu elektrolytov. V týchto situáciách sú urgentnými opatreniami perorálna alebo parenterálna hydratácia a podávanie elektrolytov.
Nefarmakologický prístup k nevoľnosti a zvracaniu
Diéta a zmeny fyzického držania tela a charakter pohybov môžu zmierniť nevoľnosť a zvracanie spôsobené gastrointestinálnymi a vestibulárnymi príčinami. Na zmiernenie týchto nepríjemných symptómov môžu byť užitočné aj psychologické stratégie, ako sú relaxačné techniky, kognitívno-behaviorálna terapia, akupunktúra [2].
Zlo pohybu
Skopolamín je anticholinergikum blokujúce muskarínové receptory M1. Je to účinné antiemetikum, ktoré sa používa profylakticky proti kinetóze. Podáva sa vo forme transdermálnych náplastí. V Rumunsku, bohužiaľ, nie je povolené, aby boli takéto náplasti dostupné na umiestnenie na trh [2]. Varianty prevencie a liečby pohybovej choroby, ktoré existujú na našom farmaceutickom trhu, sú antihistaminiká H1 (difenhydramín, dimenhydrín, meklizín a prometazín). Sedácia je častým vedľajším účinkom všetkých týchto liekov; súbežné podávanie s inými sedatívami CNS alebo konzumácia alkoholu sú kontraindikované.
Tabuľka 2. H1 antihistaminiká [3,4]
Na liečbu a profylaxiu pohybovej choroby: (dospelí) 25 - 50 mg perorálne, každých 6 - 8 hodín *
Nevoľnosť a zvracanie gastrointestinálneho pôvodu
Niekedy sú nevoľnosť a zvracanie gastrointestinálneho traktu mechanizmom ochrany pred jedlom alebo nápojmi škodlivými pre telo. Ak sú nevoľnosť a zvracanie gastrointestinálneho pôvodu nepríjemné, môžu sa použiť antiemetiká, ako sú antagonisty dopamínu D2.
Tabuľka 3. Antiemetiká používané pri nevoľnosti a zvracaní gastrointestinálneho pôvodu [3,4]
Deti nad 1 rok, 0,1 a 0,15 mg/kg.
Motilium, compr. film. 10 mg,
Oroperidys, compr. orodisp. 10 mg.
Nevoľnosť a zvracanie v tehotenstve
Ak sú nauzea a zvracanie charakteristické pre prvé mesiace tehotenstva rušivé a nie sú kontrolované iba zmenami stravovania alebo vyhýbaním sa zápachu a iným emetogénnym stimulom, môže sa použiť pyridoxín (10 - 25 mg 1 - 4-krát denne). Liečba závažných foriem sa môže uskutočňovať pomocou ondansetronu, prometazínu a kortikosteroidov [2].
Nevoľnosť a zvracanie spojené s chemoterapiou
Nevoľnosť a zvracanie spojené s chemoterapiou môžu mať niekoľko typov:
- akútne (objavia sa počas prvých 24 hodín po podaní cytostatík);
- oneskorené (vyskytujú sa viac ako 24 hodín po podaní cytostatík);
- anticipačná (objaví sa pred novým cyklom cytostatickej liečby u pacientov, ktorí mali v predchádzajúcich cykloch ťažkú nevoľnosť a zvracanie; predpokladá sa, že by to v tomto prípade bolo dôležitou psychologickou zložkou);
- nevoľnosť a úplné zvracanie sa vyskytujú napriek antiemetickej profylaxii a vyžadujú si ďalšie antiemetiká;
- nevoľnosť a žiaruvzdorné zvracanie zle reagujú na antiemetické terapie [2].
Cytostatiká môžu mať rôzne emetogénne riziká, ktoré sa klasifikujú podľa týchto stupňov rizika do nasledujúcich kategórií (príklady sa týkajú parenterálneho podania) [7]:
- vysoko emetogénne (riziko nevoľnosti viac ako 90%; trvanie emetogénneho rizika sa považuje za 3 dni): antracyklín a cyklofosfamid používaný pri rakovine prsníka, karmustín, cisplatina, dávky cyklofosfamidu nad 1 500 mg/m 2, dakarbazín;
- stredne emetogénne (riziko nevoľnosti medzi 30 a 90%; trvanie emetogénneho rizika sa považuje za 2 dni): azacitidín, karboplatina, cyklofosfamid, dávky nižšie ako 1 500 mg/m 2, dávky cytarabínu nad 1 000 mg/m 2, daunorubicín, doxorubicín, epirubicín, ifosfamid, irinotekan, oxaliplatina;
- slabo emetogénne (riziko nevoľnosti medzi 10 a 30%): aflibercept, blinatumomab, bortezomib, kabazitaxel, cetuximab, cytarabín pod 1 000 mg/m 2, docetaxel, etoposid, fluóruracil, gemcitabín, ipilimumab, metotrexát v dávkach menej ako 1 g, pemet;
- s minimálnym rizikom (menej ako 10%): bevacizumab, kladribín, fludarabín, ofatumumab, pembrolizumab, rituximab, trastuzumab, vinblastín, vinkristín, vinorelbín.
Táto klasifikácia sa vo všeobecnosti riadi aj pri výbere predpísaných antiemetických liekov. Avšak viacnásobné režimy chemoterapie, vysoké dávky, iné choroby, ktorými pacient trpí, psychologické zvláštnosti, skúsenosti s predchádzajúcou liečbou a nepríjemné vizuálne, čuchové alebo chuťové stimuly môžu zmeniť reakciu pacienta na liečbu drogami. Niekedy sú nevoľnosť a zvracanie také intenzívne a nevyhnutné, že sa chemoterapia oneskorí alebo preruší [2].
Princípy antiemetickej liečby spojenej s chemoterapiou sú [7]:
- účelom terapie je predchádzať nevoľnosti a zvracaniu počas liečby cytostatikami;
- zvolí sa antiemetický režim zodpovedajúci najviac použitému cytostatickému emetogénu.
V súčasnosti sú antagonistami serotonínu hlavné lieky používané pri podávaní chemoterapeutík so stredným až vysokým emetogénnym potenciálom.
Tabuľka 4. Antagonisty receptora 5-HT3 [3,4]
Osetron, compr. film. 4 mg, 8 mg; zem. inj. 4 mg, 8 mg
Zondaron, sol. inj./perf. 4 mg, 8 mg.
Granisetron, compr. film. 1 mg, 2 mg; konc. bod zem. perf./inj. 1 mg/1 ml, 3 mg/3 ml.
Palonosetron, slnko. inj. 250 mg/5 ml
Ferant, sol. inj. 250 mg/5 ml.
Tabuľka 5. Antagonisty receptora NK1 použité ako antiemetiká [3,4]
| DCI | Obchodný názov, lieková forma, koncentrácia | Indikácie, pre ktoré sú povolené v Rumunsku Dávkovanie |
| aprepitant | Zmena a doplnenie, kapitola 40 mg | Profylaxia pooperačnej nevoľnosti a zvracania Kapsula až 3 hodiny pred zavedením anestézie |
| fosaprepitant | Vlastník, buničina. bod zem. výkon. 150 mg | Prevencia akútnej a neskorej nevoľnosti a zvracania spojených s protirakovinovou chemoterapiou s vysokým emetogénnym potenciálom. Infúzia, 150 mg pred chemoterapiou |
Súbežné použitie serotonergných antagonistov s antagonistami receptora NK1 pri profylaxii nauzey a zvracania vyvolaných cytostatikami viedlo k vzniku fixných kombinácií. Jedna kapsula Akynzeo obsahuje 300 mg nullifikátora (selektívny antagonista látky P) a palonosetronu. Podáva sa hodinu pred začiatkom cytostatickej liečby [3]. Glukokortikoidy sú účinné a dobre tolerované antiemetiká pri nevoľnosti a zvracaní vyvolaných chemoterapiou. Mechanizmus ich pôsobenia zatiaľ nie je známy. Používa sa dexametazón podávaný perorálne alebo intravenózne, 8 - 12 mg, v kombinácii s inými antiemetikami. Agitácia, nespavosť a zmeny nálady sú častými vedľajšími účinkami dexametazónu používaného v premedikácii pred cytostatikami [9].
Nevoľnosť a pooperačné zvracanie
Pooperačná nevoľnosť a zvracanie sa vyskytujú u približne 25% pacientov podstupujúcich anestéziu. U pacientov s vysokým rizikom nevoľnosti (starší ľudia, ženy, nefajčiari, pacienti s anamnézou kinetózy, dehydratovaní pacienti) sa má vykonať profylaxia dvoma antiemetikami z rôznych tried. Zdá sa, že najlepšej účinnosti sa dosiahne, ak sa antiemetiká podajú na konci operácie [2].
závery
Pre lekárnika je veľmi dôležité vedieť, ako poradiť pacientovi, ktorý prichádza do lekárne, pri obvinení z nevoľnosti a zvracania. Havarijné služby by mali byť okamžite odoslané na situácie, keď sú nevoľnosť a vracanie príznakmi vážneho ochorenia. V prípade nevoľnosti a zvracania vyvolaného cytostatikami musí lekárnik pochopiť, aké dôležité je predchádzať akútnej nevoľnosti účinnou medikáciou zodpovedajúcou emetogénnej úrovni cytostatík, pretože sa tak lepšie kontrolujú predvídateľné javy.