Farmakoterapia úzkostných porúch
Úzkostné poruchy vrátane záchvatov paniky s agorafóbiou alebo bez nej, generalizovaná úzkostná porucha, sociálna úzkostná porucha, špecifické fóbie a separačná úzkostná porucha sú najbežnejšie duševné poruchy a sú spojené s vysokými zdravotnými nákladmi a obrovským dopadom na zdravie. systém verejného zdravotníctva. Farmakoterapia aj psychoterapia (napr. Kognitívne behaviorálna terapia) sú účinnými terapeutickými stratégiami pre túto kategóriu porúch.
Úzkosť nastáva ako reakcia na vonkajšie podnety
Úzkosť označuje strach ako adaptívnu reakciu na hrozbu alebo psychický stres, ktorá má hlavnú úlohu pri ochrane tela pred súčasnou a budúcou agresiou. Strach a úzkosť sa vyskytujú v reakcii na rôzne vonkajšie, vnútorné a kognitívne podnety a umožňujú vyhodnotiť prostredie a podľa toho upraviť správanie. Keď úzkosť zasahuje do rôznych činností a spôsobuje poruchy správania, stáva sa patologickou [1].
Druhy úzkostných porúch
Úzkostné poruchy sú jednou z hlavných skupín porúch pozorovaných na psychiatrii [1]. Medzi formy, ktoré Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, piate vydanie (DSM-5) [2], v súčasnosti akceptuje ako úzkostné poruchy, patria:
Prevalencia, vyššia u žien
Podľa epidemiologických štúdií je tretina populácie postihnutá počas života úzkostnou poruchou, prevalencia je vyššia u žien. Aj keď sú tieto poruchy chronické, nemusia byť trvalé. Nástup nastáva v detstve, dospievaní alebo mladosti s vrcholom okolo 30. - 40. roku života. Postupom rokov majú tendenciu sa zmenšovať. Tieto poruchy sú spojené so značným stupňom zníženej funkčnosti a vysokými ekonomickými nákladmi pre spoločnosť [3]. V roku 2010 sa teda náklady na úzkostné poruchy pre EÚ odhadovali na 66 miliárd EUR [4].
Terapeutické triedy užitočné pri liečbe úzkostných porúch
Farmakoterapia aj psychoterapia (napr. Kognitívna behaviorálna terapia) sú účinné terapeutické stratégie na zmiernenie symptómov a profylaxiu úzkostných porúch [5].
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a neselektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalín (INRSN)
Aj keď boli pôvodne schválené ako antidepresíva, ukázalo sa, že SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetín, fluvoxamín, sertralín atď.) Sú účinné pri krátkodobej aj dlhodobej liečbe väčšiny úzkostných porúch a sú všeobecne dobre znášaný; z týchto dôvodov ide o prvolíniový farmakologický prístup u pacientov s úzkostnými poruchami alebo obsedantno-kompulzívnymi poruchami [5]. SSRI majú však vysoký potenciál nepriaznivých účinkov, vrátane zvýšenej počiatočnej nervozity, nespavosti, nevoľnosti a sexuálnej dysfunkcie [6].
Fluoxetín a paroxetín
Fluoxetín a paroxetín sú inhibítory cytochrómu P450, a preto môžu interagovať s inými liekmi (fenytoín, tramadol, triptány, perorálne antikoagulanciá, antiarytmiká atď.). Po náhlom prerušení liečby SSRI nasleduje abstinenčný syndróm charakterizovaný závratmi, nespavosťou a príznakmi podobnými chrípke: toto je najvýraznejšie pre paroxetín a najmenej pre fluoxetín [7]. Okrem toho boli pre citalopram a escitalopram vydané varovania týkajúce sa predĺženia QT intervalu a výskytu potenciálne smrteľných srdcových arytmií, najmä u starších ľudí. Ostatné SSRI používané v terapeutických dávkach nepredstavujú rovnaké riziko [8].
INRSN, duloxetín a venlafaxín, sú účinné pri krátkodobej aj dlhodobej liečbe generalizovanej úzkosti [9] a placebom kontrolované štúdie naznačujú, že venlafaxín je účinný pri liečbe akútnych záchvatov paniky a profylaxie [ 10].
Výsledky klinických štúdií naznačujú, že podiel pacientov reagujúcich na liečbu SSRI/NSRI sa v priebehu času stabilne zvyšuje [5]. Pokračovanie liečby týmito terapeutickými látkami je spojené so zvýšením celkovej miery odpovede: od 8–24 týždňov s escitalopramom alebo paroxetínom [11], od 4–12 týždňov so sertralínom [12] a z 8–24 týždňov venlafaxín [13]. Zistenia post-hoc analýz údajov z randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií však naznačujú, že odpoveď je pravdepodobná iba vtedy, ak dôjde k účinku do štyroch týždňov od začiatku liečby.
Vedľajšie účinky
Medzi najčastejšie vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú počas liečby NRSN, patrí sucho v ústach, ortostatická hypotenzia, bolesti hlavy a zápcha, s nižšou znášanlivosťou voči SSRI [14]. U pacientov liečených venlafaxínom bolo často hlásené zvýšenie krvného tlaku a srdcového rytmu v závislosti od dávky, takže pred začatím liečby venlafaxínom je potrebné kardiovaskulárne vyšetrenie [14].
Liečba duloxetínom môže spôsobiť poškodenie pečene, s výrazným zvýšením plazmatických pečeňových enzýmov (> 10-násobok hornej hranice normy), hepatitídou alebo žltačkou, najmä na začiatku liečby [15]. Serotonergný syndróm sa môže vyskytnúť u SSRI aj NRS, najmä pri súčasnom užívaní iných liekov, ktoré môžu zvyšovať hladinu serotonínu (vrátane triptánov, lítia, fentanylu a jeho analógov, tramadolu, dextrometorfán, petidín, metadón a pentazocín, ľubovník bodkovaný), lieky ovplyvňujúce metabolizmus serotonínu (ako sú inhibítory monoaminooxidázy) alebo prekurzorov serotonínu (ako je tryptofán).
Medzi príznaky serotonergného syndrómu patria duševné poruchy (napr. Agitovanosť, halucinácie, kóma), vegetatívne (napr. Tachykardia, hypertenzia, hypertermia), neuromuskulárne (napr. Hyper reflex, nedostatok koordinácie) a/alebo gastrointestinálne príznaky (napr. nevoľnosť, vracanie, hnačka). Závažné formy tohto syndrómu môžu byť smrteľné [16].
Iné antidepresíva na úzkosť
Niektoré antidepresíva (tricyklické amíny ako amitriptylín, imipramín) [5,11] sú účinné pri liečbe určitých úzkostných porúch, ale ich užívanie je spojené s väčším dopadom vedľajších účinkov [17], preto sú vyhradené pre pacientov, ktorí reagujú na liečbu SSRI/NSAID alebo u tých, ktorí netolerujú tieto terapeutické látky.
Tricyklické amíny
Tricyklickým amínom sa treba vyhnúť u pacientov s vysokým rizikom samovraždy kvôli nízkemu terapeutickému indexu. Podobne ako pri SSRI môže dôjsť k mnohým farmakokinetickým interakciám s inými liekmi, čo obmedzuje ich použitie u pacientov užívajúcich viac liekov. Rovnako ako iné antidepresíva, aj náhle prerušenie liečby tricyklickými amínmi vedie k abstinenčnému syndrómu [18].
Ireverzibilný inhibítor monoaminooxidázy, fenelzín, je účinný pri liečbe záchvatov paniky a sociálnej fóbie, ale vedľajšie účinky a potreba dodržiavať stravovacie obmedzenia obmedzujú jeho použitie ako terapie poslednej voľby, keď sa iné terapeutické prístupy ukážu ako neúčinné/netolerovateľné. Predávkovanie fenelzínom má život ohrozujúci potenciál, preto by sa nemalo používať u pacientov s vysokým rizikom samovraždy.
Moklobemid, reverzibilný inhibítor monoaminooxidázy A, je účinný pri liečbe sociálnej fóbie a je dokázané, že môže zmierniť záchvat paniky [19,20]. Okrem toho má výhodu v tom, že vyžaduje menej stravovacích obmedzení (pri vysokých denných dávkach je však potrebné vyhnúť sa potravinám s vysokým obsahom tyramínu).
Agomelatín zmierňuje príznaky a predchádza relapsom generalizovanej úzkosti: sexuálna dysfunkcia a abstinenčný syndróm v prípade náhleho prerušenia liečby majú menšiu pravdepodobnosť použitia agomelatínu ako SSRI alebo NSRI. Zvýšené pečeňové enzýmy sa pozorovali u viac ako 1% liečených pacientov, preto sa odporúča neustále sledovanie funkcie pečene v prvých mesiacoch liečby [21].
pregabalín
Podávanie pregabalínu zmierňuje príznaky akútnych foriem a zabraňuje opakovaniu generalizovanej úzkosti [5] a sociálnej úzkostnej poruchy. Pokiaľ ide o generalizovanú úzkosť, je účinná pri zmierňovaní miernych až stredne ťažkých depresívnych symptómov [23] a pri znižovaní závažnosti porúch spánku [24].
Pregabalín sa nemetabolizuje v pečeni a ako taký sa vylučuje močom, čo je výhodou u pacientov s poškodením funkcie pečene a u pacientov užívajúcich iné lieky metabolizované v pečeni. Medzi časté vedľajšie účinky patrí ospalosť a závraty, aj keď znášanlivosť pregabalínu je vyššia ako znášanlivosti iných terapeutických látok [5]. Dlhodobá liečba je sprevádzaná zvýšením chuti do jedla a následne u približne 20% pacientov. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí eufória, zmätenosť, podráždenosť, dezorientácia, nespavosť, nízke libido, ataxia, poruchy koordinácie, tremor, dyzartria, amnézia, poruchy pamäti, poruchy pozornosti, parestézie, hypoestézia, sedácia, poruchy rovnováhy, letargia., sexuálna dysfunkcia [25].
benzodiazepíny
Ukázalo sa, že benzodiazepíny sú účinné pri liečbe záchvatov paniky, generalizovanej úzkosti a sociálnej úzkosti [3,5]. Kvôli vedľajším účinkom spojeným s ich používaním, ako sú kognitívne poruchy, tolerancia a závislosť, sa tieto terapeutické látky používajú ako alternatívna terapia pri krátkodobej liečbe úzkosti. Liečba benzodiazepínmi je vyhradená pre pacientov, ktorí nereagovali na tri typy predchádzajúcej liečby (napr. SSRI, NSRI a psychologická intervencia) [5]. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí ospalosť, svalová hypotónia a motorická nekoordinácia so zvýšeným rizikom zlomenín, ataxia, amnézia, paradoxné reakcie u starších ľudí a detí (podráždenosť, agresia, nepokoj, poruchy správania). Po náhlom ukončení liečby sa môže vyskytnúť abstinenčný syndróm. Medzi príznaky abstinenčného syndrómu patrí úzkosť, nepokoj, poruchy spánku, podráždenosť, bolesti hlavy, tremor, myalgia, potenie, hnačky, zmätenosť, delírium, iné psychotické prejavy, záchvaty [26].
Ostatné terapeutické kurzy
Deriváty azapirónu, ako sú buspirón a gepirón, sú účinné pri liečbe generalizovanej úzkosti [27], rovnako ako antihistaminikum hydroxyzín [28]. Lipofilné betablokátory, ako je propranolol, sa často používajú pri primárnej liečbe vegetatívnych symptómov rôznych foriem úzkosti.
Terapeutický prístup k úzkostným poruchám
V prípade foriem generalizovaná úzkosť, počiatočná liečba môže byť psychologická: kognitívno-behaviorálna terapia, aplikovaná relaxácia alebo farmakologická liečba: väčšina SSRI (citalopram, escitalopram, paroxetín, sertralín), duloxetín, venlafaxín, pregabalín alebo v prípade nedostatočnej účinnosti/zníženej znášanlivosti: agomelepín, benzomipatín, buspirón, hydroxyzín, trazodón. SSRI sú terapiou prvej voľby. INRSN a pregabalín sú alternatívne terapie, ak sú SSRI neúčinné/netolerované. Vyššie dávky pregabalínu sú spojené s vyššou mierou odpovede.
Pri počiatočnej liečbe záchvat paniky, Ukázalo sa, že všetky SSRI, tricyklické amíny (klomipramín, desipramín, imipramín), venlafaxín, reboxetín, niektoré benzodiazepíny (alprazolam, klonazepam, diazepam, lorazepam), antikonvulzíva (gabapentín, valproát a behaviorálna liečba) sú účinné. Vyhnite sa predpisovaniu propranololu, buspirónu alebo bupropiónu. Terapiu prvej voľby predstavujú SSRI. Ak je klinická odpoveď nedostatočná, možno zvážiť zvýšenie dávky, ale dôkazy o priamom vzťahu dávky sú nekonzistentné. Počiatočné vedľajšie účinky je možné minimalizovať postupným zvyšovaním dávky alebo kombináciou benzodiazepínov po dobu niekoľkých týždňov.
Počiatočná terapia sociálna fóbia môže zahŕňať väčšinu SSRI (escitalopram, fluoxetín, fluvoxamín, paroxetín, sertralín), venlafaxín, fenelzín, moklobemid, určité benzodiazepíny (bromazepam, klonazepam) a antikonvulzíva (gabapentín, pregabalín) alebo kognitívno-behaviorálnu liečbu. Ak je odpoveď na SSRI čiastočná, môžu byť SSRI spojené s buspirónom. Vyvarujte sa predpisovaniu atenololu a buspirónu pri generalizovanej sociálnej úzkosti [5,29].
Účinnosť terapie
Vo všetkých klinických situáciách sa hodnotenie účinnosti liečby vykonáva najmenej po 12 týždňoch, ale nedostatok akýchkoľvek klinických účinkov v prvých 4 týždňoch naznačuje nedostatočnú odpoveď na túto terapiu. Ak dôjde ku klinickej odpovedi, liečba pokračuje 18 mesiacov (pri generalizovaných formách úzkosti) a najmenej 6 mesiacov (pri iných formách). V prípade prerušenia liečby sa dávka postupne znižuje počas najmenej 3 mesiacov, aby sa zabránilo vzniku rebound fenoménu alebo abstinenčného syndrómu. Odporúča sa kombinovať farmakologickú liečbu s kognitívno behaviorálnou terapiou, pretože znižuje mieru relapsov [5,29].
závery
Výsledky naznačujú, že tak selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, ako aj inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu sú účinnými látkami prvej voľby pri liečbe väčšiny úzkostných porúch, najmä preto, že depresia je častou komorbiditou. Ostatné antidepresíva, ako sú tricyklické antidepresíva alebo inhibítory monoaminooxidázy, sú zvyčajne vyhradené ako stratégie druhej a tretej línie kvôli vedľajším účinkom spojeným s ich používaním. Klinické štúdie naznačujú, že iné terapeutické látky, ako sú antikonvulzíva a atypické antipsychotiká, môžu hrať adjuvantnú úlohu v prípadoch odolných voči liečbe, zatiaľ čo azapiron sa účinne používa na generalizovanú úzkostnú poruchu. Dôležitú úlohu v terapii úzkosti zohráva aj kognitívno-behaviorálna terapia, ktorú je možné použiť ako úvodnú terapiu samostatne, alebo v refraktérnych prípadoch môže byť spojená s dlhodobou farmakologickou liečbou.