Fázy zotavenia po mozgovej príhode - PostAVC
Fázy zotavenia po mozgovej príhode
Obnova pacienta po mozgovej príhode je zložitá a prechádza niekoľkými fázami. Zahŕňajú dlhšie alebo kratšie časové obdobie, v závislosti od toho, kedy sa obnova začne. Čím skôr začne program obnovy, tým väčšie sú výhody a zostávajúci funkčný deficit.
Mŕtvica môže byť ischemická alebo hemoragická. V prípade ischemickej cievnej mozgovej príhody dochádza k poklesu prietoku krvi v mozgovom území s náhlym neurologickým deficitom. Môže to byť prechodné, keď deficit ustúpi za 24 hodín a nemá tomografický výraz, alebo konštituovaný, keď motorický deficit pretrváva dlhšie ako 24 hodín a má tomografický prejav. Etiologickým mechanizmom je ateromatózna lézia alebo srdcová embólia (fibrilácia predsiení, myxóm) [1]. Hemoragická cievna mozgová príhoda je spôsobená spontánnym intraparenchymálnym, intraventrikulárnym a subarachnoidálnym mozgovým krvácaním, dôsledkom vzplanutia hypertenzie alebo nekontrolovanej hypertenzie a je klinicky podobná ischemickej cievnej mozgovej príhode [1].
Fáza banky
Prvým stupňom vývoja cievnej mozgovej príhody je ochabnuté hemiplegické štádium. Chýba svalový tonus a dobrovoľný aktívny pohyb, zmiznú osteotendinózne reflexy, objavia sa patologické.
Ciele tejto etapy sú:
- prevencia preležanín, mobilizácia pacienta vo vopred stanovenom rytme a použitie anti-preležaniny matrac.
- korekčné držanie tela pacienta, aby sa zabránilo zlomyselnému držaniu tela.
- plegická hemibody musí byť umiestnená smerom k okraju postele, pacient si uvedomí motorický deficit, stratí pamäť pohybu.
Pasívna mobilizácia a masážna terapia sú jedinými technikami používanými v prvej fáze na udržanie kĺbovej a svalovej integrity [2,3].
Spastické štádium
K zvýšeniu svalového tonusu dochádza tri týždne po nástupe mozgovej príhody. Existujú aj situácie, v ktorých sa objaví skoro, alebo situácie, keď sa neinštaluje alebo sa čiastočne vyskytuje iba v dolnej končatine. Osteotendinózne reflexy sú zvýraznené a odpor k svalovému rozšíreniu sa objavuje na amplitúde pohybu, takže neskôr sa spasticita zintenzívni a pacient predstavuje tonické polohy v ohybe pre hornú končatinu a v predĺžení pre dolnú končatinu s produkciou konskej nohy. Keď sa dobrovoľná motorická kontrola vráti, je možné pozorovať zníženie tónu a reflexnej reakcie. V tejto fáze využíva svalovú spasticitu na iniciovanie kinetických rehabilitačných programov.
Používané liečebné metódy sú senzoricko-motorické techniky, cvičenia na zvýšenie svalovej sily, rozsah pohybu, tréning rovnováhy a znovuzískanie posturálnej kontroly [3].
Používajú sa kinetické techniky a konvenčná elektroterapia:
- Bobathova technika brzdí abnormálne pohyby a držanie tela a uľahčuje kontrolu motora
- Kabatova technika maximalizuje proprioceptívny vstup informácií prostredníctvom diagonálnych a špirálovitých pohybových vzorov
- Roodova technika podporuje stimuláciu pokožky pre uľahčenie motora
- Brunnstromova technika podporuje pohyb začatý čo najskôr, na základe vopred určených vzorov
- „zrkadlová“ terapia, prostredníctvom ktorej sa reflexia pohybu nedotknutej končatiny navrství na postihnutú končatinu [4] a vytvorí tak ilúziu pohybu v postihnutej končatine
- virtuálna realita ponúka možnosť obnoviť schopnosť mnohými opakovaniami
- elektrostimulácia ochabnutých svalov pomocou pravouhlých prúdov na obnovenie svalovej nerovnováhy medzi agonistami a antagonistami
- neinvazívna stimulácia mozgu technikami opakovanej transkraniálnej magnetickej stimulácie kontralaterálnej hemisféry s úlohou zosilňovať mozgovú neuroplasticitu (TMS)
-elektroliečba s neurotrofickým a analgetickým účelom podľa potreby
Spasticita môže byť niekedy závažná, ťažko liečiteľná a môže viesť k invalidite. Použité metódy budú závisieť od klinických potrieb a pravdepodobnosti dosiahnutia funkčných cieľov. Používajú sa strečingové techniky, ktoré znižujú svalový tonus v pokoji a dynamike, použitie ortéz rúk a členkov, aby sa zabránilo kontrakciám svalov a stiahnutiu mäkkých tkanív, lokálna injekcia botulotoxínu s priamym účinkom úmerným dávke [5].
Chronické štádium
Poslednú fázu je ťažké označiť ako čas inštalácie. Je to štádium, v ktorom sa už spasticita nevyvíja, zvyšný motorický deficit je už stabilizovaný a ťažko sa zotavuje. Facilitačné techniky sa precvičujú pri sledovaní zručností, rovnováhy a chôdze, sociálnej a rodinnej integrácie. Je to štádium, v ktorom sú programy pracovnej terapie najdôležitejšie a ktoré je možné aplikovať jednotlivo alebo v skupinách, sprevádzané špecifickými úpravami doma.
Posledné dve etapy možno superponovať ako fyzikálno-kinetickú a pracovnú terapiu a je možné pridať asistovanú robotickú technológiu, funkčnú elektrickú stimuláciu.
V súčasnosti sa preškoľovanie pomocou robotov pomocou robotických zariadení už iba testuje, mnoho centier ich využíva na opätovné získanie chôdze aj priľnavosti. Systém tréningu chôdze je tréningový systém s bežeckým pásom, čiastočnou alebo celkovou podporou telesnej hmotnosti (BWSTT - tréning s bežeckým pásom podporovaný telesnou hmotnosťou).
Pokiaľ ide o poruchy poznávania, jazyka a komunikácie, najdôležitejšou stratégiou uplatňovanou v našej krajine zostáva podpora v akejkoľvek podobe vokalizácie. Medzi tieto poruchy komunikácie, ku ktorým došlo po mozgovej príhode, patria afázia, dyzartria, rečová apraxia a kognitívne poruchy. Môže to mať vplyv na reč, počúvanie, čítanie, písanie, gestá. Asistované komunikačné médiá môžu siahať od stratégií s nízkou úrovňou technológie, ako sú papier a ceruzky, knihy, až po pokročilé technológie, ako sú inteligentné telefóny alebo zariadenia na generovanie jazyka. Štúdie ukazujú, že okamžitá iniciálna terapia (3 dni po mozgovej príhode) afáziou zlepšuje komunikáciu u pacientov s ťažkou afáziou [6].
Dysfágia postihuje 42% až 67% pacientov s mozgovou príhodou.
Prehltnutie prevýchovy zahŕňa zmenu držania tela a polohy, učenie sa nových prehĺtacích manévrov, zmenu množstva a štruktúry jedla [5].
Poruchy zvierača prítomné u pacienta s mozgovou príhodou si vyžadujú špeciálny program. Pre neurogénny močový mechúr je zabezpečený správny príjem vody, špecifické techniky s dobre stanoveným harmonogramom, lekárska pomoc, prípadne individuálna prerušovaná katetrizácia [7]. Precvičenie defekácie je možné dosiahnuť pomocou štandardných plánovacích techník s pevným ranným harmonogramom evakuácie hrubého čreva stimulovaných rektálnym kašľom a použitím čapíkov [5].
Depresia a úzkosť sú časté po mozgovej príhode a súvisia so zlými funkčnými výsledkami zotavenia, ale tiež so zvýšenou úmrtnosťou [8]. Existujú dôkazy, že závažnosť depresie po mozgovej príhode stúpa [9]. Odporúčajú sa ďalšie postupy, ako sú motivačné rozhovory, programy a cvičenie, ktoré majú pozitívny vplyv na zníženie depresie. [10].
Rehabilitačné služby sú primárnym mechanizmom, ktorým sa u pacientov s mozgovou príhodou podporuje funkčné zotavenie a nezávislosť. Súčasným trendom dosiahnutia mŕtvičných jednotiek na začatie obnovy od prvého dňa nástupu mŕtvice je šanca na nezávislý život tejto kategórie pacientov.
Hlavným cieľom všetkých rehabilitačných zásahov je maximalizácia kvality života pacientov s mozgovou príhodou, nielen zlepšenie motorickej kontroly alebo funkčnej nezávislosti a opätovné začlenenie do spoločnosti [5].