Fibroidy; Klinický obraz

Fibroidy nespôsobujú žiadne príznaky u polovice žien a objavia sa iba náhodne pri bežnom vyšetrení u gynekológa. Zvyčajne sú to veľké myómy alebo myómy v bezprostrednej blízkosti sliznice maternice, ktoré spôsobujú problémy.

Lekári rozlišujú medzi rôznymi formami myómov podľa toho, či prerastajú do vnútra maternice alebo smerom k bruchu. Na vnútornej strane je maternica pokrytá ochrannou sliznicou (endometrium), na vonkajšej strane je oddelená od brucha serosou pobrušnice (pobrušnice).

Myómy môžu byť submukózne, intramurálne, subserózne, intracervikálne a intraligamentálne a môžu byť tiež pedunkulované.

„Submukózne“, keď rastú tesne pod sliznicou maternice.
"Intramurálne", keď rastú v strede svalovej vrstvy maternice.
"Subserous", keď rastú na vonkajšej strane maternice pod pobrušnicou.
„Intracervikálne“, keď rastú vo vrstvách svalov okolo krčka maternice (krčné myómy).
„Intraligamentary“, keď sa vyskytujú vo vrstvách spojivového tkaniva na boku maternice.
„Pedunkulovaná intrakavita“, keď vyčnievajú do vnútra maternice

Jednotné označenie typov myómov odporúča FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d´Obstrétique). Klasifikácia FIGO rozlišuje celkovo osem typov:

Klasifikácia myómov podľa OBR

Najbežnejším typom myómu je intramurálny. Malé fibroidy tohto typu nemenia tvar maternice, väčšie môžu viesť k vydutinám podobným zemiakovým vriec. Intramurálne myómy často spôsobujú menštruačné kŕče, ako napríklad silné krvácanie, a môžu tlačiť na susedné orgány, ako sú črevá alebo močový mechúr. To môže viesť k nepríjemným pocitom pri močení alebo stolici. Ak naopak intramurálne lokalizovaný myóm tlačí na nervové zakončenie, ako je sedací nerv, môže dôjsť k bolesti v dolnej časti chrbta alebo v nohách. Môžete niesť spoločnú zodpovednosť aj za nenaplnenú túžbu mať deti.

Zdroj: Wallwiener M. a kol., Myomy v tehotenstve, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13: 115-125
Rabe T a kol. Konzultácia o myóme: Túžba mať deti Nové diagnostické a terapeutické možnosti pre pacientov s myómami. Časopis reprodukčnej medicíny a endokrinológie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170

Subserózne fibroidy produkujú príznaky podobné príznakom intramurálnym. Na rozdiel od nich však nespúšťajú žiadne poruchy krvácania, pretože sa nachádzajú na vonkajšej strane maternice. Podľa doterajších poznatkov sa teda nezdá, že by ovplyvňovali plodnosť, pokiaľ by nemali žiadny vplyv na vaječníky. Počas rastovej fázy môžu vyčnievať tak ďaleko, že sú s maternicou spojené iba stopkou. Otáčanie stonky môže spôsobiť silné bolesti. Príznaky spôsobené subseróznymi fibroidmi siahajú od panvovej, chrbtovej a sedacej bolesti po zápchu, zvýšené močenie, prekrvenie nôh alebo cystitídu.

Ak myóm naďalej rastie, príznaky sa môžu zhoršiť a stať sa trvalými. Okrem toho môže tlak na vajíčkovod ovplyvňovať plodnosť. Ak je vajíčkovod úplne zablokovaný, žena sa môže stať sterilnou. Subserózny myóm sa môže stať nebezpečným, ak vedie k takzvanému akútnemu bruchu v dôsledku rotácie drieku a rozpadu, ktorý sa vyznačuje silnými bolesťami brucha a vyžaduje okamžitú liečbu.

Zdroj: Rabe T a kol. Konzultácia o myóme: Túžba mať deti Nové diagnostické a terapeutické možnosti pre pacientov s myómami. Časopis reprodukčnej medicíny a endokrinológie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170

Ak sa myóm nachádza v sliznici maternice (submukózne), spôsobuje až 95% porúch krvácania a pri primeranej veľkosti môže spôsobiť bolesť podobnú pôrodu. Rozlišuje sa medzi zvýšeným menštruačným krvácaním (hypermenorea), zvýšeným a predĺženým krvácaním (menorágia) alebo krvácaním mimo normálneho menštruačného obdobia (metrorágia). Submukózne fibroidy sú však veľmi zriedkavé s podielom okolo 5%.

Poruchy krvácania vznikajú preto, lebo na jednej strane je podráždená výstelka maternice a na druhej strane sa mení maternicová dutina a tvorba krvných ciev. To môže viesť k olupovaniu tkanív, ktoré sa vylučuje krvácaním. Fibómy navyše ovplyvňujú kontrakčnú schopnosť maternicového svalu, ktorá reguluje zásobovanie krvou. Môže dôjsť k pretrvávajúcemu krvácaniu, ak nie je možné cievu kvôli myómu priškrtiť.

Terapia závisí od príčiny. Spravidla sa môžu podávať látky ovplyvňujúce kontraktilitu maternicového svalu.

Rôzne formy porúch krvácania môžu viesť k anémii a môžu byť spojené s kŕčmi. Submukózne fibroidy tiež ovplyvňujú plodnosť.

Cervikálne myómy a intraligamentózne fibroidy

Zriedkavejšie fibroidy rastú aj na krčku maternice a väzoch, ktoré držia maternicu na danom mieste v tele. Potom sa nazývajú myómy krčka maternice alebo vnútromaternicové myómy. Prvé spôsobujú nepríjemné pocity v dôsledku tlaku na močovod, močový mechúr alebo konečník, zatiaľ čo intraligamentálne myómy môžu viesť k upchatiu moču alebo k stlačeniu panvových ciev a nervov.

Účinky a komplikácie

Závažnosť príznakov spôsobených myómom závisí nielen od jeho lokalizácie, ale aj od rýchlosti rastu. To je ovplyvnené ženskými pohlavnými hormónmi. Preto môže tehotenstvo, užívanie piluliek alebo hormonálna substitučná liečba ovplyvniť rast fibroidov. Aj keď myómy zvyčajne začnú rásť po 20. roku života, väčšina príznakov sa objavuje iba u žien vo veku od 30 do 40 rokov.
Rýchlosť rastu ukazuje veľké rozdiely, takže je veľmi ťažké predpovedať priebeh.

Myóm môže spôsobiť nasledujúce choroby a komplikácie:

1. Anémia (anémia z nedostatku železa)

Zvýšené menštruačné krvácanie s vysokou stratou krvi alebo trvalé krvácanie spôsobené myómom môže viesť k anémii (anémia z nedostatku železa). Typickými znakmi takéhoto ochorenia sú bledá farba kože, búšenie srdca a dýchavičnosť pri cvičení, ako aj závraty a bolesti hlavy. Postihnutí majú ťažkosti so sústredením, cítia sa slabí a ľahko sa unavia. Tieto príznaky sú spôsobené nedostatkom červených krviniek (erytrocytov). Môže to byť spôsobené vysokou stratou krvi, predčasným odumieraním červených krviniek (hemolýza) alebo zníženou tvorbou krviniek. Pretože červené krvinky dodávajú telu kyslík, nedostatok vedie k nedostatočnému zásobovaniu tkanív a orgánov.

Anémia je najvýraznejšia pri fyzickej námahe. Na diagnostiku je nevyhnutný krvný test. Pri hodnotení závažnosti anémie lekár ako orientačný údaj používa predovšetkým obsah hemoglobínu v krvi. Pre ženy je normálna hodnota 12 až 16 gramov na deciliter alebo 7,4 milimólov na liter.

Anémia z nedostatku železa je najbežnejšia v Európe. Okrem príznakov anémie sa prejavuje aj regresia slizníc, natrhnuté kútiky úst, lámavé vlasy a nechty, znížená výkonnosť a schopnosť učenia, precitlivenosť na chlad a znížená odolnosť voči infekciám.

Zdroj: Arastéh K. a kol., Internal Medicine. Stuttgart 2013.
Nelson A. L. a kol., Ťažká anémia spôsobená silným menštruačným krvácaním si vyžaduje zvýšenú pozornosť. Na J Obstet Gynecol 2015

2. Komplikácie v tehotenstve

Nie je pravidlom, že myómy spôsobujú problémy počas tehotenstva. Ich umiestnenie a veľkosť však môžu viesť k komplikáciám. Menšie myómy sa počas tehotenstva často rýchlo zväčšujú, pretože zvýšený výskyt ženského pohlavného hormónu estrogénu urýchľuje ich rast.

Myómy nad určitú veľkosť môžu byť zodpovedné za predčasný pôrod a spôsobiť dieťaťu polohové abnormality, ako je napríklad poloha záveru. Ak myóm napína pobrušnicu alebo ak je myóm na brušnej strane (subserózny myóm), stonka sa otáča, čo môže spôsobiť veľkú bolesť. Ak sa na spodnej časti maternice nachádza myóm, môžu sa pôrodné cesty upchať a je potrebný cisársky rez. V niektorých prípadoch sa myómy alebo placenta tlačia nadol iba počas tehotenstva a sťažujú pôrod.

Ak myóm leží priamo pod sliznicou maternice (submukózny myóm) alebo v maternicovej dutine, môže to viesť k narušeniu implantácie embrya. Výsledkom môže byť mimomaternicové tehotenstvo alebo potrat. Štúdie ukazujú, že miera potratov a predčasných pôrodov je vyššia u pacientov s myómom. Plodnosť môže byť tiež narušená, ak myóm blokuje vajíčkovod. Výsledkom potom môže byť bezdetnosť. Myómy by sa však nemali brať na ľahkú váhu ako príčina neplodnosti.

Ak pôrod prebieha normálne, odlúčenie placenty od veľkých fibroidov vo vrstve maternicového svalu (intramurálny myóm) sa často oneskoruje a súvisí s vysokou stratou krvi. Myómy sa počas šestonedelia často vracajú k pôvodnej veľkosti. 3-6 mesiacov po pôrode je niekedy dokonca kratšie ako predtým a niekedy dokonca už nie je možné ich zistiť.

Zdroje: Wallwiener M. a kol., Myoma v tehotenstve, Der Gynäkologe 2014
Engel J. B. a kol., Myoma Therapy and Fertility. Gynecologist 2014, 47: 26-30
von Horn K., Túžba po deťoch a uterus myomatosus - Kedy a ako liečiť?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13: 214–218
Fischl F., Terapia maternicových fibroidov u pacientov s plodnosťou. J Gynäkol Endokrinol 2015; 25 (1)
Rabe T a kol. Konzultácia o myóme: Túžba mať deti Nové diagnostické a terapeutické možnosti pre pacientov s myómami. Časopis reprodukčnej medicíny a endokrinológie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170
Styer A.K. a kol., Epidemiológia a genetika maternicového leiomyómu. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015 2. decembra.
Van den Bosch T. a kol., Skríning nádorov maternice. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Apríl 2012; 26 (2): 257-66.

3. Infekcia močových ciest a ochorenie obličiek

Veľké myómy, ktoré upchávajú močové cesty, príležitostne spôsobujú infekcie močových ciest. Trvalé zúženie močovodu myómom môže poškodiť obličky.

Obličky plnia pre telo dôležitú filtračnú funkciu - čistia krv od „odpadových látok“ z tela, ktoré sa potom vylučujú močom. Príznaky pokročilého poškodenia obličiek sú zreteľné až po niekoľkých rokoch. Patria sem napríklad svrbenie, zmena farby kože, slabý výkon, bolesti hlavy, anémia, prírastok hmotnosti, vysoký krvný tlak a zvýšené zadržiavanie vody v nohách (opuchy).

4. Štrukturálne zmeny v myóme

Medzi akútne komplikácie patrí odtrhnutie stopkovaného myómu alebo krútenie stonky, čo môže spôsobiť silné bolesti. Ak dôjde k prerušeniu prívodu krvi do myómu, bunky odumierajú kvôli nedostatku kyslíka (nekróza). Tento proces nastáva najmä u stopkovaných fibroidov alebo keď veľké množstvo fibroidov znižuje prívod krvi do jednotlivých výrastkov. Nekróza je tiež pre pacienta často veľmi bolestivá.

Fibroidy môžu zmeniť svoju štruktúru v tridsiatich percentách prípadov, napr. B. krvácaním alebo usadeninami vápnika. Tieto zmeny môžu nastať, ak prívod krvi do myomu nie je úplne prerušený, ale iba narušený (ischémia = nedostatočné zásobenie tkaniva krvou). Často dochádza k zmene tkaniva, ktorá vedie k mäkšej konzistencii myómu. Typická je tiež tvorba dutín (cýst), ktoré obsahujú želatínový materiál. Zápal a hnisanie povrchových fibroidov zo zavlečených zárodkov sa môže stať nebezpečným. V zriedkavých prípadoch to môže viesť k otrave krvi (sepse).

Zdroj: Gupta S, Manyonda IT. Akútne komplikácie myómov. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Október 2009; 23 (5): 609-17.

5. Zhubný nádor (sarkóm)

Predtým sa predpokladalo, že z benígnych fibroidov môžu v ojedinelých prípadoch vyvinúť zhubné nádory, takzvané sarkómy. Podľa posledných genetických štúdií je nepravdepodobné, že tieto nádory vzniknú z už existujúcich benígnych nádorov. Zdá sa, že skôr vznikajú nezávisle od akýchkoľvek fibroidov, ktoré môžu byť prítomné. Sarkómy sa vyskytujú asi v 3 z 1 000 prípadov. Bez chirurgického zákroku však nie je možné rozlíšiť benígny myóm od sarkómu.

Sarkóm sa líši od myómu hlavne tým, že sa šíri do okolitého tkaniva (infiltrácia) alebo sa do vzdialenejších tkanív dostáva lymfatickým systémom alebo krvným obehom (metastázy). Vďaka svojmu rýchlemu rastu ovplyvňuje sarkóm funkciu zdravých orgánov. Vyhliadka na vyliečenie závisí vo veľkej miere od štádia diagnostikovania ochorenia.

Zdroj: Kaufmann M. a kol., Die Gynäkologie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg, 2006; 2. vydanie, s. 356-357
Usmernenie S3: Indikácia a metodika hysterektómie pri benígnych ochoreniach, Nemecká spoločnosť pre gynekológiu a pôrodníctvo. Apríla 2015

Zdroje: Zimmermann, A. a kol. Prevalencia, príznaky a liečba maternicových fibroidov: Medzinárodný internetový prieskum medzi 21 746 ženami. Zdravie žien BMC 2012; Zväzok 12; 6.
Fortin C a kol. Alternatívy k hysterektómii: Bremeno myómov a kvalita života. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Jan; 46: 31-42.
Fürst S. a kol., Uterus myomatosus - úvahy o liekovej terapii, gyne 01/2014
Nelson A. L. a kol., Ťažká anémia spôsobená silným menštruačným krvácaním si vyžaduje zvýšenú pozornosť. Na J Obstet Gynecol 2015
Ahrendt H.J. a kol. Liečba symptomatických maternicových fibroidov. Súkromný lekár gynekológia 5/2014
Olive DL, Pritts EA. Fibómy a reprodukcia. Semin Reprod Med. 2010 máj; 28 (3): 218-27.
Rabe T a kol. Konzultácia o myóme: Túžba mať deti Nové diagnostické a terapeutické možnosti pre pacientov s myómami. Časopis reprodukčnej medicíny a endokrinológie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170

Technická podpora: Prof. Dr. med. Peyman Hadji