Forma anamnézy. Meno: Vek: Dôvod konzultácie. Vstupné: Špeciálne konzultačné hodiny:

Forma anamnézy Názov: Vek: Dôvod konzultácie Počiatočný vstup: Špeciálne konzultačné hodiny: Aktuálna anamnéza (napr. Súčasné ťažkosti, bolesť, spúšť, lokalizácia, zmierňujúce alebo priťažujúce faktory, ožarovanie bolesti, náhly výskyt, plazivý nástup)

anamnézy

Osobná anamnéza (predchádzajúce choroby, alergie, operácie, očkovanie, lieky) predchádzajúce choroby: alergie: operácie: očkovanie:

Lieky (a doplnky výživy) Účinná látka Dávka ráno napoludnie večer v noci Rodinná anamnéza (choroby rodičov, starých rodičov, súrodencov, možná príčina smrti) Sociálna anamnéza, vzdelanie, zamestnanie Živá vôľa

Stresové faktory Pracovné, súkromné, fyzické, emočné, luxusné a návykové látky, alkohol, drogy, nikotín, denné balenia, fajčenia, gynekologická anamnéza, menštruácia (trvanie, ťažkosti, intermenštruačné krvácanie), antikoncepcia od: tehotenstva, počtu pôrodov, počtu klimaktéria

Vegetatívna anamnéza Výška (cm) Hmotnosť (kg) Úbytok hmotnosti (kg) úmyselne neúmyselné nočné potenie horúčka spánok fyzická aktivita výživa kardiovaskulárny systém znížený výkon bolesť na hrudníku ožarovanie bolesti na hrudníku bolesť na hrudníku v ľavej ruke/čeľusti bolesť na hrudníku iba pri strese bolesť na hrudníku aj v pokoji nočné močenie nôh závrat nepravidelný srdcový rytmus (opuchy nôh) (noktúria)

Žalúdok a črevá nevoľnosť zvracanie pálenie záhy bolesť brucha pľúca a dýchanie kašeľ spútum dýchavičnosť dýchavičnosť iba pri záťaži dýchavičnosť aj v pokoji dýchavičnosť ľahnutie stolica frekvencia konzistencia (tvrdá, mäkká, tekutá) vzhľad (farba, svetlo, tma) močenie (močenie) frekvencia nepohodlie typ Sťažnosti krvavé svetlé tmavé