Friedreichova univerzita pre ataxiu a zriedkavé choroby
Sanda Marchian
Klinická definícia
FA je najbežnejšia forma ataxie, veľmi klinicky a geneticky rozmanitá. Vyznačuje sa progresívnym vývojom, poruchami chôdze (ataxická chôdza), poruchami reči (dyzartria), nedostatkom osteotendinóznych reflexov v dolných končatinách, poškodením srdca, dostatočnými nemotornými pohybmi. Noha vyzerá ako „dráp“ alebo konská noha, charakteristický znak zatiahnutia šliach a svalovej atrofie.
Ochorenie popísal v roku 1863 Nikolaus Friedreich, profesor medicíny v nemeckom Heidelbergu. Bola to jedna z prvých foriem dedičnej ataxie, ktorá sa odlíšila od iných lokomotorických ataxií a je najbežnejšou autozomálne recesívne prenášanou ataxiou. Predstavuje najmenej 50% prípadov dedičnej ataxie.
Frekvencia ochorenia
Je to pomerne časté ochorenie, ktoré je najbežnejšou formou ataxie a predstavuje približne 50% prípadov dedičnej ataxie.
Incidencia je u bežnej populácie 1/22 000 - 2/100 000, v Európe sa odhaduje na 1,5/100 000/rok. Všeobecne sa miera uviaznutých nosičov génov nedávno odhaduje na 1/60 - 1/90 s frekvenciou ochorenia 1/29 000. Rasa: choroba má najvyššiu frekvenciu u bielej populácie, väčšina prenášačov alebo pacientov má spoločného európskeho predka, ktorý žil pred viac ako 10 000 rokmi. Gén frataxínu sa medzi čiernymi Afričanmi alebo Ázijčanmi takmer nevyskytuje.
Genetické aspekty
Mutantné gény, ktoré spôsobujú toto ochorenie, sa nachádzajú na chromozóme 9q13-q21 (gén X21, ktorý kóduje syntézu mitochondriálneho proteínu - frataxínu, ktorý tvorí nervové tkanivo, pečeň, obličky, tukové tkanivo, pankreas a myokard). Molekulárny defekt génu X25 spočíva v dynamickej mutácii expanziou tripletov GAA (od 7-násobného opakovania u normálnych jedincov po 66- až 1360-násobnú expanziu u pacientov s Friedreichovou ataxiou), mutácie indukujú mitochondriálnu dysfunkciu a tým ovplyvňujú redukčné oxidačné procesy v mitochondriách.
Variabilná expanzia tripletov GAA u postihnutých jedincov, dokonca aj v tej istej rodine, ovplyvňuje klinický obraz a závažnosť symptómov u príbuzných jedincov v rodine. Toto ochorenie je tiež bežnejšie, ak sa dedí po otcovi v dôsledku zvýšenej meiotickej nestability u mužov.
Prenos autozomálne recesívnym vzorom je potvrdený zníženou familiárnou koncentráciou choroby, rovnakým vzhľadom oboch pohlaví a prítomnosťou zdravých rodičov prenášajúcich gén X25.
Klinické príznaky
Toto ochorenie sa vyskytuje u detí medzi 8 - 15 rokmi, takmer vždy pred 20 rokmi. Bežné klinické príznaky sú:
- Ochorenie začína skoro poruchami chôdze, pomalou a nemotornou chôdzou, respektíve ataxickou, zvyčajne na oboch dolných končatinách rovnako; niektorí pacienti môžu mať na začiatku jednostranné poškodenie skôr, ako dôjde k generalizácii príznakov. Niekedy však ochorenie môže začať náhle horúčkovitým stavom, v ktorom je nedostatok koordinácie spočiatku inštalovaný iba na jednej nohe, potom na druhej (ataxia spočíva v nedostatočnej koordinácii pri dobrovoľných pohyboch).
- Ataxiu môžu sprevádzať ťažkosti so státím alebo behom.
- Ataxická chôdza po poranení cerebella má širokú základňu, je zapletená a na udržanie rovnováhy vyžaduje trvalú zmenu polohy.
- Progresívna ataxia ovplyvňuje trup, nohy a ruky; objavujú sa otrasy a neustále miešanie kmeňa. Svaly tváre, úst a rúk majú triašku a niekedy choreiformné pohyby, čo spôsobuje stav trvalej únavy.
• Pacienti s pokročilými formami sa budú sťažovať na silnú slabosť dolných končatín a chodidla, ktorá sa v pažiach objaví iba vtedy, keď je pacient imobilizovaný na posteli; svalová slabosť a zhoršovanie porúch chôdze si bude vyžadovať imobilizáciu, spočiatku čiastočnú, na invalidnom vozíku a neskôr v posteli.
• V priebehu vývoja choroby sa postupne nainštalujú dyzartria a dysfágia, reč bude pomalá a v pokročilých formách dokonca nezrozumiteľná.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Diagnóza je stanovená na základe charakteristických fyzikálnych znakov:
- nedostatok osteotendinóznych reflexov na dolných končatinách, pozitívny Babinského znak.
- deformity nôh, skolióza, hypertrofia komôr,
- svalový tonus je zvyčajne normálny, ale môže byť aj nízky
• MRI (magnetická rezonancia) mozgu a krčnej miechy, ale s minimálnou cerebelárnou atrofiou.
Ďalšie testy užitočné pre odborníka: elektrokardiogram, evokované potenciály mozgového kmeňa, vizuálne evokované potenciály.
Genetické rady
FAse prenáša autozomálne recesívne, tj. V rodinách s postihnutým dieťaťom je riziko ochorenia ďalších detí ¼. Tak ako pri všetkých chorobách s týmto typom prenosu, riziko zdedenia Friederichovej ataxie stúpa aj v pokrvných manželstvách, teda medzi príbuznými rodičmi.
Odhadované riziko, že pacient s AFde bude mať dieťa s rovnakým ochorením, je pri neprítomnosti príbuzenského kríženia približne 1: 200. Ak má ten istý pacient partnera, ktorý je zdravým nosičom chorého génu, riziko sa zvyšuje na 1: 2; deti pochádzajúce z neovplyvneného brata alebo sestry pacienta s AF so zdravým a nepríbuzným partnerom budú mať riziko vzniku choroby 1: 1 000. Pri poskytovaní genetických rád sa bude brať do úvahy, že ochorenie je bežnejšie, ak sa dedí od otca v dôsledku zvýšenej meiotickej nestability u mužov. Medzi príbuznými postihnutých pacientov a ich partnermi by sa mali identifikovať nosiče.
Prenatálna diagnostika
Prenatálna diagnostika (pred narodením) sa uskutoční identifikáciou mutantného génu v rodinách, kde je choroba prítomná a mutácia je známa.
Vývoj a prognóza
Pri vývoji ochorenia sa môžu vyskytnúť rôzne komplikácie:
• poruchy močenia (pocit veľkej naliehavosti, aj keď nie je močový mechúr plný) alebo zápcha
• kyfoskolióza je častá, ak sa vyskytne skoro, spôsobí vážne kardiorespiračné obmedzenie, ktoré môže spôsobiť smrť
• poruchy srdcového rytmu
• videnie je postihnuté menej často, ale 25% pacientov môže mať optickú atrofiu
• hluchota, niekedy s vertigo syndrómom (poruchy rovnováhy)
• 10% pacientov môže mať cukrovku
• Niekedy sa vyskytujú kognitívne duševné poruchy, ale mentálna retardácia a psychóza sú spojené zriedka.
Prognóza je vyhradená. Choroba progreduje postupne po dobu 15 - 20 rokov. 95% pacientov končí na invalidnom vozíku až do veku 45 rokov. Pacienti zvyčajne prežijú 25 - 30 rokov, existujú však prípady, keď dosiahnu 60 - 70 rokov, najmä ak nemali srdcové komplikácie alebo cukrovku.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Liečba tejto choroby liekom neposkytuje uspokojivé výsledky. Nie sú známe žiadne terapeutické opatrenia na zastavenie vývoja ochorenia a zastavenie inštalácie neurologických príznakov.
Lieky sú zamerané na zlepšenie srdcovej frekvencie a cukrovky: koenzým Q10 je antioxidant s možnými priaznivými účinkami na činnosť srdca, nedávno sa uskutočňovali transplantácie srdca pre prípady hypertrofie komôr.
V popredí je však nevyhnutná aktívna fyzioterapia, ktorá sa potom poskytuje pri imobilizácii na invalidnom vozíku alebo v posteli, aby sa zabránilo začarovaným polohám, svalovým atrofiám a obmedzeniu dychovej kapacity.
• chirurgická liečba sa v určitých situáciách pokúsi napraviť skoliózu a deformácie chodidla.
• neexistujú žiadne relevantné údaje, ktoré by preukazovali, že určitá strava môže ovplyvniť nástup alebo vývoj tohto ochorenia, s výnimkou komplikovaných prípadov cukrovky
• ak je to potrebné, urobia sa zásahy na zlepšenie sluchu a zraku
• pacientovi a jeho rodine sa bude poskytovať sociálna pomoc a psychologické poradenstvo
Každodenný život
So zavedením neurologických príznakov a/alebo komplikácií závisí život týchto pacientov od neustálej starostlivosti a účinnej podpory.