Funkcia obličiek u diabetes mellitus 2. typu po žalúdočnom bypase

Prospektívna kohortná štúdia s mierne obéznymi pacientmi, ktorí vyžadovali inzulín

Funkcia obličiek pri cukrovke typu 2 po žalúdočnom bypase - prospektívna kohortná štúdia u mierne obéznych pacientov závislých od inzulínu

Billeter, Adrian T .; Hlava, Štefan; Zeier, Martin; Scheurlen, Katharina; Fischer, Lars; Schulte, Thilo M .; Kenngott, Hannes G .; Izrael, Barbara; Knefeli, Philipp; Bьchler, Markus W .; Nawroth, Peter P .; Müller-Stich, Beat P.

mellitus

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Metabolická chirurgia u obéznych pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DMT2) dosahuje krátkodobú a strednodobú remisiu na úrovni 60–90%. Účinky na komplikácie spojené s cukrovkou, ako sú neuropatia a nefropatia, sa ťažko študovali. Dátová situácia je obzvlášť nízka u nie príliš obéznych pacientov (index telesnej hmotnosti [BMI] 25–35 kg/m 2) s DMT2 závislým od inzulínu. U týchto pacientov prináša Roux-en-Y žalúdočný bypass (RYMB) zlepšenie diabetickej neuropatie podľa našich predchádzajúcich štúdií. Predložená pilotná štúdia skúma vývoj diabetickej nefropatie po operácii RYMB.

Metóda: Do pilotnej štúdie bolo prospektívne zahrnutých 20 pacientov s BMI 25–35 kg/m 2 a inzulín-dependentným DMT2, ktorý nebol dostatočne kontrolovateľný liečbou. Všetci pacienti podstúpili štandardizovaný chirurgický zákrok RYMB. Parametre krvi a moču sa zaznamenali pred operáciou a 12 a 24 mesiacov po operácii, aby sa vyhodnotila funkcia obličiek.

Výsledky: Hladina kreatinínu v sére klesla z 0,82 ± 0,23 na 0,69 ± 0,13 mg/dl (p = 0,0025) v priebehu 12 mesiacov a zostala konštantná po dobu 24 mesiacov. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) sa zvýšila pooperačne v priebehu 24 mesiacov z 96,4 ± 28,7 na 111,7 ± 23,3 ml/min/1,73 m2 (p = 0,0093). Parametre albumín/kreatinín a adiponektín/kreatinín s vysokou molekulovou hmotnosťou v moči významne poklesli do 24 mesiacov po operácii (2,89 ± 3,14 oproti 1,00 ± 0,24 mg/mmol [p = 0,0491] a 0,18, v uvedenom poradí. ± 0,06 oproti 0,04 ± 0,01 μg/g [p = 0,0392]).

Záver: Pozitívne účinky na funkciu obličiek naznačujú, že RYMB by v budúcnosti mohla byť alternatívou terapie pre neobéznych, medicínsky neadekvátne nastaviteľných pacientov s DMT2 závislým od inzulínu. Výsledky však musia byť najskôr potvrdené randomizovanými kontrolovanými skúškami s dlhým obdobím sledovania.

Diabetická nefropatia je najbežnejšou a najnákladnejšou komplikáciou diabetes mellitus 2. typu (DMT2) (1, 2). Prevalencia je u 20–40% pacientov s DMT2 a približne u 20% pacientov s diabetickou nefropatiou sa objaví terminálne zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu (TDNI) (1–4). Vysoká prevalencia a nákladná dialýza predstavuje veľkú záťaž pre zdravotný systém (5, 6). Aj keď je diabetická nefropatia najbežnejším dôvodom dialýzy, liečba je dnes stále založená na podporných opatreniach bez prístupu kauzálnej liečby. Prísna kontrola hladiny cukru v krvi nezlepšuje nefropatiu a počet pacientov, ktorí potrebujú liečbu, aby sa zabránilo rozvoju choroby u pacienta až do konečného štádia zlyhania obličiek, je okolo 3 300 (7–10). Súčasné terapie sú založené na ochrane obličiek blokovaním renín-angiotenzínového systému, reguláciou krvného tlaku a stravou s nízkym obsahom solí (1, 11).

Metaanalýza siedmich RCT a šesť pozorovacích štúdií u pacientov s DMT2 ukázali, že metabolická chirurgia, ktorá zahŕňa bariatrické intervencie na liečbu metabolických chorôb, je v porovnaní s liečbou účinnou možnosťou liečby (12 - 14 ). Metabolické operácie vedú k lepšej regulácii cukru v krvi ako pri konzervatívnej liečbe, ako aj k zníženiu potreby inzulínu a často k ukončeniu liečby perorálnymi antidiabetikami (15). Celkovo 60–90% obéznych pacientov po metabolických zásahoch dosiahne krátkodobo a strednodobo remisiu DMT2 (16, 17).

Napriek týmto pozitívnym účinkom na kontrolu hladiny cukru v krvi je k dispozícii málo údajov o účinkoch metabolických intervencií na špecifické komplikácie DMT2. Prospektívna švédska štúdia obéznych subjektov (štúdia SOS) preukázala zníženie celkovej úmrtnosti po bariatrickom chirurgickom zákroku a významné zníženie kardiovaskulárnej úmrtnosti u obéznych pacientov (18, 19). Najnovšie poznatky zo SOS a ďalších štúdií naznačujú zníženie výskytu mikro- a makrovaskulárnych komplikácií po metabolických operáciách v porovnaní s konzervatívnou liečbou u pacientov s DMT2 (20, 21). Schauer a kol. preukázali významné zlepšenie mikroalbuminúrie v RCT, a to ako tri roky po žalúdočnom rukáve, tak aj po operácii Roux-en-Y žalúdočného bypassu (RYMB). Naproti tomu čisto medikamentózna liečba nemala zodpovedajúci pozitívny účinok na diabetickú nefropatiu (12).

V súčasnosti existuje len málo údajov o účinkoch metabolickej chirurgie na DMT2 a na komplikácie špecifické pre diabetes u nie príliš obéznych pacientov (index telesnej hmotnosti [BMI] 25–35 kg/mІ). Okrem toho nejasné sú mechanizmy, ktorými metabolické intervencie vedú k zlepšeniu diabetických komplikácií.

Cieľom tejto štúdie bolo preskúmať účinky chirurgickej liečby ako novej a experimentálnej metódy u pacientov so zle nastaviteľnými DMT2 a BMI 2) s DMT2 nezávislým od inzulínu, ktoré sú nekontrolovateľné a ktorých údaje sme analyzovali v už publikovaných štúdiách. V tom čase sme sa zaoberali účinkami chirurgického zákroku RYMB na metabolizmus glukózy a diabetické komplikácie. (22-24). Liek nekontrolovateľný DMT2 bol definovaný ako nedostatočná kontrola glukózy v krvi s hodnotou HbA1c> 7,0% napriek liečbe inzulínom najmenej 12 mesiacov a/alebo pretrvávajúcim mikrovaskulárnym komplikáciám.

Táto štúdia predstavuje sekundárnu analýzu účinkov operácie RYMB na funkciu obličiek. Pred začatím inzulínovej terapie boli všetci pacienti poučení v koncepte multimodálnej terapie, aby zvýšili svoju športovú aktivitu a zmenili svoje stravovacie návyky. Okrem toho dostali psychosomatickú starostlivosť. Liečba liekom sa uskutočňovala podľa nemeckej smernice S3 pre terapiu DMT2. Prehľad charakteristík pacienta, trvania cukrovky a inzulínovej terapie je uvedený v tabuľke 1. Kritériá zaradenia boli:

  • Vek od 18 do 70 rokov
  • na inzulíne závislý DMT2
  • BMI medzi 25–35 kg/mІ
  • Dôkaz dostatočnej sekrécie endogénneho inzulínu, ktorý sa stanovil pomocou glukagónového testu (C-peptid> 1,5 ng/ml)
  • glykozylovaný hemoglobín (HbA1c)> 7%.