Gastrektómia Lekárske postupy
gastrektómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni časť žalúdka alebo celý somac spolu s časťou pažeráka a dvanástnika. Gastrektómiu je možné vykonať klasicky alebo laparoskopicky. (1, 6)
Anamnéza gastrektómie
prijaté čiastočná gastrektómia vykonal v roku 1879 Jules Emile Pean na chirurgickú resekciu rakoviny žalúdka, ale neúspešne. Prvú úspešnú gastrektómiu uskutočnil Theodor Billroth v roku 1881, ktorý pozostával z čiastočnej gastrektómie a po nej nasledovala gastroduodenostómia, dnes používaná technika známa ako Operácia Billroth I. V roku 1885 vykonal Billroth dvojstupňovú operáciu, pričom prvou bola gastrojejunostómia u pacienta s rakovinou pyloru a druhýkrát resekcia nádoru nasledovaná gastroduodenálnou anastomózou. - Operácia Billroth II, ktorú neskôr upravili Reichel, Polya, Mickulicz a Finsterer.
V roku 1938 Lahey hlásil 8 prípadov totálnej gastrektómie s 3 pooperačnými úmrtiami a boli prezentované jej indikácie, ktoré boli zhrnuté v prípadoch rakoviny žalúdka postihujúcich veľkú časť žalúdka bez vzdialených metastáz alebo s metastázami, pre primeraný tráviaci komfort pacienta. V roku 1950 Lahey pristúpil k agresívnejšiemu prístupu k chirurgickej liečbe rakoviny žalúdka a rozšíril indikácie pre úplnú gastrektómiu na pacientov s rakovinou žalúdka, pretože približne 20 - 30% pacientov s rakovinou žalúdka malo indikáciu pre celkovú gastrektómiu a tento prístup agresívne zvyšuje prežitie na 5 rokov. (2, 5, 10, 11)
Typy gastrektómie
Existujú dva hlavné typy gastrektómie: čiastočná a celková.
Čiastočná gastrektómia predstavuje chirurgické odstránenie časti žalúdka. V závislosti od veľkosti a vzdialenej oblasti sa čiastočná gastrektómia delí na antrektómia (chirurgické odstránenie antra žalúdka - 30% žalúdka), hemigastrektómia (chirurgické odstránenie polovice žalúdka) a medzisúčet gastrektómia (chirurgické odstránenie 80% žalúdka).
Totálna gastrektómia predstavuje chirurgické odstránenie celého žalúdka spolu s koncovou časťou pažeráka a proximálnou časťou dvanástnika.
Chirurgická technika
Klasická čiastočná gastrektómia
Totálna gastrektómia
Chirurgický prístup je podobný ako pri čiastočnej gastrektómii, niekedy môže byť potrebné predĺžiť lebečný rez - torakoabdominálny rez. Kardia a dolný pažerák sú vystavené rozdelením ľavého trojuholníkového väzu pečene a stiahnutím ľavého laloku pečene, rezom pobrušnice a rozdelením nervov vagus. Duodenum sa mobilizuje rezom pobrušnice, ktorý ho pokrýva. Po mobilizácii žalúdka sa pažerák rozdelí a kontinuita sa stanoví pomocou exojejunálnej anastomózy. (1, 2, 4, 10, 11)
Indikácie pre gastrektómiu
Indikácie pre celkovú gastrektómiu
Najbežnejším novotvarom žalúdka je adenokarcinóm. Ak sa nachádza v strednej alebo proximálnej tretine žalúdka, zvyčajne vyžaduje celkovú gastrektómiu, pretože sa lymfaticky šíri do sleziny, pankreasu a dvanástnikových lymfatických uzlín a vyžaduje blokovú resekciu.
Infiltratívny karcinóm žalúdka (plastická linitída) spočíva v neoplastickej infiltrácii žalúdočných stien s ich stuhnutím. V tomto prípade je tiež indikovaná celková lymfadenektómia s gastrektómiou.
Sarkómy žalúdka (najčastejšie leiomyosarkóm a lymfosarkóm) sú agresívne nádory, ktoré si vyžadujú úplnú gastrektómiu a lymfadenektómiu.
Jedinými benígnymi nádormi žalúdka, ktoré majú indikáciu totálnej gastrektómie, sú polypy v difúznej polypóze žalúdka, pretože majú vysoké riziko karcinomatóznej degenerácie.
Zollinger-Ellisonov syndróm je spôsobený nádorom pankreasu, ktorý vylučuje gastrín, ktorý stimuluje produkciu žalúdočnej kyseliny, s výskytom viacerých peptických vredov. V prípade zlyhania iných liečebných metód môže byť tento syndróm indikovaný na celkovú gastrektómiu.
Žalúdočná nekróza je zriedkavá, jej príčinou je zvyčajne požitie žieravých látok, a keď je pokročilá, má indikáciu gastrektómie.
Stresové vredy môžu byť indikované na celkovú gastrektómiu v prípade masívneho horného zažívacieho krvácania sekundárne po viacerých povrchových vredoch. (1, 2, 3, 4, 6)
Indikácie pre čiastočnú gastrektómiu
Keď je novotvar lokalizovaný v distálnej tretine žalúdka (pylorus a žalúdočné antrum), rozširuje sa v horných žalúdočných lymfatických uzlinách, pozdĺž malého zakrivenia žalúdka a v duodenálnych uzlinách, takže je možné vykonať medzisúčet gastrektómie.
Rakovina esogastrického spoja je indikovaná na čiastočnú gastrektómiu proximálne k ezofagektómii.
Na paliatívne účely môže byť tiež indikovaná čiastočná gastrektómia.
Je to zriedkavá indikácia, výskyt opakujúcich sa vredov klesá so zlepšením liečebných stratégií.
Čiastočná gastrektómia je indikovaná pri veľkej perforácii dvanástnika nad 1 cm po zlyhaní počiatočnej chirurgickej liečby.
GIST (gastrointestinálne stromálne nádory)
V závislosti od ich polohy môže byť indikovaná antrektómia, čiastočná alebo medzisúčetná gastrektómia.
Žalúdočné striktúry, ktoré sa objavia po požití žieravých látok, sú indikované na čiastočnú gastrektómiu, keď spôsobujú prepylórnu obštrukciu. (4, 6, 11)
Prejavy po gastrektómii
Gastritída spôsobená duodenogastrickým alkalickým refluxom sa považuje za jednu z najbežnejších postgastrektomických komplikácií, najmä po čiastočnej gastrektómii s rekonštrukciou Billrotha II. Diagnóza sa stanoví endoskopiou s biopsiou.
Príčiny sú neúplný chirurgický zákrok (nedostatočná resekcia, neúplná vagotómia, dlhá aferentná slučka jejuna), hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej, ulcerogénna medikácia. Vyžaduje liečbu inhibítormi protónovej pumpy 6 - 8 týždňov a v prípade recidívy po liečbe chirurgickú resekciu.
Dumpingový syndróm je spôsobený rýchlym vyprázdňovaním žalúdka a penetráciou potravy nalačno s jej distenziou, ktorá vyvoláva hemodynamické poruchy, najmä cerebrálnu hypotenziu, periférnu vazodilatáciu, návaly tváre, sprevádzané hnačkami. Môže to byť skoro, keď sa príznaky objavia v prvej hodine po jedle alebo neskoro, keď sa objavia o 2 až 4 hodiny po jedle.
Je to neskorá komplikácia (15 - 20 rokov) čiastočnej gastrektómie. Zahŕňa biliárny reflux, achlórhydriu a infekciu H. pylori. Diagnóza sa stanoví endoskopiou a biopsiou s anatomopatologickým vyšetrením. (7, 8, 9, 11)
Tipy pre pacientov
- Nie je dovolené dodávať v deň operácie a večer pred ňou a kvapaliny sa zastavia 2 hodiny pred operáciou.
- Obnova stravy sa robí spočiatku prípravkami nízkej konzistencie a v malom množstve. Najskôr sú povolené tekutiny ako čaj, číra polievka, želé, džús bez dužiny, potom pokračujte v jedle so zvyšujúcou sa konzistenciou. Odporúčajú sa malé a časté jedlá (6 jedál denne).
- Sledovanie pacientov po postgastrektómii sa najskôr robí 2 týždne po prepustení, 3 mesiace, 6 mesiacov a potom 6-12 mesiacov až 4 roky. (2, 6)