Gastritída a bolesti hornej časti brucha - Gastroenterológia - Univerzálne - Zameranie na medicínu

4. Lekárske oddelenie, Wilhelminenspital Viedeň
E-mail: [email protected]

Početné ochorenia môžu viesť k akútnej bolesti v hornej časti brucha. Aby sa zabezpečilo, že pri diferenciálnej diagnostike pacientov s akútnymi bolesťami v hornej časti brucha nebude nič prehliadané, odporúča sa postupovať systematicky.

Kľúčové body

Bolesť v hornej časti brucha môže byť v zásade príznakom troch typov ochorení: chorôb horných brušných orgánov, chorôb hrudníka a metabolických chorôb.
Pri diagnostike gastritídy je potrebné rozlišovať medzi autoimunitnou gastritídou (typ A), helicobacterovou gastritídou (typ B) a chemickou gastritídou (typ C).
Z dôvodu častej rezistencie na klaritromycín by sa na eradikáciu H.p. v Rakúsku už nemala používať 7-dňová trojitá liečba bez predchádzajúceho testovania rezistencie.

Možné príčiny akútnej bolesti v hornej časti brucha možno primárne rozdeliť do troch skupín chorôb:

1. Choroby horných brušných orgánov: Do tejto skupiny patria choroby žalúdka (napr. Žalúdočný vred, gastritída, syndróm dráždivého žalúdka), dvanástnika (napr. Dvanástnikový vred), pečene (napr. Akútna hepatitída, kongestívna pečeň), žlčníka (napr. Akútne alebo chronické). Cholecystitída), systém žlčových ciest (napr. Choledocholitiáza, cholangitída), pankreas (napr. Akútna a chronická pankreatitída), slezina (napr. Infarkt sleziny), tenké črevo (napr. Ischémia, ileus), hrubé črevo (napr. Ischemická kolitída) a cievny systém (napr. Aneuryzma aorty).

2. Choroby hrudníka, ktoré môžu vyzařovať do hornej časti brucha: Do tejto skupiny patria potenciálne život ohrozujúce choroby, ako je akútny infarkt zadnej steny alebo disekany aneuryzmy, ako aj choroby, ktoré môžu mať vplyv na bazálnu pleuru (napr. Bazálny zápal pľúc, zápal pohrudnice alebo pľúcny infarkt).

3. Metabolické choroby, ktoré môžu viesť k akútnym bolestiam brucha: Do tejto skupiny chorôb patria akútne porfýrie, familiárna stredomorská horúčka, diabetická pseudoperitonitída a urémia.

Vyčerpávajúca diskusia o spomínaných chorobách by zaplnila celú učebnicu. Ďalej sa bude diskutovať iba o diferenciálnej diagnostike gastritídy.

Termín gastritída popisuje zápalové postihnutie sliznice žalúdka, ktoré môže mať veľmi odlišné príčiny. Tri najbežnejšie príčiny chronickej gastritídy sú infekcia baktériou Helicobacter pylori (Hp, takzvaná gastritída typu B), autoimunitná gastritída (gastritída typu A) a chemická gastritída (gastritída typu C), zvyčajne spôsobená použitím nesteroidných protizápalových liekov alebo reflux žlče do žalúdka. Iné príčiny gastritídy, ako je lymfocytová gastritída, Crohnova choroba, sarkoid, eozinofilná gastritída alebo gastritída v súvislosti s vaskulitídou, sú zriedkavé.

Diagnóza gastritídy je v podstate diagnóza, ktorú je možné potvrdiť iba histologicky a na ktorú možno podozrenie iba klinicky. Je potrebné odlíšiť funkčné poruchy horného zažívacieho traktu, ako je syndróm dráždivého žalúdka, od gastritíd. Gastritída nemusí byť nevyhnutne spojená s príznakmi, ako sú bolesti v hornej časti brucha, nadúvanie alebo nevoľnosť. Naopak, mnoho pacientov s gastritídou je klinicky úplne bez príznakov. Pretože syndróm dráždivého žalúdka je veľmi častý, ťažkosti s hornou časťou brucha pri existujúcej gastritíde často nie sú spôsobené gastritídou, ale súčasným syndrómom dráždivého žalúdka, takže kauzálna liečba gastritídy nemusí vždy viesť k vymiznutiu príznakov.

Helicobacter gastritída (gastritída typu B)

Po infekcii H.p. Najprv sa u všetkých pacientov vyvinie antrálna gastritída, známa tiež ako B gastritída. To je zvyčajne asymptomatické alebo spôsobuje iba nešpecifické príznaky, ako sú mierne bolesti v hornej časti brucha. Iba malá časť všetkých infikovaných ľudí má sekundárne ochorenia infekcie H.p., ako je gastroduodenálna vredová choroba, MALT lymfóm žalúdka alebo karcinóm žalúdka (obr. 1 a 2). Infekciu H.p. je možné detekovať v rámci gastroskopie pomocou rýchleho testu ureázy, histológie alebo kultivácie H.p. alebo neinvazívne pomocou dychového testu C13 alebo stanovenia antigénu v stolici. V ideálnom prípade by pacient nemal užívať antibiotiká najmenej štyri týždne a žiadny inhibítor protónovej pumpy (PPI) najmenej dva týždne pred plánovanou detekciou H.p., inak by došlo k potlačeniu H.p. môžu sa vyskytnúť falošne negatívne výsledky testov. Sérologické testy na H.p. nie sú vhodné na stanovenie úspešnosti eradikácie, pretože protilátky proti H.p. môže pretrvávať v sére roky.

Zavedením účinných antibiotických režimov na eradikáciu H.p. sa umožnila kauzálna liečba tak H.p. gastritídy, ako aj mnohých sekundárnych chorôb H.p. Sedemdňová trojitá liečba používaná po mnoho rokov (klaritromycín + amoxicilín + PPI alebo klaritromycín + metronidazol + PPI) by sa už v Rakúsku nemala používať (bez predchádzajúceho stanovenia rezistencie) na eradikáciu HP, pretože rezistencia na klaritromycín je dnes v Rakúsku veľmi častá. sú (21,1%). Z aktuálnej správy o konsenze Maastricht V/Florence a z amerického torontského konsenzu sa ako „terapia prvej línie“ pre krajiny so situáciou rezistencie, ako je Rakúsko, odporúča buď „sprievodná terapia“ (pozostávajúca z amoxicilínu, klaritromycínu, metronidazolu a PPI) alebo terapia založená na bizmute. Počas 14 dní sa odporúča štvornásobná liečba.

Autoimunitná gastritída (gastritída typu A)

V dôsledku autoimunitnej reakcie vedie autoimunitná gastritída k chronickému zápalu žalúdočnej sliznice, hlavne v tele a oblasti fundusu, ktorý po rokoch vedie k atrofii sliznice v proximálnych častiach žalúdka. Pretože sa žalúdočná kyselina a „vnútorný faktor“ potrebný na absorpciu vitamínu B12 tvoria v žalúdku a fundusu, produkcia žalúdočnej kyseliny klesá a nedostatok vitamínu B12 sa objavuje s rozvojom hyperchrómnej makrocytickej anémie a ďalších príznakov, ako sú neurologické Poruchy (napr. Lanovková myelóza). Diagnózu je možné podozrievať typickými laboratórnymi zmenami (hyperchrómna makrocytická anémia, znížená hladina vitamínu B12, zvýšená hladina LDH atď.) A potvrdzuje sa gastroskopicky/histologicky, ako aj sérologickou detekciou protilátok parietálnych buniek a protilátok proti „vnútornému faktoru“. Pretože je absorpcia vitamínu B12 narušená, musí byť tento vitamín nahradený parenterálne na celý život. Pacienti s autoimunitnou gastritídou majú významne zvýšené riziko karcinómu žalúdka a neuroendokrinných nádorov žalúdka. Preto sa odporúčajú pravidelné endoskopické kontroly.

Chemická gastritída (gastritída typu C)

Najbežnejšou príčinou chemickej gastritídy je užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). Ako komplikácie sa môžu vyskytnúť dvanástnikové vredy a žalúdočné vredy, ktoré sa vďaka analgetickému účinku týchto látok často klinicky prejavia iba komplikáciami ako krvácanie alebo perforácia. Z anamnézy už možno tušiť diagnózu poškodenia žalúdočnej sliznice spôsobenú užívaním NSAID. Užívanie anamnézy týkajúcej sa užívania NSAID je však v praxi často veľmi ťažké, pretože mnoho pacientov nevníma NSAID ako lieky, a preto o užívaní NSAID hovorí až po opakovanom a konkrétnom vyšetrení. Terapia spočíva v vysadení príčinných NSAID. Okrem toho môžu byť PPI predpísané na rýchlejšiu úľavu od príznakov alebo na urýchlenie hojenia akýchkoľvek vredov NSAID. Je dôležité vedieť, že NSAID môžu spôsobiť nielen poškodenie horného zažívacieho traktu, ale aj zápal, ulceráciu a stenózu tenkého čreva a hrubého čreva.