Gastroenterológia (4) - infekcia spôsobená Clostridium difficile • praktický lekár online

S vývojom nových terapeutických stratégií vďaka lepšiemu pochopeniu patofyziológie sa v posledných rokoch dosiahol veľký pokrok v liečbe gastroenterologických chorôb. V sérii, ktorá sa začala číslom 11, sa majú choroby prezentovať na tomto pozadí, s ktorým sa rodinný lekár stretáva častejšie. Nasledujúci článok je venovaný infekcii Clostridium difficile.

Clostridium difficile, grampozitívne anaeróbne baktérie tvoriace endospóry, boli prvýkrát detekované a charakterizované v roku 1935 Hall a O'Toolemi v črevnej flóre zdravých novorodencov [1]. V roku 1978 dve nezávislé študijné skupiny preukázali súvislosť medzi infekciou Clostridium difficile po antibiotickej liečbe [2, 3].

Hlavným faktorom virulencie baktérie je produkcia dvoch toxínov (enterotoxín A a cytotoxín B), ktoré spôsobujú apoptózu buniek v čreve. Úroveň produkcie toxínov je spojená s klinickou závažnosťou infekcie [4]. V posledných rokoch celosvetovo stúpa výskyt infekcií vysoko virulentným bakteriálnym kmeňom, ktoré sú spojené s ťažkými chorobami a zvýšeným relapsom. Prvá veľká epidémia sa vyskytla v kanadskom Quebecu v marci 2003 a bola spôsobená kmeňom klasifikovaným ako severoamerické pulzné pole typu 1 (NAP1), ribotyp 027, skupina BI [5, 6]. Tento mutovaný kmeň má deléciu 18 bp v regulačnom géne tcdC, čo vedie k 16- a 23-násobne vyššej produkcii toxínu. Vyznačuje sa tiež odolnosťou voči fluórchinolónom [5].

Závažný priebeh liečby v dôsledku nových, vysoko virulentných kmeňov

Keď sa tieto vysoko virulentné kmene objavili, študijná skupina „European Clostridium Infection Survey (ECDIS)“ uskutočnila v roku 2008 celoeurópsku štúdiu v 34 krajinách s cieľom zhromaždiť epidemiologické údaje. Priemerný výskyt infekcie Clostridium difficile u stacionárnych pacientov bol 4,1/10 000 pacientskych dní. Podľa údajov sledovania IfSG z Inštitútu Roberta Kocha pre roky 2011/2012 sa preukázalo zvýšenie závažnosti ochorenia v Nemecku. Priebeh závažného ochorenia je definovaný, ak je splnené jedno zo štyroch kritérií:

Stacionárne readmisie z dôvodu opakovanej infekcie
Intenzívna starostlivosť o pacienta
indikácia chirurgickej liečby
Smrť do 30 dní od diagnózy alebo dôkazu ribotypu 027.

Priemerný výskyt bol 1,2 choroby na 100 000 obyvateľov. Výskyt významne stúpal so zvyšujúcim sa vekom (> 69 rokov: 5,7 chorôb/100 000 obyvateľov). V roku 2012 bolo zistených celkom 282 prípadov s ribotypom 027, z ktorých asi ¼ pacientov vykazovalo závažný priebeh ochorenia.

Antibiotická terapia - hlavný rizikový faktor

V posledných rokoch boli opísané rôzne rizikové faktory, ktoré uprednostňujú infekciu Clostridium difficile. Patrí sem staroba (> 65 rokov), mužské pohlavie, dlhšia hospitalizácia, komorbidity a užívanie liekov. Medzi príslušné komorbidity patria choroby, ktoré súvisia so znížením imunologickej sily pacienta: chronické zápalové ochorenia čriev, neoplastické ochorenia, cystická fibróza, HIV/AIDS, diabetes mellitus. V súčasnosti sa pozoruje klostridiálna infekcia, najmä po dlhodobom užívaní antibiotík, ako sú cefalosporíny, fluórchinolóny, aminopenicilíny a makrolidy. O používaní PPI ako možného rizikového faktora sa naďalej diskutuje kontroverzne [7].

Vardakas a kol. v metaanalýze piatich štúdií identifikovali faktory, ktoré zvyšujú riziko infekcie vysoko virulentným kmeňom BI/NAP1/027. Zistilo sa, že použitie fluorochinolónov a vek> 65 rokov sú hlavnými rizikovými faktormi. V porovnaní s inými klostridiálnymi kmeňmi bolo použitie cefalosporínov a klindamycínu spojené iba s nízkym rizikom infekcie [8].

Spektrum príznakov

Klinické prejavy klostrídiovej infekcie zahŕňajú hnačky spojené s Clostridium difficile, pseudomembranóznu kolitídu a fulminantnú kolitídu s tvorbou toxického megakolónu. Diagnóza ochorenia sa stanovuje za prítomnosti typických klinických príznakov, ako je pretrvávajúca hnačka, s mikrobiologickým dôkazom toxínu produkujúceho Clostridium difficile a samotného toxínu v kultúre stolice alebo endoskopickým a histologickým dôkazom pseudomembranóznej kolitídy [9 - 11].

Na diagnostické testy stolice sa používajú enzýmové imunotesty (EIA) na detekciu glutamátdehydrogenázy a toxínov, ako aj testy amplifikácie nukleových kyselín (NAAT). Ak je výsledok testu pozitívny, musí sa vykonať ďalší potvrdzujúci test s detekciou toxínov. Iba prítomnosť voľných fekálnych toxínov potvrdzuje aktívne infekčné ochorenie. Samotná detekcia kmeňa produkujúceho toxíny môže byť spojená s asymptomatickou kolonizáciou alebo infekciou, ktorá prebehla [12].

Terapia voľby: antibiotiká

Liečba, ktorá je prvou voľbou pri liečbe infekcie spôsobenej Clostridium difficile, sú antibiotiká. Pre výber použitého antibiotika a dĺžku liečby je rozhodujúci priebeh choroby. Rozlišuje sa medzi rôznymi liečebnými skupinami: prvá infekcia, prvá recidíva, opakované relapsy, procesy závažných ochorení a pacienti, u ktorých nie je možná perorálna farmakoterapia. Odpoveď na antibiotickú liečbu je charakterizovaná poklesom klinických príznakov, znížením frekvencie stolice a zvýšením konzistencie stolice.

Komplikované ochorenie je charakterizované horúčkou s hemodynamickou a respiračnou nestabilitou, ktorá si vyžaduje intenzívnu starostlivosť, peritonizmus alebo ileus. Laboratórne testy preukázali leukocytózu s> 15 000/µl, posun doľava, zvýšenie kreatinínu a laktátu a zníženie sérového albumínu o 6 cm, ako aj počet pseudomembrán [12].

Liečba infekcie Clostridium difficile sa uskutočňuje orálnou aplikáciou metronidazolu alebo vankomycínu. V metaanalýze nebolo možné preukázať signifikantný rozdiel v zmysle symptomatickej odpovede pri použití niektorého z týchto liekov [13]. Ukázalo sa však, že liečbou vankomycínom sa dá dosiahnuť skoršia odpoveď ako metronidazolom [14]. V prípade nižších nákladov na liečbu a menšieho rizika selekcie na enterokoky rezistentné na vankomycín (VRE), Európska spoločnosť pre klinickú mikrobiológiu a infekčné choroby (ESCMID) v súčasnosti odporúča použitie metronidazolu pri prvej infekcii nekomplikovaným priebehom a intravenózne podanie, keď je perorálna liečba nemožná . Liečba vankomycínom by sa mala uskutočňovať v prípade komplikovaných chorôb alebo pri liečbe relapsov [12].

Fidaxomicín - na komplikované choroby a v prípade relapsu

V roku 2011 randomizované štúdie preukázali, že fidaxomicín nebol horší ako vankomycín [15, 16]. Hlavnou výhodou fidaxomicínu je nižšia miera relapsov (15,4%) v porovnaní s vankomycínom (25,3%) [16]. Na základe týchto výsledkov súčasné odporúčania ESCMID odporúčajú použitie fidaxomicínu v dávke 2 x 200 mg denne po dobu celých desiatich dní u pacientov s komplikovaným priebehom ochorenia a v situácii relapsu [12].

Pokiaľ ide o ďalšie látky, ako je rifaximín pri profylaxii relapsu alebo pri liečbe prvej línie [17, 18], probiotiká [19] alebo intravenózne imunoglobulíny [20], existujú malé série alebo protichodné výsledky liečby, takže pre tieto látky nie sú k dispozícii žiadne odporúčania týkajúce sa liečby infekcie spôsobenej Clostridium difficile. dá sa vysloviť.

V jednotlivých kazuistikách sa ukázalo, že rezervné antibiotikum tigecyklín je úspešné pri liečbe veľmi závažných infekcií, keď pri odporúčanej štandardnej liečbe nie je možné dosiahnuť vyliečenie [21, 22].

Transplantácia stolice pre viacnásobné relapsy

V liečbe viacerých recidív sa početné štúdie zamerali na transplantáciu stolice s cieľom obnoviť črevnú flóru. Miera odpovede bola takmer 90% [23]. V randomizovanej štúdii Nooda a kol. Ukázalo sa, že duodenálna infúzia darcovskej stolice môže dosiahnuť hojenie u 81% v porovnaní so samotnou liečbou vankomycínom (23%) alebo s vankomycínom v kombinácii s výplachom hrubého čreva (31%) u pacientov s opakovaným relapsom [24].

Napriek týmto výsledkom bolo prijatím tejto alternatívnej terapeutickej metódy zo strany pacientov a lekárov problém.Štruktúrovaný prieskum hypotetických scenárov ukázal, že akceptácia pacientov je výrazne vyššia, ak by sa dala podať vo forme tabletky v porovnaní s obvyklou metódou Aplikácia suspenzie stolice nasogastrickou sondou alebo ileokolonoskopiou. Ďalším podstatným faktorom pre zvýšenie akceptácie je implementácia liečby na klinike alebo v praxi a odporúčanie liečebnej metódy ošetrujúcim lekárom [25].

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2014; 35 (14) strany 60-62