Gastroenterologická diferenciálna diagnostika pri chronickej hnačke
Zápalové ochorenie čriev (IBD)
poliklinika
Na Crohnovu chorobu alebo ulceróznu kolitídu je potrebné predovšetkým podozrenie, ak dôjde k viac ako dvomi evakuáciám mäkkej alebo vodnatej stolice denne po dobu viac ako 4 týždňov, dôjde k bolestiam brucha a dá sa zistiť krv v stolici. Oba klinické obrázky majú podobnosť z hľadiska genézy, priebehu ochorenia, diagnostiky a terapie. Zatiaľ čo ulcerózna kolitída postihuje iba hrubé črevo, Crohnova choroba sa vyskytuje v celom gastrointestinálnom trakte. Viac ako tri štvrtiny všetkých pacientov sa sťažujú na bolesti brucha a hnačky. Krv v stolici sa nachádza u väčšiny pacientov s ulceróznou kolitídou, ale iba u menšiny s Crohnovou chorobou. Na rozdiel od syndrómu dráždivého čreva sú pohyby čriev rozložené po celý deň a vyskytujú sa aj v noci. Teploty subfebrilu sú bežné pri aktívnej Crohnovej chorobe a vysoká horúčka sa zvyčajne vyskytuje iba pri infekčných komplikáciách.
V závažných prípadoch môže dôjsť k úbytku hmotnosti, nechutenstvu, nevoľnosti, horúčke a anémii. IBD sa však môže prejavovať aj atypicky, napríklad análnou fistulou, vredmi v ústach alebo inými extra-intestinálnymi príznakmi, prípadne v kombinácii s chudnutím. U detí je hlavným príznakom bolesť brucha a nie je nezvyčajné, že sa v percentilovej krivke objaví zalomenie percentilu.
Počas fyzického vyšetrenia sa okrem palpácie brucha a kontroly análnej oblasti musí venovať pozornosť pokožke a slizniciam v ústach a perách, aby sa neprehliadli extraintestinálne príznaky, ako je erythema nodosum, bledosť alebo pyoderma gangrenosum.
Typické mimočrevné prejavy:
Infekčná enteritída
Akútne infekcie vírusmi a baktériami sa väčšinou zmierňujú a zriedka spôsobujú chronické hnačky. Príčinou chronických hnačiek môžu byť naopak parazity. Odlíšiť infekciu Yersiniou alebo Campylobacterom od Crohnovej choroby môže byť ťažké. Črevné prejavy tuberkulózy a ambiázy môžu tiež spôsobiť chronickú kašovitú, slizkú hnačku a simulovať Crohnovu chorobu.
Anamnéza (cestovanie, komorbidity, imunitný stav, lieky) a samozrejme mikrobiologický dôkaz patogénu majú pre diagnózu ústredný význam.
Špeciálnou formou infekčnej enteritídy je pseudomembranózna enteritída spôsobená Clostridium difficile. Vodnaté hnačky, bolesti brucha a horúčka sa zvyčajne vyskytujú asi 5 - 10 dní - niekedy neskôr - po užití antibiotík (penicilíny, cefalosporíny, klindamycín, fluorochinolóny) alebo po chemoterapii. Medzi zriedkavé závažné komplikácie patrí toxický megakolón a smrť. Diagnostickými ukazovateľmi sú anamnéza s príjmom antibiotika, detekcia toxínu a bakteriálna kultúra.
U pacientov s oslabenou imunitou s chronickou hnačkou je potrebné vziať do úvahy CMV kolitídu. Diagnóza sa stanoví detekciou vírusu v biopsii sliznice.
Malabsorpcia sacharidov
V prípade osmotickej hnačky sa okrem hnačiek súvisiacich s preháňadlami musí brať do úvahy intolerancia laktózy alebo fruktózy.
Prevalencia intolerancie laktózy sa veľmi líši v závislosti od geografického rozšírenia. Postihnuté sú takmer 2/3 populácie na celom svete. Vo Švajčiarsku je incidencia okolo 30%. Aktivita laktázy začína v 2.-3 Vek a trvá od 5. do 10. dňa Rok života opäť silno. Nedostatok laktázy môže byť buď vrodený, alebo získaný (premnoženie baktérií, infekčná enteritída, poranenie sliznice). Väčšina dospelých má nízku hladinu aktivity laktázy, takže príznaky sa môžu vyskytnúť pri nadmernej konzumácii mliečnych výrobkov. Príznaky sú preto závislé od dávky a tiež veľmi variabilné: zatiaľ čo 2,5 dl mlieka nespôsobuje u väčšiny dospelých žiadne príznaky, rovnaké množstvo môže viesť k bolestiam brucha a prípadne aj k hnačkám u detí. Diagnóza sa stanoví buď dychovým testom H2, alebo meraním laktázy v biopsii tenkého čreva.
Prevalencia intolerancie fruktózy je pomerne vysoká u dospelých s nevysvetliteľnými gastrointestinálnymi príznakmi. V prípade intolerancie fruktózy dochádza k poruche transportu, čo má za následok, že v črevnom lúmene je viac fruktózy, čo vedie k osmotickým hnačkám. Avšak absorpčná kapacita fruktózy je veľmi variabilná aj u zdravých ľudí. Slivky, datle a med obsahujú vysoké množstvo fruktózy. Intolerancia fruktózy sa diagnostikuje pomocou testu H2 s fruktózou.
Liečivá a imunologická enteritída, radiačná enteritída
Všetky antibiotiká, preháňadlá, SSRI, cytostatiká a kolchicín často vedú k vodnatým hnačkám. Často konzumované NSAID môžu tiež spôsobiť lézie slizníc, ktoré môžu vyzerať podobne ako ischemická kolitída. NSAID môžu tiež IBD zhoršiť.
Vaskulitída môže tiež spôsobiť hnačku. Najdôležitejšími predstaviteľmi sú purpura Schцnlein-Henoch (väčšinou v detstve alebo dospievaní), panarteritis nodosa a mikroskopická kolitída (lymfocyty a kolagénna kolitída).
Ožarovanie malígnych nádorov v brušnej oblasti vedie k radiačnej enteritíde, buď akútnej (po niekoľkých týždňoch), alebo chronickej (iba po mesiacoch). Anamnéza ožarovania v malej panve je zvyčajne diagnostická.
Ischemická kolitída
U starších pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami alebo cukrovkou sa musí ischemická kolitída považovať za DD. Bolesť brucha je zvyčajne akútna a silná, hnačka je často krvavá. Diagnóza sa stanoví angiograficky alebo, ak je priebeh veľmi akútny, intraoperačne.
Ďalšie gastrointestinálne diferenciálne diagnózy
Celiakia je dôležité DD. Klasickými príznakmi sú hnačky, strata hmotnosti a malabsorpčný syndróm - podobné ako pri Crohnovej chorobe. Stanovenie protilátok proti transglutamináze a duodenálna biopsia sú diagnostické.
Chologénna hnačka je výsledkom osmotického účinku žlčových kyselín v hrubom čreve po ileozoickej resekcii alebo iných chirurgických zákrokoch.
Rakovina hrubého čreva sa zriedka prejavuje ako chronická hnačka, väčšinou nešpecifická zmena črevných návykov u pacientov starších ako 50 rokov. Karcinóm však musí byť vylúčený kolonoskopiou. Karcinóm hrubého čreva je potrebné vziať do úvahy najmä v prípade dlhotrvajúcej ulceróznej kolitídy.
Pacienti s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu pri chronickej pankreatitíde, karcinóme pankreasu alebo cystickej fibróze môžu trpieť chronickými hnačkami. Hlavným príznakom nesprávneho trávenia je steatorea s objemnou, páchnucou tukovou stolicou. Morfologické zmeny je možné dokumentovať zobrazovacími metódami (ultrazvuk, CT brucha); bežné laboratórium je nešpecifické a nediagnostické. Okrem morfologických zmien v pankrease je ďalším dôležitým kritériom pre diagnostiku funkčné poškodenie. Klinicky sa funkčné obmedzenie prejaví až pri strate viac ako 90% pankreasu. Pri podozrení na CF môže diagnózu potvrdiť potný test.
Karcinoidy a lymfómy GI traktu sú zriedkavé DD pri chronických hnačkách.