Gastroinformácie o chorobách pankreasu Zürich - PDF na stiahnutie zadarmo
Hlavné udalosti choroby pankreasu 2011 - Zürich Michael Häfner Interné oddelenie Nemocnica sv. Alžbety vo Viedni, Rakúsko [email protected]
Autoimunitná pankreatitída je forma idiopatickej chronickej pankreatitídy, ktorá je spojená s bolesťou, cholestatickou žltačkou a hypergamaglobulinémiou. Prvýkrát bol popísaný v 60. rokoch. Tento klinický obraz je dnes známy ako autoimunitná pankreatitída (AIP), existujú dva typy AIP typu 1: (klasický AIP) pre histologický obraz je charakteristická lymfoplazmocytová sklerotizujúca pankreatitída. Nárast imunoglobulínu G4 v sére je diagnostický. Často sú ovplyvnené aj žlčovod, obličky, retroperitoneum atď. Park DH a kol., Gut 2009 Okazaki K a kol., Pankreas 2009 Chari ST a kol., Pankreas 2009
Autoimunitná pankreatitída AIP typu 2: má tiež cholestatickú žltačku a vyznačuje sa typickou histológiou známou ako nealkoholická deštruktívna pankreatitída. To vedie k masívnej imigrácii neutrofilov a pravdepodobne o výskyte mikroabscesov Terapia: Existujú publikácie o liečbe AIP 1. Spočiatku sa začne s podávaním 30 - 40 mg prednizolónu/formy a dávka sa zníži pri sledovaní sérového IgG4. Úloha ďalších imunosupresívnych látok, ako je azatioprín, je nejasná. Park DH a kol., Gut 2009 Okazaki K a kol., Pankreas 2009 Chari ST a kol., Pankreas 2009
Autoimunitná pankreatitída Park DH a kol., Gut 2009
Klinický profil autoimunitnej pankreatitídy Multicentrická štúdia charakterizujúca klinické a patofyziologické charakteristiky autoimunitnej pankreatitídy a jej podtypov lymfatická plazmocytová sklerotizujúca pankreatitída (LPSP - AIP typ 1) a idiopatická pankreatitída zameraná na chôdzu (IDCP-AIP typ 2) n Pat. = 268 AIP stredný vek 61,6 44,8 mužského pohlavia 74% 73% počiatočné príznaky žltačka 75% 47% bolesť 41% 68% akútna pankreatitída 5% 34% Kamisawa T, et al. Klinický profil autoimunitnej pankreatitídy a jej histologických podtypov. Pankreas 2011
Klinický profil autoimunitnej pankreatitídy n Pat = 268 AIP typu 1 Zobrazovanie AIP typu 2 difúzne zväčšenie orgánov 40% 25% zvýšené sérové IgG4 63% 23% ďalšie postihnuté orgány (výber) prox. Žlčovod 29% 23% obličky 8% 3% retroperitoneálna fibróza 7% - lymfadenopatia 8% - tyroiditída 11% 6% slinné žľazy 12% - Crohnova choroba 1% 2% ulcerózna kolitída 1% 16% Kamisawa T, et al. Klinický profil autoimunitnej pankreatitídy a jej histologických podtypov. Pankreas 2011
Kritériá pre diagnostiku autoimunitnej pankreatitídy v medzinárodnej pracovnej skupine ERCP s členmi z USA, Európy a Ázie pre hodnotenie jednotnej diagnózy AIP pomocou endoskopie Fáza I: randomizovaný výber 48 pankreatogramov s AIP, CP a rakovinou pankreasu bol zaslaný 21 skúšajúcim Výsledky: Citlivosť 44%, špecifickosť 92%, dohoda medzi pozorovateľmi 0,23 kvôli slabým výsledkom, školenie sa vykonáva pomocou modulu Powerpoint a potom fáza II Fáza II: obnovené hodnotenie po 3 mesiacoch Výsledky: citlivosť 71%, špecifickosť 83%, dohoda medzi pozorovateľmi 0,4 Ázijská Endoskopistom sa darilo výrazne lepšie Sugumar A, et al. Kritériá endoskopickej retrográdnej pankreatografie na diagnostiku autoimunitnej pankreatitídy: medzinárodná multicentrická štúdia. Dobrý rok 2011
Nutričná liečba pooperačných pankreatických fistúl Pankreatické fistuly patria k najbežnejším komplikáciám po operáciách na pankrease až do 24% a liečba je často zdĺhavá aj napriek použitiu endoskopie, somatostatínu atď. V týchto prípadoch sa zvyčajne výber medzi enterálnou a parenterálnou výživou (TPN) robí ľubovoľne. Pretože nie sú k dispozícii žiadne údaje, je známe, že jejunálna výživa inhibuje sekréciu pankreatickej sekrécie. Pat. (N = 78) boli randomizovaní medzi enterálnu výživu založenú na peptidoch prostredníctvom jejunálnej sondy alebo TPN. Výsledok: po 30 dňoch bola miera uzáveru 37% (TPN), v uvedenom poradí 60% (enterálna výživa, OR 2,5), stredný čas do uzavretia fistuly bol 27d (EN) Klek S, et al. Enterálna a parenterálna výživa pri konzervatívnej liečbe fistuly pankreasu: randomizovaná klinická štúdia. Gastroenterológia 2011
Optimálny čas na začatie rastu výživy pri miernej pankreatitíde Enterálna výživa zohráva dôležitú úlohu v priebehu akútnej pankreatitídy: enterálna výživa v porovnaní s parenterálnou výživou vedie k významnému zníženiu rizika zlyhania viacerých orgánov, infekčných komplikácií a úmrtnosti, ak sa začne do 48 hodín * V randomizovanej štúdii s pacientmi s miernou pankreatitídou sa výživa začala podľa želania pacienta alebo po normalizácii lipázy ** nebol významný rozdiel medzi skupinami, pokiaľ ide o bolesť alebo dĺžku pobytu v nemocnici. K začatiu výživy však došlo o deň skôr * Petrov MS a kol. Systematický prehľad o načasovaní umelej výživy pri akútnej pankreatitíde. Br J Nutr. 2009 ** Teich N a kol. Optimálne načasovanie orálneho doplňovania pri miernej akútnej pankreatitíde. Pankreas 2010
Vyhýbanie sa pankreatitíde po ERCP: Nekonečný príbeh Pankreatitída po ERCP je najbežnejšia a na prevenciu bola študovaná potenciálne závažná komplikácia s incidenciou medzi 1,3% až 15,1% a množstvo endoskopických techník a farmakologických zásahov. Zdá sa, že účinok má iba niekoľko (napr. Čapíky NSAID). Jedným možným východiskovým bodom je trypsín ako aktivátor iných enzýmov. V Japonsku a Číne je ulinastatín schválený ako inhibítor trypsínu na liečbu akútnej pankreatitídy. Metaanalýza 7 štúdií (oproti placebu, alebo Gabexat): Zníženie post-ercp pankreatitídy (OR 0,53; p = 0,51) a hyperamylasémie (OR 0,42; p = 0,33) Záver: v dávke najmenej 150 000 U iv Ulinastatín (izolovaný z ľudského moču) zrejme znižuje riziko post-ercp pankreatitídy približne o polovicu. Chen S, et al. Úloha urinastatínu v prevencii post-endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografie pankreatitídy. Pankreas 2010
Pankreatické stenty na zníženie rizika post-ERCP pankreatitídy Jednou z intervencií, ktorá sa má vyhnúť post-ERCP pankreatitíde, ktorá sa opakovane obhajuje, je profylaktická implantácia krátkeho plastového stentu s DM v rozmedzí 5 alebo 7 Fr za posledných niekoľko rokov. publikovaný; tieto boli spoločne vyhodnotené ako súčasť metaanalýzy * to ukazuje na významné zníženie rizika implantáciou stentu: zdá sa, že implantácia stentu RR0,32 sa vyhýba ľahkej (RR 0,36) aj závažnej (RR 0,23) post-ercp Otázka, či sa má stentovanie vykonávať rutinne alebo iba u vysoko rizikových pacientov, ešte nie je objasnené, či je pankreatitída vhodná. Stále existujú spory týkajúce sa hodnoty kanylácie navádzacieho drôtu ** (aj keď je stanovená) * Mazaki T, et al. Profylaktické umiestnenie stentu pankreasu a pankreatitída po ercp: systematický prehľad a metaanalýza. Endoskopia 2010 ** Shao LM a kol. Môže kanylácia vedená drôtom znížiť riziko postendoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografickej pankreatitídy? Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. J Gastroenterol Hepatol 2009
Aké je použitie stentu po zavedení drôtu do pankreatického vývodu v prípade zložitej kanylácie D. choledochus Kanylácia D. choledochus po zavedení vodiaceho drôtu do pankreasu je zavedená už niekoľko rokov, aby sa aj v zložitých prípadoch získal prístup do žlčovodu. tento prístup vedie k zvýšenému riziku post-ercp pankreatitídy nie je v randomizovanej štúdii známy. 70 pacientov dostalo buď 4 cm, 5 Fr. Konečným bodom bol výskyt post-ercp pankreatitídy a selektívna kanylácia spoločného žlčovodu bola rovnako častá v oboch skupinách (80% oproti 94%). V skupine bez pankreatického stentu sa pankreatitída vyskytla u 23%. Implantácia pankreatického stentu znížila riziko na 2,9% (RR 0,13) Ito K, et al. Môže stentovanie pankreatického potrubia zabrániť post-ercp pankreatitíde u pacientov, ktorí podstúpia zavedenie vodiaceho drôtu do pankreatického potrubia na dosiahnutie selektívnej biliárnej kanylácie? Prospektívna randomizovaná kontrolovaná štúdia. J Gastroenterol 2010
Fajčenie ako kofaktor pre vznik chronickej pankreatitídy je známe z experimentálnych štúdií, že fajčenie vedie k patologickým zmenám v pankrease a k významnému zvýšeniu rizika vzniku rakoviny pankreasu (zvýšenie rizika o 75% v porovnaní s nefajčiarmi). Fajčenie a rozvoj pankreatitídy je kontroverzný Do metaanalýzy možno zahrnúť 12 štúdií s 1705 pacientmi. V porovnaní s nefajčiarmi, bez ohľadu na konzumáciu alkoholu, fajčiari vykazovali 2,5-krát vyššie riziko vzniku chronickej pankreatitídy. Pre pacientov, ktorí fajčia menej ako jedno balenie, je OR 2,4, viac ako 20 cigariet pri 3,3 http://www.flickr.com/photos/lanier67/237055775/ Andriulli A, et al. Fajčenie ako kofaktor pri vzniku chronickej pankreatitídy. Pankreas 2010
Fajčenie ako kofaktor pre vznik chronickej pankreatitídy Aj keď sa o súvislostiach medzi zneužívaním nikotínu a chronickou pankreatitídou diskutuje už dlho, poznatky o ňom sú len mierne výrazné, a to aj u lekárov. Hodnotenie americkej štúdie (NAPS2) o konzumácii nikotínu a hodnotenie ošetrujúcich lekárov, či je to individuálny rizikový faktor 382 bolo fajčiarov, ale spotreba nikotínu bola hodnotená ako rizikový faktor iba u 45%. Najmä v prípade alkoholovej etiológie, súčasnej a vysokej konzumácie nikotínu odborníci vnímali fajčenie ako rizikový faktor pre chronickú pankreatitídu. Záver: v rámci lekárskej profesie je potrebné venovať väčšiu pozornosť zneužívaniu nikotínu ako kofaktoru pre rozvoj chronickej pankreatitídy http: // www.flickr.com/photos/lanier67/237055775/ Yadav D a kol. Fajčenie sa neuznáva ako rizikový faktor pre chronickú pankreatitídu. Pankreatológia 2010
Bolesť pri chronickej pankreatitíde Bolesť je najbežnejším a často ťažko kontrolovateľným príznakom pri chronickej pankreatitíde a často vedie k invalidite z povolania a vysokým nákladom na zdravotný systém (USA> 600 miliónov USD/rok). Terapeutické opatrenia zahŕňajú náhradu enzýmov, symptomatickú liečbu bolesti, intervencie ako napr. Blokáda plexu, implantácia pankreatických stentov alebo chirurgický zákrok v prospektívnej štúdii na 540 pacientoch s chronickou pankreatitídou sa hodnotili bolestivé vzorce na základe časových faktorov (prerušovaných, konštantných) a skúmala sa intenzita a vplyv na kvalitu života, hospitalizáciu a pracovné postihnutie. Ukázalo sa, že pretrvávajúca bolesť - bez ohľadu na intenzitu - s vyššou spotrebou liekov proti bolesti, väčším počtom pobytov v nemocnici a častejšie spojených s pracovným postihnutím, záver: časový model bolesti počas CP sa zdá byť dôležitejší ako intenzita v Mullady DK a kol. Typ bolesti, komplikácie spojené s bolesťou, kvalita života, zdravotné postihnutie a využitie zdrojov pri chronickej pankreatitíde: prospektívna kohortná štúdia. Dobrý rok 2011
H. pylori ako rizikový faktor pre vznik karcinómu pankreasu? Známe rizikové faktory pre vznik rakoviny pankreasu zahŕňajú chronickú pankreatitídu, obezitu v starobe, diabetes mellitus typu II, nikotín a ďalšie. U H. pylori je známa príčinná súvislosť medzi infekciou a rozvojom MALT lymfómu a rakoviny žalúdka; niektoré štúdie tiež stanovujú, že Korelácia s karcinómom pankreasu sa v metaanalýze hodnotila v šiestich štúdiách s 2335 pacientmi. Mohla by sa preukázať korelácia medzi séropozitivitou na H. pylori a výskytom pankreatického karcinómu (OR 1,38). Kmene CagA by nemali viesť k ďalšiemu zvyšovaniu rizika. Záver: táto metaanalýza naznačuje, že by mohla existovať súvislosť medzi infekciou H. pylori a výskytom rakoviny pankreasu Trikudanathan G a kol. Asociácia medzi infekciou Helicobacter pylori a rakovinou pankreasu. Kumulatívna metaanalýza. JOP 2011
Sérové CRP a riziko vzniku karcinómu pankreasu Cytokíny, zápalové bunky a chemokíny hrajú úlohu v karcinogenéze. C-reaktívny proteín je proteín akútnej fázy, ktorý sa syntetizuje v pečeni a prostredníctvom IL-6, IL-1 a TNF -α vyvolané niektoré epidemiologické štúdie ukazujú súvislosť medzi CRP a rizikom rakoviny (kolorektálny karcinóm), v malej štúdii bola zistená nevýznamná súvislosť medzi zvýšením CRP a rizikom vzniku rakoviny pankreasu Vyhodnotenie dvoch veľkých fínskych a amerických kohort u pacientov s karcinómom pankreasu nie je žiadna súvislosť so zvýšením CRP (ale zneužívaním nikotínu) adenokarcinóm pankreasu Douglas JB, et al. Sérový C-reaktívny proteín a riziko rakoviny pankreasu v dvoch vnorených prípadových kontrolných štúdiách. Biomarkery rakoviny Epidemiol Predchádzajúca 2011
Spotreba kávy a riziko rakoviny pankreasu Káva je jedným z najčastejšie konzumovaných nápojov; V priemyselne vyspelých krajinách je spotreba na obyvateľa 4,5 kg/rok. Nedávno sa dokázala súvislosť medzi konzumáciou kávy a rozvojom rôznych chronických chorôb, ako je diabetes mellitus II, Parkinsonova choroba a ochorenie pečene (ochranný účinok) .Káva môže byť prostredníctvom rôznych látok, ako napr. Cafestol a Kahweol vedú k zníženiu rizika rakoviny. Kohortové štúdie nepriniesli jednoznačné výsledky, takže bola vykonaná metaanalýza 14 štúdií s> 670 000 pacientmi a približne 1 500 prípadmi rakoviny pankreasu, zatiaľ čo RR bol 0 u jedincov, ktorí pili málo až stredne silnú kávu., 82 - 0,86, to bolo 0,68 pre alkoholikov. Záver: zdá sa, že existuje ochranný účinok kávy závislý od dávky Dong J, et al. Riziko pitia kávy a rakoviny pankreasu: metaanalýza kohortných štúdií. Svet J Gastroenterol 2011
Vplyv času strateného odtokom žlčových ciest u karcinómu pankreasu na výsledok Pacienti s karcinómom hlavy pankreasu zvyčajne vykazujú cholestatickú žltačku v dôsledku upchatia žlčníka. Po dlhú dobu bolo bežné predoperačne vykonať ERCP so zavedením stentu, aby sa znížili pooperačné komplikácie. Táto prax je čoraz viac spochybňovaná. Multicentrická štúdia medzi rýchlym chirurgickým zákrokom a chirurgickým zákrokom po predchádzajúcom ERCP. Medián času medzi randomizáciou medzi rýchlym chirurgickým zákrokom a chirurgickým zákrokom po ERCP bol 1,2 alebo 5,1 týždňa (p 2 cm a jedna alebo menej cýst, ako aj zväčšenie veľkosti Kurz alebo u pacientov, pre ktorých je chirurgický zákrok riskantný Oh HC, et al. Výplach etanolu riadený endoskopickou ultrasonografiou pomocou injekcie paclitaxelom lieči pacientov s cystami pankreasu. Gastroenterológia 2011