Gastrointestinálna tuberkulóza

Jedna tretina svetovej populácie je infikovaná bacilom tuberkulózy, ale nie všetci infikovaní majú klinické ochorenie. Baktéria spôsobuje ochorenie, keď je oslabený imunitný systém, napríklad starší ľudia a HIV pozitívni.

gastrointestinálna

Tuberkulóza črevného traktu ide o hlavný zdravotný problém v zaostalých krajinách. V posledných rokoch došlo vo vyspelých krajinách k výraznému nárastu, najmä v krajinách súvislosť s infekciou HIV. Pitvy pacientov s pľúcnou tuberkulózou pred účinným obdobím liečby preukázali postihnutie čreva v 55 - 90% smrteľných prípadov. Približne 20 - 25% pacientov s intestinálnou tuberkulózou má tiež pľúcnu tuberkulózu.

Črevná tuberkulóza však môže postihovať ktorúkoľvek časť čreva preferovaným miestom je ileum a hrubé črevo. Nešpecifické príznaky také, aké sú chudnutie a bolesti brucha sú prítomné u 80-90% pacientov s intestinálnou tuberkulózou. Nevoľnosť a zvracanie sa môžu vyskytnúť u pacientov s intestinálnou obštrukciou. Asi tretina pacientov udáva zápchu.

U pacientov infikovaných HIV má tuberkulóza tendenciu vyskytovať sa skôr ako oportúnne infekcie spojené s HIV, keď je počet buniek CD + 4 150 - 350/μl. Laboratórne testy môžu preukázať anémiu a normálny krvný obraz. Tuberkulínový test je negatívny u väčšiny pacientov s primárnou črevnou tuberkulózou. Pozitívny test nenaznačuje aktívne ochorenie.

Počiatočná empirická liečba tuberkulózy sa začína liečbou štyrmi liekmi: izoniazidom, rifampicínom, pyrazínamidom a etambutolom alebo streptomycínom. Po dvoch mesiacoch liečby možno pyranzinamid vysadiť. Izoniazid a rifampicín pokračujú štyri mesiace.

Patogenéza gastrointestinálnej tuberkulózy

Medzi cesty črevnej infekcie patria:
- požitie infikovaného spúta u pacientov s aktívnou pľúcnou tuberkulózou a najmä u pacientov s pľúcnou dutinou a pozitívnymi testami spúta
- hematogénne rozšírenie z ložísk pľúcnej tuberkulózy do submukóznych lymfatických uzlín
- lokálne šírenie z priľahlých orgánov zapojených do primárnej infekcie tuberkulózy (obličky, ktoré spôsobujú fistuly v dvanástniku alebo mediastinálna tuberkulóza s pažerákovou lymfadenopatiou).

Tuberkulóza čriev je patologicky charakterizovaná zápalom a fibrózou črevnej steny a regionálnych lymfatických uzlín. Ulcerácia sliznice je dôsledkom nekrózy Payerových plakov, lymfatických folikulov a vaskulárnej trombózy. V tomto štádiu ochorenia sú zmeny reverzibilné a je možné ich hojenie bez jaziev. S progresiou ochorenia sa ulcerácia stáva sútokom a rozsiahla fibróza vedie k zhrubnutiu črevnej steny, fibróze a pseudotumorovým léziám. Môžu sa tvoriť zúženia a fistuly.

Serózny povrch môže mať nodulárne masy hľúz. Sliznica je zapálená hyperémiou a edémmi podobnými ako u Crohnovej choroby. V niektorých prípadoch je možné vidieť aftózne vredy v hrubom čreve. U granulómov, najmä na sliznici, sa nemusí pozorovať kazeifikácia, ale pozorujú sa v regionálnych lymfatických uzlinách.

Pri histologickom vyšetrení možno črevnú tuberkulózu rozdeliť do troch kategórií:
- ulcerózna forma tuberkulózy pozorovaná u asi 60% pacientov. Viaceré povrchové vredy na povrchu epitelu. Považuje sa za aktívnu formu ochorenia, pričom pozdĺžna os vredov je kolmá na pozdĺžnu os čreva.
- hypertrofická forma pozorovaná u 10% pacientov, spočíva v zhrubnutí črevnej steny s jazvami, fibrózou a tuhou hmotou, ktorá napodobňuje karcinóm
- ulcerózna hypertrofická forma je podtyp pozorovaný u 30% pacientov, majú kombináciu ulceratívnej a hypertrofickej formy.

Príznaky a príznaky gastrointestinálnej tuberkulózy

Tuberkulóza sa môže vyskytnúť u ľudí v akomkoľvek veku, aj keď je častejšia u detí a starších ľudí, ktorých imunitný systém je oslabený. Možno ho nájsť v akejkoľvek vekovej skupine, ktorá je imunosuprimovaná.
Črevná tuberkulóza môže zahŕňať akékoľvek miesto v gastrointestinálnom trakte, je však bežnejšia ileum a hrubé črevo. Nešpecifické príznaky také, aké sú chudnutie a bolesti brucha sú prítomné u 80-90% pacientov s intestinálnou tuberkulózou. Nevoľnosť a zvracanie sa môžu vyskytnúť u pacientov s intestinálnou obštrukciou. Uvádza to asi tretina pacientov zápcha.
Pacienti infikovaní HIV majú tendenciu mať skorú tuberkulózu v porovnaní s inými oportúnnymi infekciami spojenými s AIDS.

Tuberkulóza pažeráka

Diagnostické

Rádiologické vlastnostizahŕňajú hlboké vredy, intramurálnu disekciu a tvorbu fistúl, najmä u pacientov s AIDS. Ulcerácie môžu pri vyšetrení na bárium napodobňovať novotvary pažeráka s hlienovou húževnatosťou. Tvorbu hmoty a trajektórie sínusu je možné lepšie vyhodnotiť skenovaním pomocou počítačovej tomografie, aby sa zistil rozsah postihnutia mediastína. Ulcerovaná biopsia sliznice vykazuje epitelioidné granulómy.

Tuberkulóza žalúdka a dvanástnika

Diagnostické.

Tuberkulóza žalúdka vykazuje viacpočetné veľké a hlboké vredy žalúdka, najčastejšie v malom zakrivení antra alebo v pylorickej oblasti. Ulcerózne hojenie vedie k difúznemu antrálnemu kolapsu so žalúdočnou obštrukciou. Žalúdok môže byť rozptýlený a môže mať nepravidelný obrys, ktorý simuluje plastickú líniu primárneho spinocelulárneho karcinómu žalúdka. Pri pokročilom ochorení sa môže vyvinúť viac fistulóznych traktov.

Poškodenie dvanástnika sa pozoruje pri difúznom zhrubnutí sliznice, vredoch alebo striktúrach alebo je komplikované fistulami. Súčasné poškodenie pyloru a dvanástnika nie je špecifické pre tuberkulózu, pretože sa pozoruje pri Crohnovej chorobe, lymfóme a karcinóme.

Tuberkulóza čriev

Klinické príznaky črevnej tuberkulózy zahŕňajú bolesti brucha, chudnutie a horúčka s nočným potením. U pacientov sa môžu vyskytnúť príznaky obštrukcia, bolesť v pravej iliakálnej fosse alebo hmatateľná hmota v pravej iliakálnej fosse. Krvácanie a perforácia sú známe komplikácie črevnej tuberkulózy, aj keď voľná perforácia je menej častá ako Crohnova choroba.
malabsorpcia môže to byť spôsobené prekážkou a viesť k preplneniu baktérií, čo je variant syndrómu slepej slučky. Porušenie mezenterického lymfatického systému, známe ako mezenterické tabely, môže oddialiť vylučovanie chylomikrónov v dôsledku lymfatickej obštrukcie a spôsobiť malabsorpciu.

Ileum je postihnuté častejšie ako jejunum. Ileocekálne postihnutie sa pozoruje u 80-90% pacientov s intestinálnou tuberkulózou. Táto vlastnosť sa pripisuje hojnosti lymfoidného tkaniva (Payerove plaky) v distálnom a terminálnom ileu.
Proximálne ochorenie tenkého čreva je etiologickejšie determinované Mycobacterium avium-intracellulare, komplexnou infekciou, ktorá prevláda v jejune. Črevná obštrukcia môže byť pri tuberkulóze čiastočná alebo úplná. Porucha segmentov je zvyčajne stenotickou formou ochorenia.

Diagnostické.

Skoré zmeny v báriových vyšetreniach ukazuje nodulárne zhrubnutie slizničných záhybov so stratou symetrie záhybov. Môžu sa vyskytnúť hlboké trhliny, sínusová priedušnica, enterokutánne fistuly a perforácia, ako aj Crohnova choroba. Ulceráciu je možné preukázať pri dvojakontrastnom vyšetrení, obvykle kolmom na pozdĺžnu os čreva. Uzdravujú sa tvorbou krátkych prstencových striktúr. Kvôli pretrvávajúcemu podráždeniu v dôsledku zápalu terminálneho ilea môže dôjsť k rýchlemu vyprázdneniu tohto segmentu - Stierlinov znak. Ileocekálny uhol je vyhladený funkčným ileocekálnym ventilom.

Charakteristika ultrazvuku ktoré naznačujú skoré zmeny tuberkulózy zahŕňajú mezenterické zhrubnutie 15 mm alebo viac a zvýšenú mezenterickú echogenicitu ukladaním tukov v kombinácii s mezenterickou lymfadenopatiou. Tieto charakteristiky však možno pozorovať aj na sonogramoch pacientov s Crohnovou chorobou, takže sú menej špecifické pre tuberkulózu u západnej populácie.

Rádiologické vlastnosti tuberkulózy čriev u ľudí s HIV sú podobné ako u iných pacientov. Najčastejšie je postihnutá ileocekálna oblasť so zhrubnutím ileocekálnej chlopne, susedného ilea a steny hrubého čreva.

CT ukazuje mezenterickú lymfadenopatiu s hypoatenóznymi centrami naznačujúcimi nekrózu. U pacientov s AIDS môže byť možné rozlišovať medzi M. tuberculosis a komplexnými infekciami. Difúzne zhrubnutie steny jejuny a zväčšenie mäkkých tkanív lymfatických uzlín s hepatosplenomegáliou naznačujú diseminovaný intracelulárny komplex M. avium, zatiaľ čo ohniskové brušné lézie so zoslabenými lymfatickými uzlinami naznačujú diseminovanú M. tuberculosis. Infekcia komplexom MAI sa tiež nazýva pseudo-bradavková choroba v dôsledku difúzneho zhrubnutia slizničných záhybov jejuna a histiocytových agregátov infikovaných MAI pozitívnym podľa Schiffovho testu.

Abdominálnu lymfadenopatiu pri črevnej tuberkulóze možno preukázať ultrazvukom alebo CT. Distribúciu lymfadenopatie je niekedy ťažké odlíšiť od lymfómu. Mezenterické lymfatické uzliny sa v porovnaní s pacientmi neliečenými Hodgkinovou chorobou častejšie podieľajú na diseminovanej tuberkulóze - 80% a na nediseminovanej tuberkulóze - 52%.

Tuberkulóza hrubého čreva

Diagnostické.

Je dôležité rozlišovať Crohnovu chorobu pred začiatkom liečby, pretože liečba steroidmi môže byť pre nediagnostikovanú tuberkulózu katastrofická. Počítačová tomografia ukazuje zhrubnutie steny hrubého čreva hrotmi, transmurálnu fibrózu a lymfadenopatiu. Cielená biopsia laparoskopia je najrýchlejšia a najšpecifickejšia diagnostická metóda.

Iné štúdie.

Meranie hladín adenozíndeaminázy z ascitovej tekutiny je diagnóza tuberkulóznej peritonitídy laparoskopická biopsia peritonea by sa mali testovať na bacily odolné voči alkoholu a kyselinám a mali by sa vykonávať kultivácie. Ak nie je k dispozícii laparoskopia, rozhodnite sa perkutánna biopsia pobrušnice s mikrobiologickým a biochemickým vyšetrením ascitickej tekutiny. Výsledky sú pozitívne v 42% prípadov.

Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: non-Hodgkinove a Hodgkinove lymfómy, Crohnova choroba, yersinóza, juhoamerická blastomykóza, anisakiáza.

Liečba

Lekárska terapia.
Používa sa režim štyroch liekov: izoniazid, pyrazínamid, firampicín a etambutol alebo streptomycín. Po dvoch mesiacoch liečby sa pyranínamid zastaví. Pokračujte v rifampicíne s izoniazidom ďalšie 4 mesiace. Ak sa zistí rezistencia na izoniazidy, prerušte liečbu izoniazidom a pokračujte v liečbe rifampicínom, pyranzinamidom a etambutolom po dobu 6 mesiacov.
Pri liečbe črevnej tuberkulózy sa tento režim tuberkulostatík predlžuje na 8 mesiacov.

Nežiaduce účinky rifampicínu.
Rifampicín môže byť spojený s prechodnou poruchou funkcie pečene. Zriedkavo môžu po vysadení lieku spôsobiť závažnú reakciu pečene. Môže znížiť účinnosť srdcových glykozidov, perorálnych kontraceptív a antikoagulancií, perorálnych diabetikov, kortikosteroidov a omamných látok.
Pacienti by mali byť upozornení, že ich moč bude mať ružovú farbu. Môžu sa vyskytnúť gastrointestinálne príznaky a trombocytopenická purpura. Ak sa liek podáva prerušovane, môže sa vyskytnúť prerušovaná horúčkovitá reakcia - nazývaná chrípkový syndróm.

Nežiaduce účinky etambutolu.
Etambutol spôsobuje retrobulbárnu neuritídu závislú od dávky so symptómami, ktoré sa objavujú pred zrakovými chybami.

Nežiaduce účinky izoniazidu.
Všetky antituberkulotiká môžu spôsobiť pečeňové reakcie a najmä hepatitída spôsobená izoniazidom môže byť smrteľná. Periférnej neuropatii opísanej pri izoniazide zabráni pyridoxín. Tieto účinky sa vyskytujú najmä u podvyživených.

Pyrazinamid, cykloserín a etionamid sú tiež dostupné ako lieky druhej voľby a sú indikované na zlyhanie odpovede na konvenčné režimy alebo na citlivosť preukázanú bacilárnou kultiváciou.
Použitie kortikosteroidov na črevnú tuberkulózu ešte nebolo akceptované.