Gastrointestinálne formy potravinových alergií nesprostredkovaných IgE

Prvýkrát zverejnené: 24. decembra 2018

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Aler.2.4.2018.2131

Abstrakt

Reakcie z precitlivenosti na jedlo majú zásadný negatívny vplyv na kvalitu života pacienta a tiež na kvalitu života rodiny a priateľov. Aj keď prevalencia alergií nesprostredkovaných IgE nebola stanovená, častejšie sa stretávame s pacientmi, u ktorých sa vyskytnú nežiaduce potravinové reakcie, najmä u malých a veľmi malých detí, ktoré však majú pri hodnotení vpichom alebo špecifickým IgE negatívny výsledok. podozrenie na potraviny. Diagnóza je z veľkej časti založená na klinickej anamnéze, niekedy si vyžaduje orálne provokačné testy na jedlo alebo dokonca intestinálnu biopsiu. Odstránenie príznakov sa dosiahne v priebehu dní alebo týždňov, v závislosti od typu prejavu, vyhýbaním sa jedlu vinníka. Existuje veľká potreba neinvazívnych testov na potvrdenie diagnózy, ktoré sa pravdepodobne zvýraznia pochopením patofyziologických mechanizmov.

Zhrnutie

Reakcie z precitlivenosti na jedlo majú zásadný negatívny vplyv na kvalitu života pacienta, nielen na neho, ale aj na jeho rodinu a okolie. Aj keď prevalencia alergií nesprostredkovaných IgE nebola stanovená, v praxi sa čoraz častejšie stretávame s pacientmi, ktorí majú nežiaduce reakcie na jedlo, najmä v mladom a veľmi mladom veku, a ktorých alergologické hodnotenie je kožné testy alebo IgE špecifické pre potraviny. podozrenie je negatívne. Diagnóza je z veľkej časti založená na klinickej anamnéze, niekedy si vyžaduje orálne provokačné testy alebo dokonca biopsiu črevnej sliznice. Vylúčenie príznakov sa dosiahne v priebehu dní alebo týždňov, v závislosti od typu prejavu, vylúčením potravy vinníka z potravy. Existuje veľká potreba prístupných neinvazívnych testov na potvrdenie diagnózy, ktoré je možné identifikovať prehĺbením patofyziologických mechanizmov tejto patológie.

Črevo je miesto, kde dochádza k rozhodujúcej interakcii medzi potravinami, imunitným systémom, spoločnou flórou a patogénnymi mikroorganizmami. Črevná bariéra sliznice má preto náročnú úlohu: trávenie a vstrebávanie živín bez toho, aby proti nim vyvolala hyperreaktívnu imunitnú reakciu a spolužitie s komenzálnou flórou, pri zachovaní imunitnej odpovede proti patogénom požitým s jedlom. Lymfatické tkanivo sliznice čreva (GALT) plní túto funkciu stanovením tolerancie voči makroživinám s vysokou imunogenicitou prostredníctvom intervencie antigén-špecifických regulačných T buniek.

V prvých rokoch života sa táto komplexná rovnováha vyvíja medzi toleranciou a imunitnou reaktivitou v črevnej sliznici s rozširovaním systému GALT, a preto sú počas tohto obdobia života oveľa bežnejšie reakcie z precitlivenosti sprostredkované IgE a ne-IgE (7). . Diagnóza alergií nesprostredkovaných IgE je do značnej miery založená na klinickej anamnéze.

Syndróm enterokolitidy vyvolanej potravinovými bielkovinami (SEIPA)

Patofyziologický mechanizmus ešte nie je úplne objasnený, hoci SEIPA bol prvýkrát popísaný Gryboskom u dieťaťa, ktoré reagovalo na kravské mlieko v roku 1967 (12). Predpokladá sa, že potravinové alergény môžu aktivovať intestinálne epiteliálne T bunky s lokálnym zápalom a zvýšenou intestinálnou permeabilitou (13). Táto hypotéza bola ale neskôr vyvrátená a mechanizmus ešte stále nebol úplne objasnený. V poslednom desaťročí, po prítomnosti akútnej formy s potenciálne závažnou evolúciou a kvôli odlišným klinickým znakom, je SEIPA najštudovanejším variantom alergie nesprostredkovanej IgE. Akútna forma SEIPA sa prejavuje 1-4 hodiny po požití potravinového alergénu, opakovaným výdatným vracaním, s letargiou, hnačkami, bledosťou, ale bez špecifických prejavov reakcií sprostredkovaných IgE: vyrážka, žihľavka alebo dýchacie príznaky. V 15% prípadov sa môže vyvinúť so systémovými príznakmi: methemoglobinémia, acidóza a hypotenzia, ktoré sú skutočnou lekárskou pohotovosťou (1). Môžu sa vyskytnúť zmeny v krvnom obraze: leukocytóza s neutrofíliou a trombocytóza, ale nie sú špecifické pre SEIPA.

Ak sa alergénna potravina konzumuje každý deň, spôsobí to chronickú formu SEIPA, čo je forma, v ktorej je ťažšie stanoviť jednoznačnú diagnózu, pretože neexistuje jasný časový vzťah medzi expozíciou a nástupom príznakov. Klinickými prejavmi sú zvracanie (chronické alebo prerušované), gastroezofageálny reflux a vodnaté hnačky, dokonca aj krvavé hnačky, hlienová stolica a môžu viesť k rastu. Máme potvrdenú diagnózu, či sa príznaky zlepšia pri vyhýbaní sa inkriminovanému jedlu a ak je test na orálne podanie potravy pozitívny (napríklad pri akútnej forme SEIPA dochádza k zvracaniu 1 - 4 hodiny po zjedení jedla).

Vek nástupu je zvyčajne jeden deň až jeden rok. V kravskom mlieku a sóji sa zvyčajne začína v prvých 6 mesiacoch, a keď sú alergény zastúpené tuhou stravou, začína vo veku 4 - 8 mesiacov (10). Potraviny, ktoré sa najčastejšie podieľajú na vyvolaní symptómov, sú kravské mlieko a sója, ale odrážajú špecifický štýl stravovania v geografickej oblasti a vek nástupu choroby. V USA teda SEIPA začína v prvých šiestich mesiacoch života, je vyvolaná kravským mliekom a sójou, a u starších detí je vyvolaná obilninami: ryža, pšenica, ovos (14). V Taliansku je sója SEIPA menej častá, ale je častejšia u rýb (15). Až 80% detí vyvíja SEIPA na jedno jedlo, zvyčajne na kravské mlieko alebo sóju. Boli však tiež opísané reakcie na vajcia, mäso, zeleninu alebo ovocie (16). SEIPA bola tiež opísaná u dospelých so symptómami vyvolanými morskými plodmi, rybami alebo vajcami bez prítomnosti špecifickej senzibilizácie IgE (17). Nie sú k dispozícii presné údaje o prevalencii SEIPA. Niektoré štúdie naznačujú percento 0,34% (10) .

Diagnóza je väčšinou založená na zložitej anamnéze stravovania a symptómov. Požitá dávka nie je dôležitá, pretože rovnaká dávka môže spôsobiť veľmi mierne až veľmi závažné príznaky. Ak anamnéza nenaznačuje, ktorá potravina môže byť vinníkom, je potrebné vykonať orálny provokačný test pod lekárskym dohľadom s venóznou linkou, najmä u pacientov s anamnézou závažných reakcií (2). .

Hlavnou liečbou SEIPA je vyhýbanie sa symptomatickému jedlu. Príznaky ustúpia v priebehu niekoľkých dní až dvoch týždňov. V akútnych formách môže byť tiež potrebná hydratácia. Podávanie ondansetronu i.m. alebo i.v. V akútnej forme SEIPA pomáha úplne vyriešiť príznaky do jednej hodiny (18). Pretože je orodispergovateľný ondansetron účinný pri liečbe gastroenteritídy u detí, je možné týmto spôsobom účinne pôsobiť aj v štúdii SEIPA (19). .

Údaje z literatúry naznačujú, že až v 90% prípadov je SEIPA prekročená do veku 3 - 5 rokov (11,14). Prediktívnym faktorom perzistencie SEIPA v kravskom mlieku môže byť tiež prítomnosť špecifického IgE (preukázaného v sére a prick-pozitívnych kožných testov) v kravskom mlieku vyvinutom po diagnostikovaní SEIPA. Tieto tvary sú považované za atypické (11) .

Proktokolitída vyvolaná potravinovými bielkovinami (PA)

PA, ktorý je tiež známy ako alergická proktokolitída, potravinová alergická proktitída, potravinová bielkovinová proktitída, eozinofilná proktitída, kolitída vyvolaná bielkovinami alebo laktácia-indukovaná proktoklitída, je najmiernejšou formou reakcií z precitlivenosti zahrnutých do spektra potravinových alergií, ktoré nie sú IgE. sprostredkovaný.

Zdá sa, že prevalencia TK je vyššia v krajinách, kde majú potravinová alergia sprostredkovaná IgE nižšiu prevalenciu. Pozitívna rodinná anamnéza atopie je prítomná u 25% detí s BP a u 40-70% detí so SEIPA (8). Patofyziologický mechanizmus nie je známy. Predpokladá sa, že alergén požitý matkou prejde do materského mlieka a je rozpoznaný imunitným systémom dojčeného dieťaťa (10). Medzi 49% a 60% detí s TK je dojčené (20) .

Klinickým obrazom je prítomnosť krvi v stolici (krvné pruhy, krvné škvrny alebo krv zmiešaná s hlienom) u inak zdravých detí s normálnou krivkou prírastku hmotnosti. U niektorých detí sa však môže zriedka vyskytnúť zvracanie, zvýšené pohyby čriev, bolesti pri vyprázdňovaní alebo bolesti brucha. Vek nástupu je dni až 6 mesiacov, ale prípady TK boli hlásené aj u starších ľudí, dokonca aj u dospievajúcich (21) .

Potraviny v materskej strave, ktoré produkujú PA častejšie u dojčených detí, sú: kravské mlieko, sója, vajcia a kukurica, menej často mäso, ryby, jablká, mrkva, pšenica a sezam (22). U detí kŕmených umelým mliekom je príčinou väčšinou kravské mlieko a sója; 10% prípadov PA je dôsledkom extenzívne hydrolyzovaných mliečnych receptúr (10) .

Diagnóza je klinická a nie je potrebné ďalšie vyšetrovanie. Ďalšie vyšetrenia však môžu zahŕňať: anémiu, pozitívne testy na okultné krvácanie a biopsiu sliznice hrubého čreva s eozinofilným infiltrátom.
(> 60 eozinofilov ∕ hpf).

Ošetrenie predstavuje strava dôsledného vysťahovania inkriminovanej potraviny alebo vylúčenie potraviny z jedálnička matky do veku 12 mesiacov alebo zmena mliečneho vzorca. Ak do 48-72 hodín krvná stolica ustúpi, ale znovu sa objaví pri teste orálnej expozície, diagnóza TK sa považuje za potvrdenú. Niekedy možno zistiť ďalšie príčiny krvavej stolice: vírusové alebo bakteriálne infekcie (2). PA je vo väčšine prípadov poukázaná do jedného roka.

Enteropatia vyvolaná potravinovými bielkovinami (EPA)

EPA je neobvyklý syndróm spôsobený abnormalitami výstelky tenkého čreva so sekundárnou malabsorpciou, zatiaľ čo mlieko je obsiahnuté v potrave. Enteropatia je podobná ako u celiakie, ale s menšou závažnosťou. Predisponujúcimi faktormi sú: vek do 3 rokov, prechodný nedostatok IgA, atopia a strava založená na mliečnom vzorci (23) .

Na patofyziologickom mechanizme sa podieľajú eozinofily, TH2 lymfocyty a lokalizovaná tvorba IgE vo výstelke tenkého čreva. Histologicky sa môže vyskytnúť mierna až stredne ťažká vilózna atrofia so vzhľadom nejednotnej sliznice. Klinicky sa EPA prejavuje ako dlhotrvajúca hnačka v prvých deviatich mesiacoch života (zvyčajne v prvých dvoch mesiacoch), týždne po zavedení receptúry z kravského mlieka (24). EPA môžu spôsobiť aj iné potraviny, najčastejšie sója, vajcia a pšenica. Zvracanie, rastový nedostatok, brušná distenzia a skoré sýtosti, ale bez krvavej stolice, sa vyskytujú u viac ako polovice detí (10) .

Rovnako ako u iných potravinových alergií sprostredkovaných IgE nie je prevalencia EPA známa, ale považuje sa za zriedkavú.

Liečba spočíva v vylučovacej diéte, ktorá prechádza na aminokyselinové recepty, keď je EPA spôsobená potravinami, ako je sója alebo kravské mlieko. Príznaky zvyčajne ustúpia do 1 - 2 týždňov, aj keď niekedy je nutná nutričná podpora i.v. ak bol chudnutie vysoký.

EPA zvyčajne ustúpi za 1-3 roky (2) .

Diagnóza gastrointestinálnych alergií sprostredkovaných IgE nie je založená na klinickej anamnéze, v niektorých prípadoch sa potvrdí orálnym provokačným testom vykonaným pod prísnym lekárskym dohľadom, prípadne tráviacou endoskopiou s biopsiou, ak je to potrebné. Najdôležitejšou liečbou je v skutočnosti vyhýbanie sa inkriminovanému jedlu, čo má za následok ústup príznakov v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov. Je dôležité spolupracovať s odborníkom na výživu, aby ste správne zvládli vysťahovanie potravín, najmä tam, kde je potrebné sa vyhnúť viacerým potravinám.