GERD - gastroezofageálna refluxná choroba, spôsobuje pálenie záhy
Refluxná choroba pažeráka GERD je nadmerný reflux žalúdočnej šťavy do pažeráka - typickými príznakmi sú pálenie záhy a regurgitácia kyseliny.
Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) s agonizujúcim pálením záhy sa v posledných desaťročiach vyskytovala vo väčšine priemyselných krajín oveľa častejšie. Veľké epidemiologické štúdie ukazujú, že asi 20% dospelých pravidelne trpí príznakmi refluxu. To často vedie k výraznému zníženiu kvality života. Typickým príznakom GERD je pálenie záhy. Zvyčajne k tomu dôjde 30 až 60 minút po jedle a ležaní.
Štatistické čísla je možné použiť iba ako hrubý odhad. Základné štúdie zvyčajne zaznamenávajú prítomnosť symptómov refluxu iba na základe sebahodnotenia pacienta. A zvyčajne neexistovala štandardizovaná definícia GERD. Dôvod, prečo sa GERD vyskytuje častejšie, je všeobecne vysvetlený zmeneným životným štýlom (pozri nižšie).
Vývoj GERD
Príčina GERD je väčšinou multifaktoriálna, ale poruchy motility dolného pažerákového zvierača - „prechodné relaxačné poruchy dolného pažerákového zvierača“ - predstavujú najdôležitejší patomechanizmus.
Ďalšími faktormi, ktoré prispievajú k patogenéze GERD, sú: znížená peristaltika v pažeráku, hiatálna kýla, obezita, oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, porucha funkcie dolného pažerákového zvierača v dôsledku liekov atď.
Pálenie záhy a ďalšie príznaky refluxnej choroby GERD
Medzi typické príznaky GERD patrí pálenie záhy, regurgitácia kyseliny a regurgitácia obsahu žalúdka. Gastroezofageálny reflux vedie k zápalu iba v distálnom segmente pažeráka asi u 20% až 50% všetkých pacientov s typickými klinickými príznakmi, takže endoskopická refluxná ezofagitída (eružový reflux disease; ERD) je hmatateľný.
Gastroskopia bola u zvyšných pacientov normálna, najmä sa nezistili erózie pažeráka typické pre refluxnú ezofagitídu.
GERD, ktorá nevedie k refluxnej ezofagitíde, sa tiež nazýva NERD refluxná choroba (na eružový reflux disease). Je zaujímavé, že veľké štúdie preukázali, že existuje len veľmi slabá korelácia medzi intenzitou klinických príznakov vnímaných pacientom a závažnosťou zápalových zmien v pažeráku. To znamená, že na klinickom základe nie je rozdiel medzi ERD a NERD.
Komplikácie a atypické príznaky
Ako komplikácie GERD sa môže v pažeráku vyskytnúť krvácanie, stenóza a Barrettov pažerák. Stenózy môžu spôsobiť poruchy prehĺtania a môžu byť nevyhnutné opakované endoskopické zákroky alebo dilatácia - v jednotlivých prípadoch chirurgická liečba. Ďalej sa hovorí o probléme Barrettovho pažeráka.
Avšak GERD v žiadnom prípade nie vždy vedie k typickým klinickým príznakom uvedeným vyššie, ale môže tiež spôsobiť „atypické“ extraezofageálne príznaky, ktoré sú zhrnuté v tabuľke 1.
Pri objasňovaní týchto klinických obrazov uvedených v tabuľke 1 by mala byť do diferenciálnych diagnostických úvah vždy zahrnutá GERD.
Diagnostické spracovanie
V zásade by bolo žiaduce vykonať u každého pacienta s refluxnými príznakmi gastroskopiu. Pretože by to mohlo určiť závažnosť ochorenia a vylúčiť prítomnosť Barrettovho pažeráka.
Pretože však veľký počet ľudí v populácii trpí príznakmi GERD, je táto stratégia nereálna. Ani to nie je skutočne opodstatnené. Pretože neexistujú žiadne štúdie, ktoré by dokazovali, že to vedie k významnému klinickému zlepšeniu.
U pacientov bez varovných príznakov, ako sú dysfágia, strata hmotnosti, krvácanie alebo anémia, je preto pôvodne možné upustiť od gastroskopie. Namiesto toho začnete skúšobnú liečbu inhibítorom protónovej pumpy (PPI) v štandardnej dávke. Prebieha to počas 2 až 4 týždňov.
Ak pri terapii skúškou PPI rýchlo zmiznú príznaky refluxu, je možné spätne stanoviť diagnózu gastroezofageálnej refluxnej choroby GERD.
Pacienti, u ktorých sa po takejto skúšobnej terapii nevyskytnú príznaky, pacienti, u ktorých sa príznaky vyskytujú veľmi dlho alebo u ktorých sa príznaky opakujú po úspešnej liečbe, ako aj pacienti so spomenutými alarmujúcimi príznakmi (pozri vyššie), by mali byť okamžite odoslaní na gastroskopiu.
Malo by sa pamätať na to, že iné stavy - napríklad eozinofilná ezofagitída alebo achalázia - môžu spôsobiť príznaky podobné GERD. Ak existuje podozrenie na jednu z týchto chorôb, malo by sa zabezpečiť ďalšie objasnenie.
V klinicky nejasných prípadoch (najmä s príznakmi mimo pažeráka - pozri tabuľku 1 - ak sa má preukázať, že súčasné klinické príznaky sú skutočne spôsobené GERD) možno diagnózu GERD potvrdiť pomocou 24-hodinovej pH-metrie.
Štúdie preukázali, že príznaky GERD nie sú vždy spôsobené refluxom kyseliny, ale že neutrálny alebo alkalický reflux môže u niektorých pacientov tiež vyvolať príznaky. Takýto nekyslý reflux sa nezaznamenáva pri bežnej pH metrii. Pomocou modernej metódy merania impedancie však možno zistiť aj neutrálny alebo alkalický reflux.
Liečte gastroezofageálny reflux
Pre GERD sú v zásade k dispozícii dva terapeutické koncepty. Na jednej strane existuje konzervatívna terapia liekmi potláčajúcimi kyselinu, ako sú antacidá, inhibítory protónovej pumpy a H2 blokátory. Na druhej strane existuje chirurgická terapia využívajúca laparoskopickú fundoplikáciu. Okrem toho sa začínajú etablovať moderné endoskopické postupy.
Každá liečba by mala sprevádzať pacienta zmenou životného štýlu. Pri súčasnom užívaní by ste sa mali - pokiaľ je to možné - vyhnúť látkam, ktoré podporujú reflux.
Zmeňte životný štýl
Fajčenie a obezita (obezita) sú dôležitými rizikovými faktormi pre pálenie záhy a GERD. Lekári by preto mali postihnutým osobám odporúčať chudnutie a odvykanie od fajčenia.
Mali by ste sa vyhýbať potravinám, ktoré podporujú výskyt refluxu, ako je káva, alkohol, čokoláda alebo tučné jedlá. Neľahnite si 2 až 3 hodiny po jedle. Z dôvodu gravitačnej sily sa pálenie záhy a príznaky refluxnej choroby GERD vyskytujú pravdepodobnejšie pri ležaní ako pri státí alebo sedení.
Je potrebné sa vyhnúť neskorému jedlu a odporúča sa rozloženie jedla do niekoľkých malých jedál.
Lieky, ktoré uprednostňujú gastroezofageálnu refluxnú chorobu
Početné lieky - napríklad blokátory kalciových kanálov - môžu podporovať výskyt gastroezofageálneho refluxu zhoršením funkcie dolného pažerákového zvierača. U všetkých pacientov s GERD by mal lekár preto kriticky prehodnotiť súčasnú liečbu. A ak je to možné, lieky podporujúce refluxnú chorobu by sa mali nahradiť liekmi, ktoré neovplyvňujú dolný pažerákový zvierač.
Lieky na GERD - na gastroezofageálnu refluxnú chorobu
V súčasnosti nie je možné normalizovať zhoršenú funkciu dolného zvierača pažeráka pomocou liekov. Gastroezofageálna refluxná choroba sa lieči podávaním látok potlačujúcich kyslosť.
Početné štúdie - vrátane veľkej metaanalýzy, ktorá zahŕňala 136 randomizovaných štúdií s viac ako 35 000 pacientmi - jasne preukázali, že inhibítory protónovej pumpy sú pri liečbe GERD jednoznačne lepšie ako H2 blokátory. Pri liečbe GERD je potrebné rozlišovať medzi akútnou terapiou a prevenciou recidív (alebo udržaním remisie).
Akútna terapia pre GERD
Cez Dar jeden Inhibítory protónovej pumpy je možné dosiahnuť rýchlu kontrolu symptómov takmer u všetkých pacientov. Ďalej môže byť vyliečená každá refluxná ezofagitída, ktorá môže byť prítomná. To všetko zlepšuje kvalitu života.
V rámci akútnej terapie, a Inhibítory protónovej pumpy v Štandardná dávka počas 8 týždňov podané. Pri závažnej refluxnej ezofagitíde alebo ak je odpoveď neuspokojivá, môže byť potrebné zvýšenie dávky (napr. Štandardná dávka ráno a večer) a/alebo predĺženie liečby.
Rozdiely v účinnosti medzi jednotlivými inhibítormi protónovej pumpy sú iba veľmi malé. Preto je pre väčšinu pacientov relatívne irelevantné, aký inhibítor protónovej pumpy dostávajú.
Klinické skúsenosti však ukazujú, že existujú pacienti, ktorí môžu dôveryhodne zabezpečiť, že veľmi dobre znášajú jednotlivé inhibítory protónovej pumpy a zároveň reagujú na ďalšie vedľajšie účinky, ako sú hnačky, plynatosť alebo nevoľnosť.
Príčina je v zásade úplne nejasná, prečo niektorí pacienti tolerujú jednotlivé inhibítory protónovej pumpy lepšie ako ostatní. K tomu je tiež potrebné brať vážne pozorovania pacienta.
Ak je odpoveď na liečbu PPI neuspokojivá, možno to zvážiť, okrem inhibítora protónovej pumpy aj blokátor H2 pred spaním spravovať. Štúdie ukázali, že večer Podávanie blokátora H2 účinne zabraňuje prielomom nočnej kyseliny.
Hodnota opatrenia je však kontroverzná, pretože je známe, že H2 blokátory vedú k tachyfylaxii. Zobrazí sa A. dlhodobý úspech večerným podaním H2 blokátora ako veľmi nepravdepodobné.
Predchádzajte refluxnej chorobe pažeráka, vyhýbajte sa páleniu záhy a relapsom pri GERD
Problém s terapiou GERD pri refluxnej chorobe spočíva v tom, že dostatočne vysoká dávka PPI lieči prakticky celú refluxnú ezofagitídu. Existuje však veľmi vysoká pravdepodobnosť relapsu počas prvého roka. Pacienti by preto mali spravidla pokračovať v akútnej liečbe udržiavacou liečbou.
Väčšina pacientov sa môže vyhnúť recidíve s polovičnou dávkou akútnej terapie. Koncept takzvanej terapie „na požiadanie“ sa osvedčil ako efektívna a lacná alternatíva k dlhodobej liečbe.
Najmä u pacientov s NERD a u pacientov s miernou refluxnou ezofagitídou. Terapia „na požiadanie“ znamená, že pacient užíva PPI iba vtedy, keď sa objavia príznaky refluxnej choroby, ako je pálenie záhy.
Barrettov pažerák
Barrettov pažerák je ten, keď je dlaždicový epitel v distálnom pažeráku v dôsledku GERD nahradený stĺpcovým epitelom. U pacientov s Barrettovým pažerákom je zvýšené riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka, avšak ich výskyt je výrazne nižší, ako sa doteraz myslelo: v súčasnosti sa odhaduje, že ročný výskyt adenokarcinómu u pacientov s Barrettovým pažerákom je 0,5%.
Refluxná choroba pažeráka s pálením záhy ako najdôležitejším príznakom sa za posledných niekoľko desaťročí významne zvýšila. Je to zodpovedné za skutočnosť, že výskyt adenokarcinómu pažeráka sa za rovnaké obdobie zvýšil o 2 až 6 krát.
Dlhodobé potlačenie kyslosti zvyšuje stupeň diferenciácie Barrettovho epitelu u pacientov s Barrettovým pažerákom. A zároveň klesá rýchlosť šírenia.
Nie je presvedčivo dokázané, či dlhodobá liečba PPI v Barrettovom pažeráku môže znížiť riziko vzniku karcinómu pažeráka. V každom prípade o tom neexistujú žiadne štúdie. Napriek nedostatku takýchto štúdií mnoho lekárov stále odporúča pacientom dlhodobú liečbu PPI.
Literatúra:
Scarpignato C, Sloan JA, Wang DH, Hunt RH. Farmakológia zažívacieho traktu: praktické tipy pre ezofagológa [publikované online pred tlačou, 2020 21. augusta]. Ann N Y Acad Sci. 2020; 10,1111/nyas.14447. doi: 10,1111/nyas.14447
Catiele Antunes; Sean A. Curtis. Refluxná choroba pažeráka. Posledná aktualizácia: 8. júla 2020. StatPearls [Internet].
Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; Medzinárodná pracovná skupina pre poruchy gastrointestinálnej motility a funkcie. Dokument konsenzu odborníkov: Pokroky vo fyziologickom hodnotení a diagnostike GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Nov; 14 (11): 665-676. doi: 10.1038/nrgastro.2017.130. Epub 2017 27. septembra.