Geriatrická medicína - veľmi veľká výzva! • praktický lekár online
Profesor Reto W. Kressig v rozhovore poskytol informácie o výzvach geriatrickej medicíny vzhľadom na demografické zmeny a súvisiace úlohy všeobecných lekárov. Geriater sa dlhodobo venuje geriatrickej medicíne a svojim nadšením infikuje čoraz viac mladých lekárov.
Starneme a s tým spojené zmeny sa nezastavujú iba v praxi praktického lekára. Akým výzvam musíme čeliť?
Prof. Kressig: V prvom rade je to veľmi veľká výzva. Veľa z toho, čo sa v našej mysli spája s vekom, už nezodpovedá realite. Osemdesiatroční ľudia sú dnes na tom zdravotne oveľa lepšie ako osemdesiatroční pred 20 rokmi. Napríklad výskyt demencie je takmer o 50% nižší ako pred 20 rokmi. Je to pre mňa dôkaz, že mnohé preventívne opatrenia, najmä v oblasti ciev, ktoré sa intenzívne začali pred asi 20 rokmi v prípade cukrovky, hypertenzie alebo hypercholesterolémie, teraz prinášajú ovocie.
Na druhej strane, niektorí hovoria o hroziacej cunami s demenciou ...
Prof. Kressig: Som opatrne presvedčený, že sa stále viac a viac blížime k liečbe Alzheimerovej choroby. V neposlednom rade preto, že výskumná komunita, ktorá sa po celé desaťročia zameriava na liečbu patologického ukladania beta-amyloidu v mozgu, našla teraz ďalší terapeutický cieľ vo forme tau proteínov.
Je možné zabrániť demencii?
Prof. Kressig: Odporúčam všetkým ľuďom s vysokým rizikom vzniku Alzheimerovej choroby, zmesi väčšej fyzickej aktivity, sociálnej kognitívnej stimulácie vo forme skupinových a individuálnych aktivít, osobitných výživových opatrení a nakoniec veľmi dôslednej starostlivosti o primárnu starostlivosť s ohľadom na vaskulárne rizikové faktory.
Ktorej skupine pacientov by mal rodinný lekár venovať osobitnú pozornosť?
Prof. Kressig: Ak niekto z rodiny už mal demenciu, existuje zvýšené riziko. Dôležité sú aj cievne faktory. V štúdii s prstami dostali otázku so špeciálnym skóre CAIDE (kardiovaskulárne rizikové faktory, starnutie a demencia). U pacientov, ktorí to skutočne chcú vedieť, by sa mohol urobiť genetický test. Zmysluplný je napríklad test ApoE4. Podľa súčasných poznatkov sa riziko vzniku Alzheimerovej demencie zvyšuje u nosičov ApoE4 v monozygotnej konštelácii až o 50%. Takéto vyšetrenie má následky aj na psychiku. Je potrebné starostlivo zvážiť, či naozaj viete a čo chcete potom urobiť.
Načo by vám bolo vedieť, že ste nosičom ApoE4?
Prof. Kressig: V súčasnosti prebieha vo Švajčiarsku „generačná štúdia“ (pozri rámček 1), štúdia fázy III od spoločnosti Novartis, ktorá skúma imunizačnú liečbu a výslovne zahŕňa iba nosiče ApoE4, ktoré sú stále kognitívne zdravé. Ak to bude fungovať, potom sa stav ApoE4 stane ústredným rizikovým faktorom. Pri očkovaní by samozrejme existovali úplne iné možnosti ako dnes, keď známe genetické riziko môže v najlepšom prípade znamenať väčšiu motiváciu k zmene životného štýlu.
Mali by sa aktívne hľadať zmeny v mozgovej výkonnosti?
Prof. Kressig: Krátke meranie výkonnosti mozgu by malo byť súčasťou rutinného vyšetrenia v praxi rodinného lekára od 55 rokov - napríklad meranie krvného tlaku alebo EKG. To isté platí pre dnešné možnosti terapie: čím skôr začnete, tým lepšie.
Nosiče ApoE4 sa stále hľadajú na zaradenie do štúdie fázy III. V Bazileji existuje register s viac ako 5 000 ľuďmi, ktorí v priebehu rokov prejavili záujem o zaradenie do potenciálnych štúdií. Všetci, ktorí majú 60 rokov a viac a boli oprávnení na túto štúdiu, boli požiadaní, či by mali záujem zúčastniť sa.
Viac informácií o cieľoch a kritériách začlenenia do Generation Study nájdete na: http://www.generationstudy.com
Využívajú sa existujúce možnosti liekovej terapie?
Prof. Kressig: Bohužiaľ nie, a existuje niekoľko možných vysvetlení. Ceny mohli byť spočiatku príliš vysoké. Je tiež ťažké liečiť chronický stav bez okamžitej úľavy. Je nereálne očakávať okamžitý účinok pri použití inhibítorov cholínesterázy alebo memantínu. Trvá asi rok, kým si všimneme rozdiel od tých, ktorí to nerobia. Počet potrebných na liečbu týchto prípravkov je pod 10, konkrétne rádovo od 3 do 7, čo je v porovnaní s liečbou hypertenzie veľmi dobré.
Lekári, ktorí z vlastnej skúsenosti nepoznajú dlhodobé účinky liekov proti demencii, ich nemôžu predpisovať. Ale týchto pacientov už roky navštevujem v hodinách súkromnej konzultácie. Sú medzi nimi aj pacienti, ktorí si môžu súkromne dovoliť užívať spolu inhibítory cholínesterázy a memantín - ktorý je schválený na použitie mimo označenia, ale nemusí ho preplácať zdravotná poisťovňa. Vďaka tejto kombinácii zostáva veľa pacientov stabilných a nezávislých po celé roky. Navyše problémy s chovaním, ktoré sú často spojené s ochorením, sú u nich podstatne menej časté.
Čo v tejto súvislosti ginkgo biloba?
Prof. Kressig: V posledných rokoch sa ginkgo biloba stáva dôležitým nielen v rámci prevencie, ale aj pri liečbe demencie. Uskutočnilo sa niekoľko štúdií s dobrým dizajnom, ktoré preukázali, že je možné merať podobné účinky na poznávanie ako pri inhibítoroch cholínesterázy. Ginko si tiež podávalo porovnateľné výsledky v oblasti problémov so správaním.
Od ktorého štádia demencie je možné zistiť zmeny?
Prof. Kressig: Pomocou kohortových štúdií sme našli predbežnú fázu mierneho kognitívneho poškodenia, takzvaný subjektívny kognitívny pokles: pacient sa sťažuje, že už to nie je to isté, čo bývalo, ale dnes známymi štúdiami nemožno nič objektivizovať. Ak toto subjektívne vnímané obmedzenie pacienta znepokojuje, je to pre neskoršiu demenciu mimoriadne prediktívne. Pacient už niečo cíti, keď nemôžeme nič uchopiť.
Dobré riadenie vaskulárnych rizikových faktorov je pre týchto pacientov pravdepodobne ešte dôležitejšie ako pre ostatných. Môže existovať aj otvor pre prípravky ako ginkgo biloba alebo omega-3 mastné kyseliny, aj keď pre túto indikáciu neexistujú žiadne výsledky štúdie.
Starší pacienti často užívajú rôzne lieky. Ktorým látkam a triedam látok by ste mali venovať osobitnú pozornosť?
Prof. Kressig: Primárnym cieľom je byť dobre oboznámený s Priscusovým zoznamom liekov nevhodných pre vysoký vek, upraveným pre Európu (rámček 2). Napríklad NSAID už nie sú možnosťou pri liečbe bolesti u starších pacientov. Žalúdočné vedľajšie účinky sú známe už dlho a môžu byť čiastočne potlačené inhibítormi protónovej pumpy. Posledným poznatkom je poznatok, že frekvencia infarktu myokardu masívne rastie, človek môže vyvolať infarkt užívaním NSAID. Je tiež potrebné vziať do úvahy renálne komplikácie, ako je intersticiálna nefritída alebo akútne zlyhanie obličiek, najmä u dehydratovaných pacientov. Liečba bolesti u starších ľudí sa líši od liečby u mladších pacientov. Je dôležité vedieť, že nízke dávky opioidov by sa tu mali používať veľmi rýchlo - snažíme sa to komunikovať znova a znova na školiacich kurzoch.
Kľúčové slovo výživa, na čo musíte v starobe venovať osobitnú pozornosť?
Prof. Kressig: Látkou na udržanie zdravia svalov sú bielkoviny a v prvom rade vitamín D. V starobe je potrebné zvýšiť príjem bielkovín. Potreba bielkovín u zdravého dospelého človeka je definovaná ako 0,8 g na kilogram telesnej hmotnosti. U mladších ľudí na tom, ako to robí, vlastne nezáleží. U starších ľudí vieme, že by sa malo prekročiť množstvo najmenej 20 g na jedlo, pretože prahová hodnota pre novú syntézu svalov je v starobe vyššia. Starší ľudia potrebujú 1,2 až 1,5 g bielkovín na kilogram telesnej hmotnosti, čo je rýchlo 100 g bielkovín denne. To by bolo pol kila mäsa, aj to v troch porciách je nemožné. Vynikajúcimi dodávateľmi bielkovín sú napríklad mliečne výrobky a vajcia (pozri tabuľku 1). Dôležitou správou je, že na raňajky sú potrebné bielkoviny, aby sa zabránilo starnutiu a fyziologickému rozpadu svalov. Bez protiopatrení prichádzame o tretinu svalov v závislosti od nášho veku.
Vajcia na raňajky môžu prospieť aj niekomu s vysokým obsahom cholesterolu?
Prof. Kressig: V 80. rokoch bol cholesterol omylom spojený s diétou. Tento starý predsudok pretrváva aj napriek výsledkom opačných štúdií a musíme tomu tiež čeliť. Ak máte vysoký cholesterol, vytvára si ho vaše telo bez ohľadu na stravu. Konzumácia vajec vôbec neovplyvňuje cholesterol. Ak sú vaše hladiny lipidov v krvi skutočne vysoké, zmenou stravovania nedosiahnete svoj cieľ - aj keď to má zmysel pre ďalšie rizikové faktory. Nízkocholesterolová strava je tu nezmysel. Nakoniec, na zníženie vysokého cholesterolu musíte používať statíny.
Najnovšie medzinárodné pokyny pre udržanie zdravia svalov v starobe propagujú tieto odporúčania týkajúce sa bielkovín a vajcia sú najlacnejším a najúčinnejším zdrojom bielkovín. Odporúčam dve až tri vajcia denne.
Ak samozrejme držíte diétu s vysokým obsahom bielkovín, ktorú odporúčam od 55 rokov, musíte obmedziť sacharidy. Z dôvodu straty svalovej hmoty potrebujeme asi o štvrtinu menej kalórií a tie musíme ušetriť na sacharidoch, aby sme znížili celkový obsah kalórií. Najlepšie je dať si chlieb menej alebo vôbec, bez cestovín a tak ďalej. Ak budete jesť celý život rovnaké množstvo, výsledkom jedného ročného krúžku bude ďalší.
Existujú bielkovinové doplnky, ktoré znižujú úmrtnosť. Ako sa to má klasifikovať?
Prof. Kressig: Proteínové doplnky môžu pomôcť postihnutým pacientom, pretože krehkosť je prirodzene spojená s úmrtnosťou. Je dôležité, aby tieto výrobky boli na báze srvátky a aby boli obohatené o leucín. To umožňuje, aby svaly opäť rástli aj bez tréningu. Na klinike niekedy obohacujeme jedlo o bielkovinový prášok, aby sme zabezpečili stravu bohatú na bielkoviny. Po tréningu je užitočný aj doplnkový príjem bielkovín. Výživa však nie je lekárskym opatrením, mala by byť zábavná. Z dlhodobého hľadiska by sme preto nemali za žiadnych okolností nahrádzať jedlá trasením.
Koľko vitamínu D by mali starší ľudia konzumovať?
Prof. Kressig: To závisí od stravovania a životného štýlu, a tiež vo veľkej miere od typu pokožky a ochrany pred slnkom. Nedostatok vitamínu D je rozšírený v zime, nielen u starších ľudí. V lete to môže byť trochu iné. Musíte však vedieť, že staršia pokožka môže produkovať vitamín D asi štyrikrát horšie ako tá mladšia. Táto syntéza už neprebieha ani pri slnečnej ochrane nad faktorom 8. Meranie hladiny vitamínu D3 nikdy neuškodí. Ak je úroveň príliš nízka, malo by sa doplniť, aj keď je niekto mladší ako 65 rokov. Od BAG existuje všeobecné odporúčanie na doplnenie pre osoby staršie ako 65 rokov. Podľa najnovších zistení je dávka 24 000 jednotiek vitamínu D3 mesačne, ktoré je možné užívať perorálne buď raz mesačne, alebo rozdeliť na denné množstvá. Príliš veľké dávky naraz v ešte väčšom intervale sú kontraproduktívne, namiesto pozitívnych účinkov sme zaznamenali viac pádov a nedošlo k žiadnemu prírastku svalovej sily.
Ako by ste mali trénovať svaly v starobe?
Prof. Kressig: Aby sa zabránilo pádom, musia byť tiež svaly správne trénované. Čistý silový tréning na to nestačí. Vyhľadávané sú formy tréningu, ktoré tiež vyžadujú mozgovú silu a koordináciu; tanec, tai-či a rytmus sú úspešné - tieto znižujú mieru pádu až o 50%. Aby to starší ľudia držali, musí to byť zábava. S rytmom dalcroze s hudbou sme mali dobré skúsenosti, v Bazileji sa veľmi pravidelne zúčastňuje viac ako 350 seniorov. Aj ľudia s demenciou sa to môžu stále naučiť, hoci si to už vedomé neuvedomujú. Motorické učenie v bezvedomí v súvislosti s hudbou je známym javom u ľudí s demenciou. Hudobná pamäť je od degradácie ušetrená až do konca, čo preukázali štúdie Inštitútu Maxa Plancka. To vysvetľuje, čo vieme z praxe: pacienti, ktorí už nehovoria, môžu niekedy ešte spievať celé strofy.
Na aké choroby musíte myslieť, najmä v starobe?
Prof. Kressig: Veľmi často nám v starobe chýba depresia, ktorá dnes v mnohých prípadoch už v klinických prejavoch nezodpovedá tomu, čo je v učebniciach. Veľmi často je potrebné konkrétne hľadať príznaky. Miera samovrážd exponenciálne rastie s vekom, najvyššia u mladých ľudí okolo 20 rokov a potom opäť okolo 60 rokov, najmä u mužov. Pravdepodobnosť, že to súvisí s vynechanou depresiou, je obrovská. Najmä starší muži sú v tomto ohľade ťažko diagnostikovateľní, depresia sa môže namiesto smútku prejaviť aj agresívnym správaním. Smutné je, že keď sa depresia zistí, je veľmi liečiteľná.
Kto by mal rozpoznať a liečiť depresiu - rodinný lekár alebo špecialista?
Prof. Kressig: Systematické vyšetrenie psychiky a duševného zdravia by malo byť súčasťou základného vyšetrenia staršej osoby v praxi praktického lekára. V tejto súvislosti je tiež prvoradou úlohou praktického lekára rozpoznať depresiu. Terapiu môže poskytnúť aj rodinný lekár, ak je si tým dostatočne istý. Inak sa môžete obrátiť na geriatrických psychiatrov, ktorí nielenže podávajú lieky na depresiu, ale neboja sa poskytovať psychoterapeutickú starostlivosť aj starším pacientom, s veľmi dobrými výsledkami.
Čo všeobecné lekárske znalosti lekárskeho povolania?
Prof. Kressig: Po generácii, ktorá v niektorých prípadoch nedostala žiadne školenie v geriatrickej medicíne, vidíme veľa mladých ľudí, ktorých to zaujíma. Mali sme príležitosť zúčastniť sa na reforme štúdia a teraz môžeme našim štúdiám poskytnúť dôležitý obsah v geriatrickej medicíne. Zrejme to nerobíme zle, pretože máme veľa otázok ohľadne ďalších tréningových fáz a dostávame dobré recenzie. Mladí kolegovia často začínajú s nami trénovať a po skončení sa vrátia ako mladí starší lekári. Trend, ktorý ma nesmierne teší - pre nás piatich držiteľov kresiel vo Švajčiarsku dôkaz, že sme dokázali ukázať, aký vzrušujúci je náš odbor vo výučbe, výskume a každodennom živote.
Dnešní mladí lekári a študenti majú navyše iný životný cieľ, ako boli zvyknutí. Rovnováha medzi pracovným a súkromným životom sa stala oveľa dôležitejšou. Už to nie je o zhŕňaní čo najväčšieho množstva peňazí, ale skôr o tom, urobiť niečo užitočné a podnetné. V časoch neustáleho rozrastania sa a segmentácie v medicíne môžu byť čoskoro praktický lekár a geriatri jediní, ktorí stále majú odvahu pozrieť sa na celú osobu.
Prof. Kressig, ďakujeme, že ste sa s nami rozprávali.
Rozhovor viedla Christine Mücke.
Schválená a upravená dotlač z dokumentácie Ars medici 2017/10