Geriatrický index nutričných rizík a jeho vzťah k dĺžke pobytu v nemocnici, PDF

1 Z kliniky a polikliniky pre vnútorné lekárstvo A Riaditeľ: Univ.-Prof. DR. med. MM Lerch z University Medical Center na Univerzite Ernsta-Moritza-Arndta v Greifswalde Index geriatrického výživového rizika a jeho vzťah k dĺžke pobytu v nemocnici, analýze úmrtnosti a bioelektrickej impedancie, ako aj kontrole kvality parenterálnej nutričnej liečby Úvodná dizertačná práca pre akademický titul doktor vied v medicíne (Dr. rer . med.) univerzitného lekárstva Univerzity Ernsta Moritza-Arndta v Greifswalde 2013 predniesla: Simone Gärtner Dátum narodenia: v: Heidelberg

2 Dekan: Univ.-Prof. DR. med. dent. R. Biffar 1. recenzent: Univ. Prof. Dr. med. M.M. 2. recenzent Lerch: Prof. Dr. oec. trofej. A. Bosy-Westphal Deň sporu:

3 Obsah Obsah Skratky ZOZNAM OBRÁZKOV TABUĽKY ZOZNAM FORMULÁROV ABSTRAKTY II IV V VI VII 1 ÚVOD DEFINÍCIA MALUTNÁ VÝŽIVA DIAGNOSTIKA podvýživa podvýživa a zloženie tela príčiny a dôsledky NEDOSTATOČNEJ nutričnej liečby podvýživy CIEĽ 9 pacient MATERIÁLY A METÓDY protokol VÝROBKY A METÓDY protokol a pacientov 45 4 DISKUSIA O GERIATRICKOM VÝŽIVOVOM RIZIKOVOM INDEXE KONTROLA KVALITY RODIČOVEJ VÝŽIVY 63 5 ZHRNUTIE 68 6 LITERATÚRA 70 7 Štatutárne vyhlásenie 78 8 CV 79 9 POĎAKOVANIE DODATOK 84

4 Zoznam skratiek Zoznam skratiek Frau Mann 25. P. 25. Percentil 75. P. 75. Percentil A Prierez ANOVA analýza odchýlky; Analýza odchýlok ASPEN Americká spoločnosť pre parenterálnu a enterálnu výživu; Americká spoločnosť pre parenterálnu a enterálnu výživu BCM telesná bunková hmotnosť; Masa buniek BIA bioelektrická impedančná analýza BMI index telesnej hmotnosti (index telesnej hmotnosti) CA karcinóm CRP C-reaktívny proteín DD diferenciálna diagnostika DGEM Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu ECM extracelulárna hmota; extracelulárna hmota ECW extracelulárna voda; extracelulárna voda ESPEN Európska spoločnosť pre klinickú výživu a metabolizmus; Európska spoločnosť pre klinickú výživu a metabolizmus FFM beztuková hmota; beztučná hmota FM Tučná hmota; Tuková hmotnosť GNRI Geriatrický index výživového rizika ICW intracelulárna voda; intracelulárna voda KDOQI Obličkové choroby Výsledky Kvalita Iniciatíva khz Kilohertz KVD Dĺžka pobytu v nemocnici L Dĺžka MNA Mininutričné hodnotenie n Počet NRI Index nutričných rizík p Význam PASW Prediktívny analytický softvér R Rezistencia II

5 Zoznam skratiek SEM SIRS TBW V WHO Xc Z α α nameraná α stredná hodnota α štandardizovaná Štandardná chyba priemeru, syndróm systémovej zápalovej odpovede, celková telesná voda; Celkový objem vody v tele Objem Svetová zdravotnícka organizácia Reaktancia Impedancia Fázový uhol α Nameraný fázový uhol v kolektíve pacienta Priemerná hodnota fázového uhla stratifikovaná podľa veku, pohlavia a BMI Štandardizovaný fázový uhol III

7 Zoznam tabuliek Zoznam tabuliek Tabuľka 1: Klasifikácia BMI Tabuľka 2: Príklady energetickej náročnosti pacientov v nemocnici s rôznymi chorobami (v kcal/kg telesnej hmotnosti) Tabuľka 3: Medzné hodnoty pre albumín a chudnutie Tabuľka 4: Klasifikácia GNRI do štyroch úrovní rizika Tabuľka 5: Referenčné rozsahy pre laboratórne hodnoty I Tabuľka 6: Referenčné rozsahy pre laboratórne hodnoty II Tabuľka 7: Charakteristiky pacientov v geriatrickej štúdii Tabuľka 8: Distribúcia pacientov do štyroch tried GNRI u pacientov s nádorom alebo bez nádoru Tabuľka 9: Diagnózy zosnulých pacientov Tabuľka 10: Charakteristiky všetkých pacientov v štúdii a rozdelené podľa tried GNRI.Tabuľka 11: Asociácia medzi GNRI a C-reaktívnym proteínom, lymfocytmi, dĺžkou pobytu v nemocnici a úmrtnosťou v nemocnici Tabuľka 12: Charakteristiky študijnej populácie kŕmenej parenterálne V

8 Zoznam vzorcov Zoznam vzorcov Vzorec 1: Výška tela vypočítaná podľa Chumlea Vzorec 2: Výpočet indexu telesnej hmotnosti (BMI) Vzorec 3: Výpočet impedancie Vzorec 4: Výpočet objemu valca Vzorec 5: Konverzia vzorca 6: Výpočet celkovej vody v tele ( TBW) Vzorec 7: Výpočet hmotnosti bez tuku (FFM) Vzorec 8: Výpočet extracelulárnej hmoty (ECM) Vzorec 9: Výpočet tukovej hmotnosti (FM) Vzorec 10: Výpočet extracelulárnej vody (ECW) Vzorec 11: Výpočet intracelulárnej vody (ICW) Vzorec 12: Štandardizovaný fázový uhol (α štandardizovaný) Vzorec 13: Nutričný rizikový index (NRI) Vzorec 14: Ideálna telesná hmotnosť vypočítaná pomocou Lorentzovho vzorca Vzorec 15: Geriatrický nutričný rizikový index (GNRI) VI

11 Časť 1 Abstrakt Záver GNRI koreluje s dĺžkou pobytu v nemocnici, skladbou tela a úmrtnosťou pacientov v našom kolektíve. Zdá sa, že implementácia GNRI v klinickej praxi ako hodnotiaci nástroj pre geriatrických pacientov má veľkú lekársku a sociálno-ekonomickú hodnotu. IX

15 Úvod III. Špecifický nedostatok živín Špecifický nedostatok živín je definovaný ako nedostatok základných živín, ako sú vitamíny, minerály, stopové prvky, voda a esenciálne mastné kyseliny. Rozhrania medzi prezentovanými podtypmi nemožno vylúčiť. Najmä s progresívnym chudnutím spojeným s chorobami sa dajú očakávať ďalšie výživové deficity. V tejto dizertačnej práci sa používa definícia pokynov DGEM pre enterálnu výživu, keď sa používa výraz podvýživa. 2

18 Úvod 1.3 Podvýživa a zloženie tela Zmenu stavu výživy v zmysle podvýživy sprevádza významná zmena zloženia tela. Napríklad pokles svalovej hmoty alebo hmotnosti telesných buniek možno rozpoznať na základe údajov BIA, o ktorých sa preukázalo, že vedú k funkčným stratám a zhoršenej prognóze [18]. V starobe je možné pozorovať posun pomeru tuk/sval v prospech tukovej hmoty, takže úbytok chudej bunky samotným meraním hmotnosti často nie je badateľný. Zadržiavanie tekutín často zakrýva aj postupné odbúravanie chudej bunkovej hmoty. Objektívne stanovenie výživového stavu geriatrických pacientov je preto v každodennej klinickej praxi náročné [17]. Meranie zloženia tela, napríklad pomocou BIA, umožňuje ukázať tieto zmeny v kompartmentoch tela aj pri rovnakej hmotnosti. BIA je dobrým prognostickým markerom s ohľadom na ďalší priebeh ochorenia u mnohých chronických ochorení, ale aj u pacientov s pokročilým karcinómom [19-22]. 5

20 Úvod Napriek známym negatívnym prognostickým účinkom je podvýživa [38] často nediagnostikovaná a ešte zriedkavejšie je s ňou adekvátne liečená. Štúdie preukázali, že včasná intervencia vo forme obohatenia bielkovín alebo energie doplnkami má pozitívny vplyv na výsledok [40, 41] a zlepšuje kvalitu života. Napriek očakávaniam bolo možné preukázať, že nemocničné náklady je možné výrazne znížiť aj napriek dodatočným nákladom na výživovú terapiu [42]. Klinické štúdie ukazujú, že v závislosti od špecializácie a skupiny pacientov 30 až viac ako 80% stacionárnych pacientov chudne nepretržite počas pobytu v nemocnici [37]. Podvýživa pri prepustení z nemocnice sa javí ako nezávislý rizikový faktor úmrtnosti v nasledujúcich 4½ rokoch [43]. 7.

26 Materiál a metódy 2.2 Výživový stav, antropometrické merania Telesná hmotnosť bola stanovená vážením každej osoby ľahko oblečenej na sedacej váhe (Seca 959, Hamburg, Nemecko) s presnosťou na 0,1 kg. Výška tela bola meraná dĺžkomerom (Seca 240, Hamburg, Nemecko) s presnosťou na 0,1 cm. Ak nebolo možné určiť veľkosť tela, veľkosť tela sa určila pomocou nameranej výšky kolena v cm a veku v rokoch podľa nasledujúceho vzorca 1 od Chumlea et al. [57] vypočítané: Vzorec 1: Výška vypočítaná podľa Chumlea: Výška (cm) = [2,02 x výška kolena (cm)] [0,04 x vek (roky)]: Výška (cm) = [1,83 x výška kolena (cm)] [0,24 x vek (roky)] Pomocou tohto vzorca je možné vypočítať výšku s dostatočnou presnosťou (nameraná vs. vypočítaná odchýlka výšky max. 0,9 cm) [58]. Pomocou údajov o telesnej hmotnosti a výške bolo možné vypočítať BMI ako vo vzorci 2. Vzorec 2: Výpočet indexu telesnej hmotnosti (BMI) BMI (kg/m²) = telesná hmotnosť (kg)/(výška vm) ² 13

27 Materiál a metódy Podľa hmotnostnej klasifikácie WHO z roku 2008 je BMI dospelých s normálnou hmotnosťou medzi 18,5 kg/m² a 25 kg/m². Ak je BMI medzi 25 a 30, WHO hovorí o pre-obezite, hodnoty nad 30 naznačujú obezitu. Ak sa BMI odkláňa smerom nadol, Svetová zdravotnícka organizácia má viac ako 40 rokov,

32 Materiál a metódy Štandardizovaný fázový uhol Z individuálne meraného fázového uhla sa pre každého pacienta vypočítal štandardizovaný fázový uhol. To odráža individuálne odchýlky od strednej hodnoty zdravého kolektívu stratifikovaného podľa veku, pohlavia a BMI. Ako základ pre výpočet slúži nasledujúci vzorec 12. Ako referenčná populácia bol vybraný kolektív dospelých z Nemecka [60]. Tabuľka pozri prílohu A. Vzorec 12: Štandardizovaný fázový uhol (α štandardizovaný) α štandardizovaný = (α nameraný α priemer)/SD 19

34 Materiál a metódy Výpočet spotreby energie Na výpočet spotreby energie bola zaznamenaná orálna spotreba potravy pacientov pomocou retrospektívnej metódy, 24h recall (24h pripomienkový protokol). Pacient sa podrobne pýta na jedlo skonzumované deň predtým. Tieto sa potom hodnotia pomocou komerčne dostupného softvéru na analýzu výživy (OPTIDIET, verzia 4.2.1, GOE, Linden, Nemecko), pokiaľ ide o príjem kalórií. OPTIDET je hodnotený počítačový program, ktorý sa bežne a široko používa v klinických oblastiach. Databáza tvorí úplný súčasný federálny potravinový kľúč s približne potravinami, doplnený o databázu s viac ako diétnymi potravinami. Okrem zaznamenávania príjmu potravy ústami sa pacientov pýtali aj na príjem vysokokalorických doplnkov. Použitie parenterálnych výživných roztokov bolo prevzaté z listu dávky v dokumentácii pacienta. Celková spotreba energie pacienta vyplýva z parenterálnej, enterálnej a orálnej absorpcie živín. 21. deň