Geriatrický pacient s CHOCHP - otestujte funkciu pľúc aj v starobe • praktický lekár online
Starší pacienti sú zvyčajne v mnohých ohľadoch zdravotne obmedzení. Rodinný lekár tu musí mať veľa diagnostických inštinktov: Dýchavičnosť pochádza z existujúceho srdcového zlyhania súvisiaceho s vekom alebo naznačuje chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP)? Tu by sa mala vždy vykonať zmysluplná analýza pľúcnych funkcií.
Akútne je krvný tlak 110/65 mmHg, pulz je 120/min, dychová frekvencia je 32/min, saturácia kyslíkom je 87% (prstový pulzný oxymeter) a teplota je 36,8 °. Pacient má vrásky na koži a suchý jazyk. Kontrola dýchania odhalí výrazne predĺžený výdych a Hooverov znak (paradoxný pohyb dolného hrudníka pri vdýchnutí dovnútra). Lekár zariadi hospitalizáciu s podozrením na diagnózu exacerbácie CHOCHP s desikkózou. V nemocnici sa robí rozbor krvných plynov, ktorý ukazuje hyperkapniu a hypoxiu (PCO2 49 mmHg, PO2 41 mmHg, pH 7,33). Močovina je 115 mg/dl a kreatinín v sére 2,1 mg/dl (eGFR 30 ml/min). V laboratóriu ani na röntgenových lúčoch nie sú dôkazy o zápale pľúc.
Akútna terapia spočíva v podaní kyslíka, neinvazívnej ventilácie počas piatich dní, podaní intravenóznych tekutín, systémového podávania kortizónu počas piatich dní a inhalácií sultanolom a ipratropiom. Po klinickom zlepšení sa vykoná funkcia pľúc: cieľová hodnota FEV1/FVC 43% a FEV1 34%. Existuje teda CHOCHP ZLATO 3 D. Je vypracovaný výživový plán, predchádzajúca inhalačná liečba je štandardizovaná pre kombinovaný prípravok. Pacient absolvuje rozsiahle školenie. Je tiež predpísaná dlhodobá kyslíková terapia. Navštívi ho praktický lekár tri dni po prepustení z nemocnice. Pacient a ošetrujúci personál sa s novou reguláciou kyslíka vyrovnávajú dobre. Nasýtenie kyslíkom je pod 2 l/min 92%.
Pre geriatrických pacientov je charakteristická polymorbidita, vekové obmedzenie a slabosť [1].
Typická je podvýživa, depresia, inkontinencia, demencia, strata sluchu a zraku, poruchy chôdze a nehybnosť. Všetky tieto faktory často vedú k polyfarmácii.
Gerontopneumológia sa skladá z troch oblastí [2]:
1. Pravidelne sa vyskytujúca pľúcna strata funkcie (napr. Pokles FEV1, difúzia a dýchanie)
2. Nepravidelná, ale typická strata funkcie (napr. Dysfágia, slabosť)
3. Častejšie a závažnejšie pneumologické ochorenia (napr. CHOCHP, zápal pľúc, spánkové apnoe, pľúcna fibróza)
CHOCHP je obzvlášť zaujímavá. V súčasnosti je to tretia najčastejšia príčina úmrtia na svete - predpokladá sa, že bude najčastejšou za 15 rokov. Typickými sprievodnými chorobami pacientov s CHOCHP sú bronchiálna astma, srdcové zlyhanie, arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, periférne arteriálne choroby, depresia a rakovina [3].
Ambulantná diagnostika a liečba starých pacientov s CHOCHP
Pre CHOCHP sú charakteristické tri faktory (obr. 1): bronchiálna obštrukcia (FEV1, pozri tabuľku 1), príznaky (dotazník mMRC a/alebo CAT, pozri tabuľku 2 a obr. 2) a exacerbácie (pozri kazuistiku). U starších pacientov môže byť meranie pľúcnych funkcií náročné z dôvodu kognitívnych porúch, nedostatočného zatvárania úst, problémov so sluchom a nestabilného sedenia. Napriek tomu je v podmienkach štúdie spirometriu stále možné vykonať u 50% starších pacientov, ktorí si môžu aspoň sadnúť [4]. Pretože vnímanie príznakov a tela sa mení s vekom, sťažnosti starších pacientov sa oneskorujú alebo si ich interpretujú nesprávne (napríklad ako bolesť). Pomalá a pomalá reč u starých pacientov vedie k netrpezlivosti skúšajúceho a za určitých okolností k neúplnej anamnéze.
Dnes sa pod exacerbáciou CHOCHP rozumie klinické zhoršenie, ktoré si vyžaduje buď antibiotiká, systémové steroidy a/alebo hospitalizáciu. Doteraz boli exacerbácie definované zvýšenou dýchavičnosťou, napätím v hrudníku, častejším kašľom a expektoráciou, zmenami farby a konzistencie spúta a horúčkou (Anthonyho kritériá) [5]. Vieme tiež, že ich prognóza s ročnou úmrtnosťou nad 20% [6] až nad 40% [7] je oveľa horšia ako prognóza infarktu myokardu.
Poznámka: Jednoročná úmrtnosť na exacerbovanú CHOCHP je oveľa horšia ako na infarkt myokardu.
U 20% pacientov v štádiu GOLD 2 sa vyskytne exacerbácia CHOCHP viac ako dvakrát ročne [8]. Terapeutický prielom sa dosiahol u chronicky hyperkapnických pacientov s CHOCHP. Spustenie domácej neinvazívnej ventilácie (NIV) znižuje úmrtnosť o dve tretiny [9].
Najbežnejším dôvodom hospitalizácie pre CHOCHP je akútny stav z dôvodu chronickej dýchavičnosti. Môže to byť viditeľné aj ako hrudné napätie a nemožno ho odlíšiť od srdcových príznakov [10]. Príčinou dýchavičnosti je nadmerné nafúknutie pľúc. Tento príznak sa vyskytuje aj pri nízkej závažnosti a svetelnom zaťažení [11, 12].
Frekvencia komorbidít je typická pre CHOCHP u seniorov. Najmä srdcové zlyhanie spôsobuje dýchavičnosť, a to pri zachovaní funkcie pumpy aj pri znížení funkcie pumpy. Ak sa budete riadiť príslušnými pokynmi, závažnosť NYHA IV by sa určila pre ťažkú dýchavičnosť a srdcové zlyhanie a zároveň závažnosť B (bez exacerbácie u pacientov) alebo D (s exacerbáciou u pacientov) pre CHOCHP. Krehkosť je podstatným znakom geriatrických pacientov. Krehkosť je pre CHOCHP tiež mimoriadne dôležitá. Krehkosť sa už vyskytuje v miernych štádiách, je veľmi častá vo vyšších stupňoch a je dôležitým faktorom úmrtnosti [13].
Dýchavičnosť sa tiež môže zlepšovať s vekom - keď sa mobilita zníži: Mobilita invalidných vozíkov alebo obmedzenie postele vedú k pseudozlepšeniu CHOCHP: Ak sa človek bude riadiť pokynmi, zníženie zo symptomatickej (B/D) na symptomatickú CHOCHP (A/C ) pozorovať. U týchto pacientov sa CHOCHP zameriava na terapiu a profylaxiu exacerbácií.
Medzi dlhodobé lieky na CHOCHP patria dlhodobo pôsobiace beta-2-mimetiká (LABA) a/alebo dlhodobo pôsobiace muskarínové antagonisty (LAMA), ktoré sa podávajú ako aerosól s odmeranými dávkami (DA), prášok (inhalátor suchého prášku, krátko: DPI) alebo Respimat® (inhalátor mäkkej hmly). môcť. V prípade častých exacerbácií alebo ďalšej bronchiálnej astmy sa pridávajú inhalačné steroidy (ICS).
Školenie starých pacientov si vyžaduje podstatne viac času v každodennej praxi. Okrem vyššie spomenutých geriatrických problémov existuje osteoartróza kĺbov prstov alebo reumatoidná artritída, čo značne sťažuje manipuláciu s inhalačnými prístrojmi [14].
Štruktúrovaný prístup v domácej oblasti
Diagnóza vyžaduje starostlivé zaznamenanie komorbidít a liečby. Lekár by mal starostlivo vykonať fyzikálne vyšetrenie (vrátane auskultácie pľúc, dychovej frekvencie, cyanózy pier, edému nôh). Okrem všeobecnej základnej lekárskej diagnózy (laboratórna, krvný tlak, pulz, EKG) je nevyhnutná aj základná pneumologická diagnostika (pulzná oxymetria, röntgenové vyšetrenie hrudníka).
Naliehavo odporúčame vykonať spirometrický test, aj keď sa to spočiatku zdá byť u starších pacientov časovo náročné. Je to preto, že CHOCHP často nie je diagnostikovaná, pretože nie je k dispozícii žiadne meranie funkcie pľúc [15]. Z tohto dôvodu je CHOCHP nadmerne diagnostikovaná, najmä s pridruženými chorobami, ako sú bronchiálna astma, obezita a zlyhanie srdca [16]. Najmä u geriatrických pacientov musí lekár počítať s tým, že niekoľko z týchto klinických obrazov sa vyskytne paralelne u jedného pacienta. Ak spirometria nie je skutočne možná u imobilných pacientov s CHOCHP, existuje niekoľko alternatív, ktoré môžu byť užitočné pri počiatočnej diagnóze alebo klinickom zhoršení.
Poznámka: Pneumónia, srdcové zlyhanie, pleurálne výpotky, pneumotorax a pľúcna embólia sú bežné komorbidity CHOCHP sprevádzané akútnym zhoršením.
Ak sa pacient objaví kvôli akútnemu zhoršeniu, musí sa okrem exacerbácie CHOCHP vziať do úvahy aj možnosť embólie pľúcnej artérie. Ak v laboratóriu nie sú žiadne príznaky infekcie, je kľúčom zvýšený D-dimér.
V prípade klinického zhoršenia je potrebné vziať do úvahy aj možnosť novovzniknutého karcinómu pľúc (RTG alebo CT hrudník).
Rozhranie medzi rodinným lekárom a pneumológom
Dôležitosť primárnej starostlivosti o pacientov s CHOCHP spočíva v liečbe komorbidít a v základnej pneumologickej diagnostike (pulzná oxymetria, spirometria, röntgen). Na presnejšie vyhodnotenie klinického obrazu slúži špecializovaná pneumologická expertíza (analýza krvných plynov, pletysmografia tela, pulzná oscilometria, výkonnostné testy, CT hrudník).
Terapeutické metódy zahŕňajú zahájenie neinvazívnej ventilácie pre hyperkapnikovú nedostatočnosť, dlhodobú kyslíkovú terapiu pre chronickú hypoxemickú nedostatočnosť a endoskopickú alebo chirurgickú resekciu objemu pľúc. Opakované hospitalizácie sú u CHOCHP bežné. Konzultácia s lekárom do 30 dní po prepustení je najdôležitejším faktorom pri prevencii opätovnej hospitalizácie [17].
Ďalšou možnosťou liečby pacientov s dýchavičnosťou v dôsledku CHOCHP je zahájenie liečby morfínom. Morfín vedie nielen k zníženiu pocitu dyspnoe, ale tiež kauzálne zlepšuje nadmernú infláciu pľúc znížením dychovej frekvencie [18]. Pretože tento účinok na respiračný pohon má vplyv aj na ventiláciu, a tým aj na elimináciu CO2, odporúča sa ústavné začatie takéhoto paliatívneho opatrenia.
Výber inhalátora
U geriatrických pacientov s CHOCHP neexistujú žiadne farmaceutické dvojito zaslepené štúdie. Otázka správneho aplikátora je rovnako klinicky dôležitá ako otázka správnych účinných látok. Chyby aplikácie sa vyskytujú často a v súčasnosti sa považujú za nezávislý rizikový faktor častých exacerbácií [19]. Po takejto zhoršujúcej sa epizóde sa odporúča opätovné zaškolenie v zaobchádzaní s aplikátorom.
Väčšina geriatrických pacientov nemôže používať MDI kvôli koordinácii, ktorá je pre nich nevyhnutná [20]. Dištančné prvky ako príloha tento problém zlepšujú. Tieto inhalačné pomôcky môže pomocný personál aplikovať aj prostredníctvom masky. Respimat® zaujíma špeciálnu pozíciu, pretože je ľahšie koordinovateľný ako bežné DA.
DPI sú ideálne pre pacientov s ťažkou koordináciou. Vyžadujú však intenzívne vdychovanie, čo si geriatrickí pacienti často nemôžu dovoliť. Je tiež dôležité vziať do úvahy, že vedľajšie účinky liekov sa vyskytujú častejšie v starobe. U LABA sú to tras, tachykardia a palpitácie, u LAMA sucho v ústach, bolesti hlavy, retencia moču a exacerbácia glaukómu s úzkym uhlom.
Poznámka: Lieková terapia u starších pacientov sa vykonáva podľa pokynov. Inhalatívny tréning je obzvlášť dôležitý pre starších pacientov.
Najdôležitejším vedľajším účinkom inhalovaných steroidov je drozd ústny [21]. Teofylín sa nemá podávať starším pacientom s CHOCHP kvôli jeho nízkej účinnosti a nepriaznivému profilu vedľajších účinkov.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne
Publikované v: Praktický lekár, 2020; 42 (11) strany 22-26