Gestačná trofoblastická neoplázia; Časopis Galenus
Eliášova univerzitná pohotovostná nemocnica
Gestačná trofoblastická neoplázia (NTG) zahrnuje rôzne patologické entity, ktoré sa vyvíjajú v spojení s molárnym alebo nemolárnym tehotenstvom alebo po ňom. Väčšina diagnóz trofoblastických novotvarov je založená na prítomnosti zvýšených sérových hladín ľudského chorionického gonadotropínu (β-hCG), čo zdôrazňuje perzistenciu trofoblastického tkaniva. Diagnostické metódy NTG zdôrazňujú dynamické sledovanie hladín β-hCG v sére, dôležitosť zobrazovacích testov pri identifikácii stupňa lokálnej invázie a najbežnejších metastatických miest a v neposlednom rade aj histopatologickú zložku diagnózy. Monitorovanie aj určovanie optimálneho typu liečby sú prezentované odlišne a vopred si vyžadujú úplné vyhodnotenie rozsahu ochorenia. Anatomické štádium NTG, respektíve stratifikácia rizika, je určené systémom vypracovaným FIGO, respektíve prognostickým skóre vypracovaným WHO, určeným starostlivou interpretáciou parametrov. Je indikovaná solidarita chemoterapie s chirurgickou excíziou, ako aj vhodné postterapeutické sledovanie hodnôt β-hCG v sére.
Kľúčové slová: gestačná trofoblastická neoplázia, molárne tehotenstvo, ľudský choriový β-gonadotropín
Gestačná trofoblastická neoplázia (NTG) zahŕňa rôzne patologické entity, ktoré sa vyvíjajú v spojení alebo po molárnom alebo nemolárnom tehotenstve. Väčšina diagnóz trofoblastickej neoplázie je založená na prítomnosti zvýšených sérových hladín ľudského choriového gonadotropínu (β-hCG), čo zdôrazňuje perzistenciu trofoblastického tkaniva. Diagnostické metódy NTG sa zameriavajú na dynamické sledovanie sérových hladín β-hCG, na dôležitosť zobrazovacích testov na identifikáciu stupňa lokálnej invázie a najbežnejších metastatických miest a v neposlednom rade na histopatologickú zložku diagnózy. Monitorovanie aj stanovenie optimálneho typu liečby sú prezentované odlišne, čo si vyžaduje predchádzajúce úplné posúdenie stupňa rozšírenia ochorenia. NTG anatomické stanovenie, konkrétne stratifikácia rizika, je určená systémom vyvinutým spoločnosťou FIGO, respektíve prognostickým skóre vyvinutým WHO, určeným starostlivou interpretáciou parametrov. Je indikovaná solidarita chemoterapie s chirurgickou excíziou a správne sledovanie sérových hladín β-hCG po liečbe.
Kľúčové slová: gestačná trofoblastická neoplázia, molárne tehotenstvo, β-ľudský choriový gonadotropín
Gestačná trofoblastická choroba (BTG) je definovaná abnormálnou proliferáciou trofoblastického tkaniva a zahŕňa širokú škálu stavov od premalígnych foriem, ako je hydatidiformná móla (molárne tehotenstvo), úplná alebo čiastočná, až po malígne formy - gestačné trofoblastické nádory (TTG).
Gestačná trofoblastická neoplázia (NTG) zahŕňa patologické entity definované agresívnou inváziou endometria a myometria trofoblastickými bunkami a zahŕňa stavy ako invazívny molár, choriokarcinóm, placentárny nádor a epiteloidný trofoblastický nádor.
Invazívny krtek je to bežná forma, ktorá je sekundárna takmer výhradne k úplnému alebo čiastočnému molárnemu zaťaženiu (úplná hydatidiformná mole s diploidnou výstelkou chromozómov má vyššiu frekvenciu invazivity). Je charakterizovaná prítomnosťou choriových klkov s nadmernou proliferáciou trofoblastického tkaniva a lokálnou inváziou myometria a/alebo susedných štruktúr. Z klinického a histopatologického hľadiska má invazívny mól metastatický charakter oveľa horší ako choriokarcinóm. Ak nedôjde k spontánnej regresii, považuje sa to za gestačný trofoblastický nádor, ktorý priaznivo reaguje na chemoterapiu.
choriokarcinóm je malígny nádor, ktorý je výsledkom neoplastickej proliferácie syncytiových a cytotrofoblastických buniek. Vyskytuje sa najčastejšie po molárnom tehotenstve, pričom v skutočnosti má incidenciu 1 z 30 000 nemolárnych tehotenstiev. Špecifickými klinickými a paraklinickými znakmi sú pretrvávajúce nepravidelné krvácanie po evakuácii hydatidiformného móla, krvácanie z metastatického miesta a neustále zvýšené hodnoty hCG v sére. Môže spôsobiť hematogénne metastázy. Úmrtnosť je vyššia pri choriokarcinóme sekundárne po nemolárnom tehotenstve, najpravdepodobnejšie v dôsledku oneskorenia diagnostiky.
Nádor v mieste placenty (PSTT - placentárne trofoblastické miesto nádoru) je zriedkavá histopatologická forma NTG, ktorá predstavuje menej ako 2% všetkých prípadov. PSTT sa vyvíja v placentárnom mieste v strednom extravilositnom trofoblaste s diploidnou chromozomálnou výstelkou. Predstavuje pomalý klinický vývoj, ktorý sa prejavuje pretrvávajúcou metrorágiou celé mesiace alebo roky, vo väčšine prípadov sekundárne po nemolárnom tehotenstve. V porovnaní s choriokarcinómom má vysoký potenciál pre lymfatické metastázy a zvýšenú odolnosť voči chemoterapii. Toto určuje ako prístup prvého zámeru výkon totálnej hysterektómie (najmä ak je ochorenie obmedzené na maternicu) v kombinácii s kombinovanou chemoterapiou. Desaťročná miera prežitia je 70% pri absencii metastáz alebo období manifestácie ochorenia viac ako 4 roky po tehotenstve.
Epiteloidný trofoblastický nádor predstavuje vzácnu entitu, ktorá sa vyvíja z prechodného trofoblastického tkaniva migračného typu. Vyskytuje sa až do 18 rokov tehotenstva, ktoré nastane v reprodukčnom období. Evolúcia je skôr nodulárneho ako infiltračného typu, ako nodulárna, pevná, dobre definovaná formácia, ktorá sa nachádza na úrovni fundickej/rytmickej/endocervikálnej. Po potvrdení diagnózy biopsiou endometria zostáva prístupom prvého zámeru úplná hysterektómia kvôli predpokladanej chemorezistencii.
Diagnóza NTG
Po evakuácii molárneho množstva je dôležité dodržiavať a identifikovať aspoň jedno zo sérologických a histologických kritérií FIGO pre diagnostiku NTG:
- ≥4 merania β-hCG, ktoré sú stacionárne na náhornej plošine po evakuácii molárneho množstva, stanovené za obdobie najmenej 3 týždňov;
- zvýšenie hladín β-hCG o ≥ 10%, stanovené o ≥ 3, v období najmenej 2 týždňov;
- pretrvávanie merateľných hladín β-hCG 6 mesiacov po evakuácii molárneho množstva;
- histopatologická diagnóza choriokarcinómu.
Je tiež potrebné preskúmať existenciu NTG u všetkých pacientok s pretrvávajúcim vaginálnym krvácaním po ukončení nemolárneho tehotenstva.
Medzi hlavné zobrazovacie metódy musí patriť rádiografia hrudníka a panvový ultrazvuk s následným vyhodnotením brušno-panvovým CT vyšetrením, mozgovým CT a brušným ultrazvukom na stanovenie rozsahu ochorenia a prítomnosti metastáz.
Liečba NTG
Je označená priorita pred začatím liečby, stupňovaním a klasifikáciou podľa rizikových skupín podľa zmiešanej klasifikácie FIGO - WHO.
FIGO anatomické stvárnenie NTG
| I. etapa | Gestačný trofoblastický nádor striktne obmedzený na telo maternice |
| Etapa II | Gestačný trofoblastický nádor napádajúci slepé črevo a/alebo vagínu, ale invázia sa obmedzila na genitálne štruktúry |
| Etapa III | Gestačný trofoblastický nádor metastázoval do pľúc s poškodením alebo bez poškodenia genitálií |
| Etapa IV | Akékoľvek iné metastatické umiestnenie |
Kombinované prognostické skóre FIGO/WHO
| Skóre rizika FIGO/WHO | 0 | 1 | 2 | 4 |
| Vek | 13 | |||
| Hladina Β-HCG pred liečbou (IU) | 100 000 | |||
| Veľkosť najväčšieho nádoru (vrátane maternice) | - | 3 - 4 cm | ≥ 5 cm | - |
| Lokalizácia metastáz (vrátane maternice) | Plǎmân | Splinaǎ |
Kombinované prognostické skóre ≤ 6 charakterizuje kategóriu s nízkym rizikom - štádia FIGO I, II a III (s hodnotením WHO gestačná trofoblastická neoplázia placenta tehotenstvo