glioblastóm
Glioblastóm je a malígny intrakraniálny nádor. Zhubné intrakraniálne nádory sú dvoch typov: primárny (75%) sa vyvinuli z nervového tkaniva, mozgových blán, embryonálnych zvyškov, endokrinných žliaz a choroidných plexusov a sekundárne (25%) alebo mozgové metastázy. Glioblastóm patrí k primárnym nádorom najbežnejšia a s najvyšším stupňom malignity gliových nádorov. Senátor Ted Kennedy zomrel na glioblastóm.
Glioblastóm patrí do triedy gliómy, a heterogénna skupina novotvarov vyvinutá z gliových buniek, s rôznymi miestami v centrálnom nervovom systéme, s rôznymi stupňami invazívnosti a s rôznou odpoveďou na liečbu. Z celkového počtu diagnostikovaných nádorov mozgu je to približne 60% sú gliómy. Priemerný vek nástupu gliómov je 62 rokov, aj keď sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku, mužské pohlavie byť viac postihnutý.
Do kategórie gliómov, s výnimkou glioblastómu, patria tiež: anaplastický astrocytóm, gliosarkóm, cerebrálna gliomatóza, anaplastický oligodendroglióm, anaplastický oligoastrocytóm a anaplastický ependymóm.
Glioblastómy sú dvoch typov: multiformný a s obrovskými bunkami. Nádor je lokalizovaný hlavne na úrovni mozgové hemisféry, ale v zriedkavejších prípadoch sa môže nachádzať na úrovni mozgový kmeň alebo al miecha (u pediatrickej populácie). Liečba glioblastómov je v zásade utišujúci, vrátane chirurgie, radiačnej terapie a chemoterapie.
Miera prežitia je nepriamo úmerná veku pacientov, miera prežitia pacientov, ktorým boli aplikované všetky v súčasnosti existujúce liečebné metódy (chirurgická resekcia nádoru, rádioterapia a chemoterapia), je 12 mesiacov po operácii, veľmi malé percento prežívajúce medzi 2 a 5 rokov zo zásahu. Prognóza pacientov s sekundárny glioblastóm je to lepšie, ale päťročné prežitie je veľmi nízke.
Glioblastoma multiforme
Genetické faktory
Je prítomných 60 - 90% multiformných glioblastómov mutácie v dlhom ramene chromozómu 10 (10q), čo je relatívne špecifická mutácia pre tento typ nádoru, pretože sa vyskytuje veľmi zriedka v prípade iných nádorov na mozgu. Táto mutácia je tiež spojená s extrémne nízkym prežitím.
Mutácia génu p53, nádorový supresorový gén je hlavnou mutáciou identifikovanou v astrocytómoch, ktorá je spojená so sekundárnym multiformným glioblastómom.
Mutácia EGFR (receptor epidermálneho rastového faktora), ktorý sa podieľa na bunkovej proliferácii, je spojený s primárnymi glioblastómami, ktoré sa vyskytujú v 40-50% prípadov.
Amplifikácia alebo nadmerná expresia génu MDM2 sa vyskytuje u 10 - 15% pacientov, čo súvisí s negatívnou prognózou.
Mutácia génu PTEN kódujúci tyrozínfosfatázu, gén lokalizovaný v páse 23 dlhého ramena chromozómu 10 spôsobuje zosilnenie intracelulárnej signalizácie a blokovanie procesu supresie nádoru uskutočňovaného génom p53, čo podporuje nekontrolované množenie buniek. Mutácia sa vyskytuje v 30% glioblastómov, bežnejšie v primárnych multiformných glioblastómoch.
Etiológia
Rizikové faktory pre výskyt glioblastomas multiforme sú: sLi-Fraumeniho syndróm, neurofibromatóza, astma, autoimunitné choroby, expozícia pesticídom, syntetický kaučuk a formaldehyd a ionizujúce žiarenie.
Etiológia glioblastómov nie je vo väčšine prípadov známa, iba 5% gliómov je ich rodinná vec. V súvislosti s neurofibromatózou sú Turcotov syndróm a Li-Fraumeniho syndróm iba 1% gliómov.
Hoci dlhodobé vystavenie žiareniu emitovanému mobilnými telefónmi bola dlho považovaná za príčinu mozgových nádorov, štúdie nepriniesli žiadne výsledky, aj keď sa používanie mobilných telefónov dlhšie ako hodinu denne považuje za významný rizikový faktor pre mozgové nádory. V niektorých európskych krajinách boli zavedené pravidlá obmedzujúce používanie mobilných telefónov deťmi.
patológ
Z pohľadu makroskopické, glioblastoma multiforme je a zle definovaný nádor, farby sivá ktoré môžu predstavovať a oblasť centrálnej nekrózy ktoré môžu obsadiť až 80% nádoru. Cysty nádoru obsahujú zakalená tekutina vyplývajúce z skvapalnenie nekrotického tkaniva nádor. Pozorujú sa aj ohniská intratumorálne krvácanie.
Mikroskopické prítomnosť cpolymorfné bunky s jadrovou atypiou a zvýšená mitotická aktivita, združujúce oblasti vaskulárna trombóza a mikrovaskulárna proliferácia Spojené s intravaskulárna nekróza.
príznaky
Všeobecne platí, že história príznakov u pacienta s takýmto nádorom je kratšie ako tri mesiace, evolúcia rýchly, oveľa rýchlejšie v primárnych glioblastómoch. Najbežnejším príznakom je progresívny neurologický deficit, najčastejšie sa prejavuje paréza ale najčastejším príznakom hláseným pacientmi je bolesti hlavy. Bolesť hlavy môže mať rôznu intenzitu a charakter, všeobecne ťažšie ráno po prebudení. Jedinými pozorovateľnými abnormalitami sú niekedy porucha osobnosti, časté zmeny nálady, znížená schopnosť sústrediť sa, porucha krátkodobej pamäte a afázia.
V pokročilých štádiách sa objavuje zväčšenie objemu nádoru syndróm intrakraniálnej hypertenzie prejavujúce sa: náhle výbušné zvracanie, ktorému nepredchádza nevoľnosť, pulzujúca bolesť hlavy, veľmi vysoká intenzita, zmierni sa zvracaním, poruchami videnia a papilárnym edémom (nájdené pri vyšetrení fundusu).
Klinická skúška
Paraklinické testy
Laboratórne vyšetrenie môže to byť normálne alebo s malými zmenami, neexistujú žiadne aspekty naznačujúce diagnózu.
Základné testy na diagnostiku všetkých mozgových nádorov, nielen glioblastómov, sú.
On počítačová tomografia glioblastómy sa javia ako nádorové masy nepravidelného hypodenzného tvaru ohraničené okrajovou oblasťou prstencovitého vzhľadu, ktorá zachytáva kontrast. Sú obklopené a oblasť mozgového edému.
Zobrazovacie vyšetrovanie podľa výberu je nukleárna magnetická rezonancia bez kontrastnej látky. Tieto lézie sa vyskytujú hypersignál v T1 a hyposignal v T2, byť obklopený opuchom. Hyposignal v centrálnej oblasti nádoru naznačuje nekróza nádoru, a krúžok obklopujúci oblasť nekrózy obsahuje husté neoplastické bunky s neoformačnými krvnými cievami ktorý zachytáva kontrastnú látku.
Oblasti, ktoré zachytávajú kontrastnú látku, zodpovedajú oblastiam s zvýšená vaskularita a bunkovosť.
Spektroskopia magnetickej rezonancie je súčasný štandard vyšetrovania pacientov s vysoko malígnymi gliómami, ktorý prináša informácie o metabolickom stave nádoru a okolitého mozgového tkaniva. Metabolity študované pre glioblastómy sú: N-acetylaspartát, cholín, kreatinín, laktát a lipidy.
N-acetilaspartatul je indikátor pre neurálna integrita, má nízky glióm v porovnaní s normálnym mozgovým tkanivom. knoll je a indikátor zvýšeného obratu membrány sa pestuje v regiónoch so zhubnou hypercelulárnosťou.
elektroencefalogram je nešpecifický a je schopný zvýrazniť epileptogénne ohniská v oblasti nádoru.
Lumbálna punkcia je to všeobecne kontraindikovaný postup v prípade podozrenia na nádor na mozgu z dôvodu možnosti transtentoriálnej hernie v dôsledku intrakraniálnej hypertenzie. Môže však byť potrebné, ak sa diferenciálna diagnostika robí s lymfómami, ale v prípade glioblastómov analýza mozgovomiechového moku neodhalí konkrétne aspekty.
Fáza nádoru
Z dôvodu týchto nádorov nie je možné správne a úplné stanovenie štádia glioblastómov nemajú jasne definované hrany, mať a veľmi vysoký stupeň lokálnej invazívnosti a sa šíri na úrovni kompaktnej bielej hmoty. V corpus callosum šírenie je najbežnejšie cez koleno alebo jeho telo, s bilaterálne postihnutie čelných lalokov, vypočítaného tomografického aspektu z glióm u motýľa. Šírenie do sleziny corpus callosum spôsobuje obojstranné poškodenie temenných lalokov.
V prípade šírenia na úrovni mozgové stopky, bude ovplyvnená mozgový kmeň zatiaľ čo šírením na úrovni vnútorná kapsula bude ovplyvnená pyramídové vlákna spôsobujúci úplný alebo čiastočný motorický deficit končatín.
Šírenie prostredníctvom hákový lúč určiť súčasné postihnutie čelného a spánkového laloku, glióm sa môže rozšíriť aj na talamickú hladinu prostredníctvom mozgovomiechového moku alebo menej často na systémovú hladinu a spôsobiť metastázy v iných orgánoch mimo centrálneho nervového systému.
Rozdiely medzi primárnym a sekundárnym multiformným glioblastómom
Glioblastóm z obrovských buniek
Je a histologický variant multiformného glioblastómu, pozostávajúci z viacjadrové obrovské bunky podporované bohatou sieťou retikulínov. Je spojená s Mutácia génu TP53. Tvorí menej ako 1% všetkých mozgových nádorov a 5% glioblastómov. Spravidla sa vyskytuje u mužov s priemerným vekom 42 rokov.
Vyvíja sa to všeobecne ešte raz, u pacienta bez histopatologická a obrazová anamnéza poranenia mozgu, mať a krátka klinická anamnéza a príznaky podobné multiformnému glioblastómu.
imaginárny zdôrazňuje a lokalizovaný subkortikálny nádor najčastejšie v spánkových a temenných lalokoch a je povinný diferenciálna diagnostika s metastázami v mozgu, pretože tento aspekt môže napodobňovať na MRI a CT.
Geneticky to bolo spojené s Génová mutácia proteínu 53 (TP53) ktorý je prítomný v 75-90% prípadov a s Mutácia PTEN (Fosfatáza a homológ tenzínu) v 33% prípadov. Prognóza je veľmi zlá.
Liečba
Mozgový edém je liečený kortikosteroidy a manitol.
Vývoj a prognóza
Po operácii bude pacient na chvíľu podrobený 24 hodín antibiotickej liečby, do 3 dni po intervenčných zobrazovacích testoch zvýrazniť stupeň chirurgickej excízie nádoru. Pooperačná antikonvulzívna liečba bude zachovaná a dávka steroidov sa bude postupne znižovať.
Úmrtnosť na neurochirurgický zákrok je 1 - 2%, 40% pacientov s pooperačným neurologickým deficitom, 30% nevykazovalo pooperačné zlepšenie neurologického stavu, zatiaľ čo u 25% pacientov má pooperačne oslabené neurologické deficity.
Glioblastómy sú medzi najagresívnejšie zhubné nádory. Klinická štúdia s 279 pacientmi s glioblastómom ukazuje, že iba 5 pacientov prežilo viac ako 3 roky po agresívnej liečbe.
Prežitie pacientov závisí od niekoľkých parametrov, ako je mladý vek, zvýšený Karnofského index (určuje schopnosť pacientov s neopláziou vykonávať každodenné činnosti) a priamo úmerné stupňu chirurgickej resekovateľnosti nádoru.
Očakáva sa, že sa objavia v budúcnosti génová terapia genetickou manipuláciou mutantných génov zodpovedných za výskyt glioblastómov. V súčasnosti je mimoriadne dôležité uvádzať pacientov do randomizovaných štúdií s cieľom nájsť najefektívnejšiu terapeutickú metódu na zvýšenie prežitia.