Gravesova choroba - príznaky, diagnostika, liečba Žltý zoznam
Gravesova choroba je autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, ktoré je zvyčajne spojené s klasickou Merseburskou triádou strumy, exoftalmu a tachykardie.
Gravesova choroba: prehľad
Gravesova tyroiditída, Gravesova choroba, Gravesova choroba
definícia
Gravesova choroba je systémové autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, ktoré je spojené s klasickou Merseburskou triádou. Skladá sa zo strumy, exoftalmu a tackykardie. Toto ochorenie je najčastejšou príčinou detskej hypertyreózy. Pri diferenciálnej diagnostike sa musí odlíšiť hypertyreóza vyvolaná liekmi (napr. Kvôli amiodarónu), autonómny adenóm a hypofýzový adenóm produkujúci TSH. Ochorenie zvyčajne vykazuje prerušovaný chronický priebeh s endokrinnou orbitopatiou alebo bez nej.
Epidemiológia
Výskyt ochorenia sa pohybuje okolo 40 na 100 000 obyvateľov ročne. Gravesova choroba postihuje najmä ženy. Je u nich päť až šesťkrát vyššia pravdepodobnosť, že budú mať túto chorobu ako u mužov. Choroba sa môže prejaviť v akomkoľvek veku. Vrchol choroby je vo veku od 20 do 40 rokov.
príčiny
Príčiny, ktoré spôsobujú Gravesovu chorobu, v súčasnosti nie sú úplne objasnené.
Mohlo by sa preukázať, že choroba má rodinnú dispozíciu. Tiež sú podozrenie na imunitné poruchy spôsobené vonkajšími faktormi, ako je výskyt stresu, infekcií a nikotínu.
Gravesova choroba je tiež spojená s ďalšími autoimunitnými ochoreniami, ako je diabetes mellitus 1. typu, vitiligo, celiakia, Addisonova choroba alebo dokonca reumatoidná artritída.
Ak sú pacienti s Gravesovou chorobou vystavení vysokému množstvu jódu, napríklad pri vyšetrení kontrastnou látkou obsahujúcou jód, normálna autoregulácia štítnej žľazy chýba. Môže sa vyskytnúť neinhibovaná absorpcia a orgánová infekcia jódu, hormóny štítnej žľazy sa čoraz viac vylučujú a môžu vyústiť do všetkých stupňov závažnosti hypertyreózy.
Patogenéza
Patogenéza Gravesovej choroby je založená na komplexnom multifaktoriálnom procese.
Pri vzniku choroby hrajú úlohu etnické genetické predispozície, ako sú tkanivové antigény HLA-B8, -DR3 a -DQ1 * 0501, a tiež imunologické mechanizmy, psychosociálne faktory a vplyvy prostredia.
Existuje podozrenie na súvislosť medzi prítomnosťou infekčných a emocionálnych stresových faktorov a výskytom Gravesovej choroby. Ľudské protilátky namierené proti TSH receptoru (TSH-R-AK) sú patogeneticky rozhodujúce. Tieto protilátky tvoria heterogénne spektrum polyklonálnych imunoglobulínov, ktoré stimulujú alebo blokujú TSH receptor v rôznej miere.
Pri Gravesovej chorobe sú prítomné hlavne stimulačné protilátky. Aktivujú rôzne intracelulárne signálne dráhy (najmä tvorbu cAMP a IP3) a stimulujú absorpciu jódu, rast štítnej žľazy a tvorbu a uvoľňovanie hormónov štítnej žľazy. Okrem toho existuje lymfocytárna infiltrácia postihnutého tkaniva.
Emocionálne faktory, nikotín a faktory prostredia (napríklad jód) uprednostňujú prejav choroby.
Príznaky
Gravesova choroba sa prejavuje štítnou žľazou v zmysle difúznej strumy a hypertyreózy a mimo štítnej žľazy okrem iného endokrinnou orbitopatiou, pretibiálnym myxedémom alebo akropatiou. Príznaky sú zvyčajne akútne a výrazné. V starobe sa môžu vyskytnúť monosymptomatické formy so srdcovými arytmiami.
U pacientov sa prejavujú príznaky ako chudnutie so zvýšenou chuťou do jedla, tendenciou k intolerancii potu a tepla, palpitáciami. Môže tiež nastať vnútorný nepokoj, nervozita a nespavosť. Pacienti môžu tiež trpieť trasením rúk, slabosťou, únavou, svalovými kŕčmi alebo hnačkami.
Najbežnejším prejavom ochorenia štítnej žľazy je endokrinná orbitopatia. To je spojené s exoftalmom, parézou očných svalov, pálením očí, zvýšeným slzami, fotofóbiou a opuchom očných viečok.
Diagnóza
Všeobecné
Diagnóza Modus Graves by mala začínať anamnézou, ktorá by mala zahŕňať typické príznaky Gravesovej choroby a možnú expozíciu jódu.
Nasledovať by mala byť fyzikálna skúška, laboratórne testy a ďalšie zobrazovacie testy. Asi 50% ochorenia je spojené s typickou Merseburgskou triádou, ktorá pozostáva zo strumy, tachykardie a exoftalmu. Klinické vyšetrenie zvyčajne odhalí vlhkú pokožku, pokojovú tachykardiu, tremor, symetrickú hyperreflexiu a bzučiacu difúznu strumu.
Laboratórna diagnostika
Pri laboratórnej diagnostike sa pri podozrení na hypertyreózu stanoví sérový TSH, ako aj fT4 a T3. V prítomnosti Gravesovej choroby je TSH potlačený a sú zvýšené hormóny štítnej žľazy T3 a/alebo T4.
Európske pokyny z roku 2018 potvrdzujú, že stanovenie protilátok proti TSH receptorom je rozhodujúce pre diagnózu. Na tento účel sa používajú väčšinou kompetitívne testy 2. a 3. generácie. Citlivosť alebo špecifickosť väčšiny testov je približne 98 - 99%. Okrem toho sú často zvýšené protilátky proti tyroidnej peroxidáze (protilátky TPO) a proti tyreoglobulínu (asi v 20% prípadov) (asi v 70% prípadov).
Postupy prístrojov
Súčasťou diagnózy by malo byť aj neinvazívne ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy. Pri Gravesovej chorobe je štítna žľaza zväčšená difúznym, hypoechoickým, nehomogénnym parenchýmom s výraznou hypervaskularizáciou.
Vyšetrenie pomocou scintigrafie zvyčajne nie je potrebné. Ukazuje zvýšené globálne vychytávanie stopovača s homogénnou distribúciou.
terapia
Kauzálna terapia Gravesovej choroby nie je v súčasnosti známa. Cieľom terapie je dosiahnuť trvalú remisiu a liečiť hypertyreózu. Terapia je zvyčajne interdisciplinárna.
Lekárska terapia
Zjavná hypertyreóza Gravesovej choroby sa lieči liekmi proti štítnej žľaze.
Lieky proti štítnej žľaze
Ako lieky proti štítnej žľaze sa používajú lieky tioamidového typu (tiamazol a karbimazol) aj propyltiouracil. Podľa pokynov by sa mali prednostne používať tiamazol/karbimazol. Vykazujú mierne priaznivejší profil vedľajších účinkov v porovnaní s propyltiouracilom. Vykazujú najmä menšie poškodenie pečene a menšiu vaskulitídu. Najzávažnejší vedľajší účinok liekov proti štítnej žľaze, agranulocytóza, sa vyskytuje rovnako často u oboch látok (tiamazol/karbimazol a propyltiouracil). Je potrebné poznamenať, že výskyt vedľajších účinkov je závislý od dávky.
predpoveď
Prognóza Gravesovej choroby sa líši od človeka k človeku. Toto ochorenie má väčšinou chronický, recidivujúci priebeh. Môžu sa vyskytnúť aj recidívy. Miera remisie v prípade pokusu o vysadenie po najmenej šiestich mesiacoch počiatočnej tyreostatickej liečby je približne 50 - 60%. Recidívy sa zvyčajne vyskytujú v prvých šiestich mesiacoch (v približne 23% prípadov) alebo v dvoch tretinách (približne 70%) v prvom roku po ukončení liečby.
Vyššia koncentrácia protilátok proti TSH receptorom je spojená s vyšším rizikom recidívy.
Okrem protilátok proti receptoru TSH je do bodového systému „Veľké skóre“ (Gravesova opakovaná udalosť po liečbe) zahrnutý vek, hodnota fT4 a veľkosť štítnej žľazy na výpočet pravdepodobnosti recidívy.
tehotenstvo
U pacientok trpiacich Gravesovou chorobou by sa nemalo odporúčať tehotenstvo. Ak by však tehotenstvo pretrvávalo, pacientky by mali byť starostlivo sledované. Neliečená zjavná hypertyreóza môže ohroziť plod. Môžu sa vyskytnúť poruchy vnútromaternicového rastu, predčasný pôrod alebo preeklampsia. Pretože protilátky TSH prechádzajú placentou, môže sa u plodu vyvinúť aj hypertyreóza, z ktorej sa zvyčajne po narodení zotaví.
Užívanie liekov proti štítnej žľaze však môže tiež viesť k problémom. Na jednej strane sa u plodu môže vyvinúť hypotyreóza a na druhej strane sa zvyšuje riziko malformácií.
profylaxia
Pretože etiológia Gravesovej choroby nie je úplne známa a je do značnej miery genetická, neexistuje žiadna profylaxia pre výskyt tohto klinického obrazu.
Je však možné sa vyhnúť faktorom životného prostredia, ktoré môžu podporovať rozvoj Gravesovej choroby. Patrí sem napríklad fajčenie alebo nadmerný príjem jódu.