Hashimoto a Basedow - Ako diagnostikovať, kedy • liečiť praktického lekára online

Autoimunitné ochorenia štítnej žľazy patria medzi najčastejšie ochorenia štítnej žľazy. Dve hlavné formy, Hashimotova tyroiditída a imunitná hypertyreóza (Gravesova choroba), budú diskutované nižšie.

hashimoto

Hashimotova tyroiditída

Rozlišuje sa medzi hypotrofickou, chronickou a hypertrofickou, akútnejšou formou. V Nemecku sa vyskytuje hlavne hypotrofická forma Hashimotovej tyroiditídy. Hashimotova tyroiditída je najčastejšou príčinou hypotyreózy u dospelých.

Výskyt spontánnej hypotyreózy je asi šesťkrát vyšší u žien (3,5 na 1 000) ako u mužov. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe typických sonografických nálezov (nehomogénny hypoechogénny parenchým pri zníženej štítnej žľaze) v súvislosti s laboratórnymi parametrami (zvýšenie protilátok proti peroxidáze štítnej žľazy). Často sa latentná hypotyreóza vyskytuje aj v laboratóriu a príležitostne sa prejavuje hypotyreóza alebo eutyreóza. U malej časti pacientov sa spočiatku vyskytuje aj hypertyreóza, ktorá vzniká ako takzvaná deštruktívna hypertyreóza s uvoľňovaním hormónu štítnej žľazy počas lymfocytovej infiltrácie. Táto hypertyreóza je sama obmedzujúca a po niekoľkých týždňoch sa často zmení na celoživotnú hypotyreózu.

Liečba Hashimotovej tyroiditídy

To, či je potrebné liečiť Hashimotovu tyroiditídu, závisí od funkcie štítnej žľazy a od symptómov pacienta.

Eutyreóza (hodnota TSH v normálnom rozmedzí):

Latentná hypotyreóza (zvýšenie TSH, fT3 a fT4 v normálnom rozmedzí):

  • TSH> 10 μU/ml: začnite s L-tyroxínom
  • TSH 2,5 - 10 μU/ml: začnite s L-tyroxínom, ak sa vyskytujú príznaky hypotyreózy

Prejavená hypotyreóza (zvýšenie TSH, zníženie fT3 a/alebo fT4):

Príklad pre začatie terapie:

  • ½ tablety L-tyroxínu 75 ráno asi 30 minút pred raňajkami
  • po jednom týždni zvýšiť na jednu tabletu L-tyroxínu 75
  • Laboratórna kontrola približne o štyri týždne neskôr a úprava dávky v krokoch po 25 μg, kým nie je hodnota TSH v normálnom rozmedzí

Potreba hormónov štítnej žľazy pri Hashimotovej tyroiditíde zostáva často stabilná ešte mnoho rokov po jej prvom vysadení. Medzi životné situácie, ktoré môžu súvisieť so zmenenou požiadavkou na hormóny, patria: existujúce tehotenstvo (zvýšená potreba hormónov štítnej žľazy), významné zvýšenie telesnej hmotnosti (zvýšená potreba hormónov) a senium (znížená potreba hormónov). V súčasnosti nie sú k dispozícii dostatočné údaje o dlhodobom vplyve ďalšej dávky selénu na Hashimotovu tyroiditídu.

V oveľa zriedkavejšom prípade hypertyreózy v dôsledku Hashimotovej tyroiditídy zvyčajne postačuje zmiernenie symptómov podávaním neselektívneho betablokátora (napr. Propranololu 20 - 40 mg/deň) počas niekoľkých týždňov. Liečba štítnej žľazy sa zvyčajne nevyžaduje, pretože hypertyreóza je sama obmedzujúca. Dávajte pozor na hypotyreózu, ktorá sa vyvinie následne.

Špeciálna situácia tehotenstva

Pokiaľ je to možné, hodnoty TSH by sa mali pred počatím normalizovať. Latentná hypotyreóza by sa mala liečiť počas tehotenstva. Ak je už liečba L-tyroxínom zavedená, je potrebné poznamenať, že potreba hormónu štítnej žľazy sa zvyšuje počas tehotenstva (zvyčajne asi o 25% v 3. trimestri). Počas tehotenstva sa môže použiť profylaxia jódom (často v kombinácii s kyselinou listovou).

Hashimotova tyroiditída a diéta

Množstvo jódu v dennej strave, tiež jódovaná kuchynská soľ a morské ryby sú pri vyváženej strave neškodné. Dodatočný príjem jódu vo forme tabliet by sa nemal používať. Malo by sa tiež zabrániť príjmu veľkého množstva jódu, napríklad prostredníctvom produktov z rias.

Na záver je potrebné poznamenať, že Hashimotova tyroiditída môže byť tiež spojená s inými autoimunitnými ochoreniami (napr. Vitiligo, cukrovka 1. typu, Addisonova choroba, gastritída typu A, natívne sprue). Preto by sa mala venovať pozornosť zodpovedajúcim klinickým príznakom a príznakom týchto chorôb.

Gravesova choroba (imunitná hypertyreóza)

S výskytom 40/100 000/rok je Gravesova choroba jednou z najbežnejších imunitných hypertyreóz spôsobených tvorbou protilátok stimulujúcich receptory TSH. Ženy sú postihnuté asi šesťkrát častejšie ako muži. Okrem ženského pohlavia môže riziko ochorenia zvýšiť aj konzumácia nikotínu a dedičné faktory. Spravidla sa postihnutie očí (endokrinná orbitopatia) vyskytuje u niektorých pacientov s Gravesovou chorobou.

Bežné príznaky sú:

  • suché a podráždené oči
  • zvýšená citlivosť na svetlo a vodnaté oči
  • edematózny opuch očných viečok
  • retrobulbárny tlak, výčnelok žiaroviek oka a dvojité videnie.

Ak je prítomná endokrinná orbitopatia, malo by sa vykonať oftalmologické vyšetrenie.

Diagnóza Gravesovej choroby je stanovená na základe typických laboratórnych zmien (zvyčajne výrazná hypertyreóza so súčasne zvýšeným titrom protilátok proti TSH receptorom). Nie je nezvyčajné, že zvýšené protilátky TPO a TAK sa vyskytujú ako sprievodný jav pri Gravesovej chorobe. Zvýšené protilátky proti TSH receptorom však vedú k diagnóze. Typický sonografický nález ukazuje hypoechoický parenchým u zväčšeného štítnej žľazy s významne zvýšenou vaskularizáciou.

Možnosti terapie

Najskôr sa po diagnostikovaní Gravesovej choroby a floridnej hypertyreózy užíva medikamentózna liečba proti štítnej žľaze.

Počas tyreostatickej liečby sa odporúča skontrolovať krvný obraz a hodnoty pečene, najmä pri pôvodne vysokých dávkach. Ak po 18 mesiacoch liečby liekom alebo v prípade relapsu nedôjde k žiadnej klinickej a laboratórnej remisii, je potrebné liečbu definitívne vykonať chirurgickou rehabilitáciou (takmer úplná resekcia strumy, zvyškový objem ≤ 3 ml) alebo rádiojódom.

Pri liekovej terapii dosahuje asi 50% pacientov trvalú remisiu. Miera remisie je zvyčajne nižšia, ak existuje zreteľná struma (objem štítnej žľazy> 50 ml), ak titre protilátok proti receptoru TSH zostávajú počas liečby vysoké a ak konzumácia nikotínu pokračuje.

Špeciálna situácia tehotenstva

Floridská hypertyreóza musí byť tiež liečená počas tehotenstva. Cieľom terapie je normalizácia fT3 a fT4 v prípade potlačených hodnôt TSH (latentná hypertyreóza) alebo hodnoty TSH v rozmedzí dolnej normálnej hranice. Hypotyreóza plodu sa môže vyskytnúť v dôsledku diaplacentárneho prechodu tyreostatík (sledovanie dieťaťa po narodení). Riziká medikamentóznej tyreostatickej liečby počas tehotenstva sú veľmi nízke pri rôznom použití všetkých tyreostatických liekov (propyltiouracil a karbimazol/tiamazol). Kvôli mierne nižšej miere malformácií plodu je na začiatku tehotenstva väčšinou preferovaný propyltiouracil. S propyltiouracilom sa však počas tehotenstva pozorovali aj prípady ťažkej hepatitídy vyvolanej liekmi. Počas gravidity je potrebné vyhnúť sa profylaxii jódom počas gravidity.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (20) strany 49-52