Hashimotova tyroiditída - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Hashimotova tyroiditída je autoimunitné ochorenie. Ochorenie vedie k chronickému zápalu s následnou deštrukciou tkaniva štítnej žľazy. Hashimotova tyroiditída je tiež najbežnejšou príčinou hypotyreózy.
Hashimotova struma lymfomatosa, (chronická) lymfocytárna tyroiditída, Hashimotova choroba, lokálna tyroiditída, autoimunitná tyroiditída typu Hashimoto
definícia
Hashimotovu tyroiditídu prvýkrát popísal v roku 1912 japonský patológ Hikaru Hashimoto (1881-1934), podľa ktorého je táto choroba pomenovaná.
V klasickej forme vedie chronická lymfocytárna tyroiditída k difúznemu a indolentnému zväčšeniu štítnej žľazy, ktoré je sprevádzané zvýšením konzistencie a progresívnym poškodením funkcie. Výsledkom tohto procesu je hypotyreóza.
Atrofický variant Hashimotovej tyroiditídy vedie k progresívnej deštrukcii tkaniva štítnej žľazy s následným zmenšením veľkosti štítnej žľazy a znížením syntézy hormónov štítnej žľazy.
Pri Hashimotovej tyroiditíde sa odlišuje hypotrofická chronická forma od hypertrofickej akútnejšej formy. Hypotrofická forma sa vyskytuje väčšinou v Nemecku.
Popôrodná tyroiditída je zvláštna forma Hashimotovej tyroiditídy. Definuje ju skutočnosť, že sa vyskytuje v prvom roku po tehotenstve.
Epidemiológia
V bežnej populácii má približne 5% ľudí autoprotilátky proti štítnej žľaze. Nie všetky však ukazujú obraz zjavnej hypotyreózy.
Hashimotova tyroiditída postihuje hlavne ženy (pomer žien: mužov 9: 1). Toto ochorenie sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách, postihnuté sú však najmä ženy stredného veku (vo veku 30 až 50 rokov). Prevalencia a incidencia ochorenia stúpa s vekom. Hashimotova tyroiditída je najčastejšou príčinou hypotyreózy a druhým najbežnejším ochorením štítnej žľazy.
Postnatálna tyroiditída sa vyskytuje asi u 5 - 10% tehotenstiev. Obzvlášť postihnuté sú ženy, ktoré zvýšili titre protilátok na štítnu žľazu pred tehotenstvom.
príčiny
Vývoj tejto autoimunitnej tyroiditídy vykazuje genetickú predispozíciu. Toto ochorenie je spojené s HLA-DR5 a v atrofickom variante s HLA-DR3. Mohli by sa tiež preukázať asociácie s HLA-B8 a HLA-DR4.
Tiež sa predpokladá, že pri vzniku ochorenia môžu hrať úlohu vek, pohlavie a faktory prostredia (napríklad expozícia vírusom). Možným spúšťačom Hashimotovej tyroiditídy môže byť aj prítomnosť stresu, ako aj nadmerný príjem jódu a vystavenie žiareniu.
Zvýšené riziko vzniku ochorenia bolo popísané aj po užití určitých liekov, ako je interferón alfa, interferón beta, a po dlhodobej liečbe lítiom a amiodarónom. Tiež sa predpokladá, že estrogény podporujú rozvoj choroby, zatiaľ čo progesterón a testosterón majú naopak inhibičný účinok.
Okrem toho sú diskutované dysregulácie v bunkovom imunitnom systéme, prezentácia antigénu a metabolizmus tyrocytov ako možné príčiny vzniku Hashimotovej tyroiditídy.
Patogenéza
Patogenéza Hashimotovej tyroiditídy prebieha prostredníctvom bunkových aj humorálnych mechanizmov. Zdá sa, že porucha supresorových T buniek je v centre autoimunitných procesov. To vedie k nekontrolovanej aktivite pomocných T-buniek s uvoľňovaním cytokínov a následnou stimuláciou B-buniek a plazmatických buniek. Vyrábajú sa protilátky a protilátky fixujúce komplement. Pri Hashimotovej tyreoiditíde je možné detegovať vysoké titre protilátok špecifických pre štítnu žľazu, ako je peroxidáza štítnej žľazy (TPO-AK), tyroglobulín (TG-AK) a v menšej miere protilátky proti receptoru TSH. Okrem toho môže dôjsť k zvýšenej apoptóze buniek folikulu štítnej žľazy. Procesy lymfocytovej deštrukcie nakoniec vedú k atrofii tkaniva štítnej žľazy.
Histologicky možno u choroby preukázať výraznú lymfoplazmacelulárnu infiltráciu do tkaniva štítnej žľazy, ako aj fibrózu, depléciu koloidov a deštrukciu folikulov.
Príznaky
V počiatočnom štádiu ochorenia je zvyčajne funkcia štítnej žľazy eutyroidná, ktorá sa plazivým progresívnym procesom stáva subklinickým (iba TSH sa zvyšuje v sére s normálnymi hodnotami fT3 a fT4) a neskôr sa klinicky prejavuje hypotyreóza (zvýšenie TSH, fT4 a/alebo fT3 znížené) sa otvorí. Podľa usmernenia sú príznaky hypotyreózy voliteľnými príznakmi ochorenia. Patria sem napríklad prírastok hmotnosti, depresia, únava/vyčerpanie, spomalenie a/alebo intolerancia na chlad. Pacienti mali väčšinou chladnú a suchú pokožku. Trpia suchými vlasmi až po vypadávanie vlasov. Môže sa vyskytnúť aj bradykardia a myxedém. Kóma sa môže vyskytnúť len zriedka. Reflexy postihnutých sú tiež často oslabené v dôsledku zníženej neuromuskulárnej excitability.
U malej časti pacientov sa na začiatku vyvinie hypertyroidný metabolický stav, známy ako Hashiho toxikóza. K tomu dochádza, pretože zápalová stimulácia spôsobuje poškodenie tyrocytov a deštrukciu folikulárnej štruktúry. Tým sa uvoľňujú hormóny štítnej žľazy. Medzi príznaky, ktoré môžu byť spojené s hypertyreózou, patrí nervozita, podráždenosť, trasenie rúk, potenie, búšenie srdca, nepravidelný srdcový rytmus, túžba, smäd a strata hmotnosti. Táto hypertyroidná fáza je však sama obmedzujúca a zvyčajne sa po niekoľkých týždňoch zmení na celoživotnú hypotyreózu.
Diagnóza
Po podrobnej anamnéze by diagnóza podozrenia na Hashimotovu tyroiditídu mala zahŕňať hodnotenie funkcie štítnej žľazy pomocou laboratórnych parametrov a diagnostiku založenú na prístroji.
Laboratórne parametre
Typické laboratórne parametre, najmä TSH, fT4, TPO-AK, TG-AK a TSH receptor-AK, by sa mali určiť funkčnými rozbormi.
Protilátky proti štítnej žľaze proti peroxidáze (TPO-AK, predtým: mikrozomálna protilátka MAK) sú detegovateľné asi u 90% pacientov. Je potrebné poznamenať, že hoci sa tieto protilátky zvyčajne vyskytujú pri Hashimotovej tyroiditíde, v žiadnom prípade nie sú špecifické pre dané ochorenie. Pacienti, ktorí trpia Gravesovou chorobou, majú tieto protilátky až v 70% prípadov. Protilátky proti tyreoglobulínu sa nachádzajú iba u približne 50% pacientov. Hladina protilátok nesúvisí so závažnosťou ochorenia. Hladiny protilátok sú tiež zmeniteľné v priebehu choroby.
Aj pri popôrodnej tyroiditíde, špeciálnej forme Hashimotovej tyroiditídy, sa u približne 80% postihnutých vyvinú protilátky proti TPO.
Metabolizmus štítnej žľazy
Na začiatku choroby je latentná hypotyreóza (iba TSH sa zvyšuje v sére s normálnymi hodnotami fT3 a fT4), ktorá sa neskôr zmení na klinicky manifestnú hypotyreózu (zvýšená TSH, fT4 a/alebo fT3).
Diagnostika prístrojov
Mal by sa vykonať ultrazvuk štítnej žľazy vrátane farebného Dopplera. Skúsený vyšetrovateľ dokáže pomocou tohto ultrazvukového vyšetrenia určiť rozsah ochorenia. Pri sonografii Hashimotovej tyreoiditídy je štítna žľaza difúzne hypoechogénna s nehomogénnou štruktúrou tkaniva. Občas sa zistia hyperechoické zjazvené oblasti. Štítna žľaza je zvyčajne celkovo menšia.
Pri Dopplerovom vyšetrení je možné pozorovať zvýšený prietok krvi v počiatočnej fáze ochorenia, zatiaľ čo znížená vaskularizácia je typicky pozorovaná v prípade Hashimotovej tyroiditídy, ktorá pretrváva dlhší čas.
Podľa pokynov nie je pri Hashimotovej tyroiditíde primárne indikovaná scintigrafia alebo aspirácia jemnou ihlou a cytologické vyšetrenie. Môžu však byť užitočné, ak sa má odlíšiť hypoechoické zameranie od malignít.
terapia
V súčasnosti neexistuje kauzálna liečba Hashimotovej tyroiditídy. V prípade zjavnej hypotyreózy s nízkymi hodnotami fT4 je indikovaná substitúcia levotyroxínom (L-tyroxín). Pri latentnej hypotyreóze je sporné, či by sa mal nahradiť L-tyroxín. Náhrada hormónov je indikovaná u pacientov s latentnou hypotyreózou a preukázanou Hashimotovou tyroiditídou a potvrdeným pozitívnym stavom autoprotilátok podľa medzinárodných lekárskych pokynov.
Čím závažnejšia je hypotyreóza, tým pomalšie a nižšie dávky sa majú začať podávať, pretože inak sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky na srdce. Úprava dávky sa má vykonať individuálne a na základe laboratórnych hodnôt štítnej žľazy a subjektívnej pohody/príznakov pacienta.
Pri sledovaní priebehu hodnôt štítnej žľazy je potrebné poznamenať, že hodnota TSH musí byť upravená na konštantnú hodnotu asi 8 - 12 týždňov po zmene dávky levotyroxínu. Substitúcia L-tyroxínom prebieha celý život.
V súčasnosti neexistujú dôkazy o tom, že by aditívne podávanie potravinových doplnkov, ako je selén alebo jód, malo akýkoľvek ďalší prínos v liečbe Hashimotovej tyroiditídy. Pri tomto klinickom obraze by sa malo zabrániť nadmernej konzumácii jódu.
predpoveď
Ak sa Hashimotova tyroiditída nelieči, zvyčajne sa vyvinie do hypotyreózy so svojimi typickými komplikáciami.
Pri adekvátnej substitúcii T4 je očakávaná dĺžka života postihnutých normálna a pacienti sú väčšinou bez príznakov. Choroba sa nehojí, preto musí byť L-tyroxín nahradený na celý život. Pri popôrodnej tyroiditíde pretrváva trvalá hypotyreóza asi u polovice pacientov v priebehu nasledujúcich siedmich rokov. Miera recidívy v nasledujúcich tehotenstvách je približne 70%.
Hashimotova tyroiditída sa vyskytuje často v súvislosti s inými autoimunitnými endokrinopatiami a neendokrinnými autoimunitnými ochoreniami, napríklad s diabetes mellitus, celiakiou, Addisonovou chorobou, vitiligom alebo myasthenia gravis.
Hashimotova autoimunitná tyroiditída má tiež zvýšený výskyt primárnych MALT lymfómov štítnej žľazy a koexistenciu karcinómu štítnej žľazy.
Komplikácie
Hashimotova tyroiditída môže viesť ku komplikáciám, ako je Hashimotova encefalopatia. To je spojené s poruchami bdelosti a poznávania, ataxiou, epileptickými záchvatmi a myoklóniou. Okrem toho sa môže vyskytnúť extranodálny lymfóm v okrajovej zóne.
profylaxia
Profylaxia vývoja Hashimotovej tyroiditídy nie je v súčasnosti známa. Pretože riziko vzniku lymfómu je zvýšené pri Hashimotovej tyroiditíde, pacient by mal byť pravidelne kontrolovaný ultrazvukom na včasné zistenie.