Hemolyticko-uremický syndróm

Hemolyticko-uremický syndróm je a závažný klinický syndróm ktorý sa vyznačuje triáda:

hemolyticko-uremickom syndróme

  • progresívne zlyhanie obličiek,
  • mikroangiopatická hemolytická anémia a
  • trombocytopénia.

Hrubo existuje deštrukcia erytrocytov (červené krvinky) súčasne s zníženie glomerulárnej filtrácie. Najčastejšie je to spôsobené infekciou Escherichia coli O157: H7, tajomník Shiga-ako toxín alebo Shigella dysenteriae, ale môže mať mnoho ďalších infekčných alebo neinfekčných príčin.

Uvažuje sa o hemolyticko-uremickom syndróme najčastejšou príčinou akútneho poškodenia obličiek u detí, objavujúce sa s frekvenciou 2/100. 000 detí, ale ich výskyt sa zvyšoval aj u dospelých. Ďalšie štúdie poukazujú na prevalenciu 5-15% v bežnej populácii.

náchylnosť pre vznik hemolyticko-uremického syndrómu predstavuje:

  • dieťa do 5 rokov a pozitívna diagnóza infekcie E. coli O157: H7;
  • oslabenie imunitného systému;
  • rodinná anamnéza hemolyticko-uremického syndrómu. [1], [2], [3]

Pojmy funkčnej anatómie a výrobného mechanizmu

Obličky na každej strane chrbtice sú dva spárované orgány pripomínajúce fazuľu, ktoré sa nachádzajú tesne pod rebrovou klietkou. Ich denná filtračná kapacita je 120 - 150 litrov krvi a produkujú 1 - 2 litre moču obsahujúceho prebytočnú vodu a produkty bunkového metabolizmu. Deti produkujú menej moču ako dospelí, pričom množstvo tvoreného moču závisí od veku.

Pri hemolyticko-uremickom syndróme sa vyskytuje deštrukcia endotelových buniek v obličkových krvných cievach výrobou arteriolárne mikrotromby a kapiláry a fragmentácia erytrocytov.

Hemolyticko-uremický syndróm je rozdelený do dvoch foriem: Shiga-podobná toxín-závislá baktéria Escherichia coli O157: H7 (typický tvar) a nie sú spojené s toxínom (atypický tvar).

  • Vo forme spojenej s prítomnosťou toxínu podobného Shiga (verotoxín) dochádza k poškodeniu obličiek úmerne s 50-75% medzi prípadmi a úplné zotavenie jeho funkcie je tak vysoko (80-85%). Je spojená s črevným syndrómom prejavujúcim sa hnačkami, bolesťami brucha a vracaním. Vyskytuje sa hlavne u detí starší ako 6 mesiacov a mladší ako 5 rokov.
  • Zdá sa, že neasociovaná forma toxínu podobného Shiga má rodinný prenos (ovplyvnením regulačných proteínov komplementu). On má horšia prognóza, približne 50% prípadov progreduje do chronického konečného štádia ochorenia obličiek alebo nezvratného poškodenia mozgu.

V USA a Európe hemolyticko-uremický syndróm vo väčšine prípadov koreluje s infekciou sérotypom E. coli O157: H7 alebo E. coli O104: H4, ale môžu ho určiť aj iné sérotypy. Požitie potraviny infikovanej E. coli povedie k adhézie baktérie na bunky črevného epitelu. Spôsob, akým toxín podobný Shiga ovplyvňuje obličky, je vo vedeckom svete intenzívne diskutovaný a v súčasnosti sa prijímajú dve teórie:

  • buď transportom do obličiek cez neutrofilné polymorfonukleárne bunky
  • buď prostredníctvom uprednostňovať zápal závislé na leukocytoch predisponujúce k zmenám adhéznych a metabolických vlastností buniek a vzniku vaskulárnej mikrotrombózy.

Atypická forma sa vyskytuje v 5-10% prípadov a je nezávislá od veku pacienta. Môže mať tieto príčiny: infekcie nesúvisiace s tráviacou sférou, genetický prenos, vírusové infekcie, lieky, transplantácia, tehotenstvo, antifosfolipidový syndróm dieťaťa, systémový lupus erythematosus a má hlavný mechanizmus účinku inhibícia faktora vaskulárnej proliferácie (VEGF) s ochrannou úlohou glomerulárneho endotelu, ktorý spôsobí renálne trombotické mikroangiopatie.

Infekcia Streptococcus pneumoniae je podľa štatistík zodpovedný za 40% prípadov hemolyticko-uremického syndrómu, atypickej formy. Vytvárajú sa komplexy antigén-protilátka, ktoré sa budú ukladať na cirkulujúcich doštičkách alebo budú adherovať na endotelové bunky a spôsobovať aglutináciu obrazových prvkov a následné poškodenie endotelu.

O rodinná forma nesúvisiaca s infekciou E. coli Sekrečný toxín podobný šigovi, existujú dva typy prenosu: autozomálne dominantné a autozomálne recesívne. Oba sa prejavujú ovplyvnením regulačných proteínov komplementu, pričom cieľovými faktormi sú: frakcia C3 komplementu, faktor H, faktor B, faktor I a CD46. [1], [3], [4], [5]

Etiológia

baktérie na vzniku uremického hemolytického syndrómu sú:

  • Escherichia coli (sérotypy O157: H7 a O: 114: H8);
  • Shigella dysenteriae typu I;
  • Salmonella typhi;
  • Campylobacter jejuni;
  • Yersinia pseudotuberculosis;
  • Neisseria meningitidis;
  • Streptococcus pneumoniae;
  • Legionella pneumophilla;
  • Mykoplazmy.

vírusy spojené s touto chorobou sú:

  • HIV (vírus ľudskej imunodeficiencie),
  • Coxsackie;
  • echovírus;
    vírus chrípky;
  • Vírus Epstein-Barr;
  • vírus herpes simplex.

A plesňové infekcie môže spôsobiť hemolyticko-uremický syndróm, ktorý sa najčastejšie spája s Aspergillus fumigatus.

príčiny neinfekčné, atypické formy sú zastúpené:

  • tehotenstvo alebo popôrodné obdobie (môže sa vyskytnúť u novorodenca, 3 mesiace po narodení);
  • rakoviny (zvyčajne adenokarcinómy);
  • niektoré lieky;
  • malígna hypertenzia;
  • vaskulárne ochorenia kolagénu (systémový lupus erythematosus);
  • primárne ochorenia obličiek (primárne glomerulopatie);
  • transplantácia (dreňová alebo hematogénna kostná dreň).

lieky inkriminované pri produkcii hemolyticko-uremického syndrómu sú:

  • chinín (antimalarický a antipyretický);
    protirakovinové chemoterapeutiká (mitomycín, cisplatina, bleomycín, gemcitabín);
  • imunomodulátory (cyklosporín, takrolimus, interferón);
  • protidoštičkové látky (klopidogrel, tiklopidín);
  • perorálne kontraceptíva.

Rizikové faktory na infekciu E. coli O157: H7 sú:

  • správne varené mäso;
  • nepasterizované alebo nevarené mlieko;
  • nepasterizované džúsy;
  • čerstvé, neumyté ovocie alebo zelenina;
  • kontaminovaná voda. [1], [3], [5], [6]

príznaky a symptómy

príznaky a symptómy skorý nástup typického hemolyticko-uremického syndrómu sú:

  • krvavá hnačka;
  • bolesť brucha;
  • zvracanie;
  • Podráždenosť;
  • horúčka;
  • letargia;
  • fyzická slabosť.

príznaky a symptómy neskorý nástup typického hemolyticko-uremického syndrómu sú zastúpené:

  • modriny (modriny);
  • zmenený stav vedomia;
  • edém, najmä dolných končatín (hromadenie tekutiny v tkanivách);
  • oligúria (znížené množstvo moču) alebo anúria (zastavenie močenia);
  • bledosť (spôsobená anémiou);
  • ataxia (poruchy rovnováhy);
  • hemiparéza (slabosť na jednej polovici tela);
  • záchvaty;
  • škvrny (malé hemoragické škvrny na koži);
  • hematúria (krv v moči);
  • žltačka (zožltnutie kože a slizníc);
  • zmätok;
  • kóma.

Stav sa začína krvavými hnačkami a zvracaním a po týždni nastane stav slabosti, podráždenosti, oligúrie, anémie (prejavujúci sa bledosťou).

Príznaky atypického hemolytického syndrómu

Autozomálne recesívna rodinná forma sa zvyčajne objavuje v detstve a má nepriaznivú prognózu determinovanú mnohonásobnými recidívami, pričom úmrtnosť je 60 - 70%. V prípade autozomálnej dominantnej formy sa začína v dospelosti, prognóza je však tiež nepriaznivá, úmrtnosť na chronické konečné ochorenie obličiek sa vyskytuje v 50 - 90% prípadov.

Od hrozivé komplikácie a častejšími stavmi hemolyticko-uremického syndrómu sú: zlyhanie obličiek, mŕtvica, infarkt myokardu, kóma, krvácanie a záchvaty. Medzi gastrointestinálne komplikácie patria: črevné zúženie a perforácia; akútna pankreatitída alebo cukrovka; ťažká kolitída. Neurologické komplikácie sú reprezentované: zmeneným psychickým stavom, neurologickými známkami ohniska alebo kŕčmi. Do kategórie obličkových komplikácií patria: chronické zlyhanie obličiek, hypertenzia, hematúria a proteinúria.

U detí je priaznivý vývoj po minimálnej dobe liečby bežný a úmrtnosť v prípade včasnej diagnostiky hemolyticko-uremického syndrómu je veľmi nízky (1-4%). Približne 15 - 20% detí s diagnostikovaným a liečených hemolyticko-uremickým syndrómom bude trpieť ľahkou hypertenziou (počnúc 3 - 5 rokmi po vyliečení) a 15 - 30% z nich variabilnou proteinúriou. Recidíva po transplantácii obličky je menej ako 10%. [2], [3], [4], [7]

Diagnostické

Ako na diagnostiku, tak aj na liečbu hemolyticko-uremického syndrómu sa intervencia a multidisciplinárne tímy v zložení: nefrológ, neurológ, hematológ a špecialista na anestéziu a intenzívnu starostlivosť.

Klinická diagnóza

Infekcie spôsobené baktériami, ktoré sa vyvíjajú v zažívacom trakte, sa začnú a gastroenteritída (83% prípadov) charakterizované: horúčkou (53% prípadov) a krvavou hnačkou (50% prípadov) 2-7 dní pred objavením sa príznakov hemolyticko-uremického syndrómu. Môžu byť zvýraznené zväčšenie sleziny a pečene a neurologické zmeny.

Paraklinická, zobrazovacia a laboratórna diagnostika

Nevyhnutné vyšetrenia na stanovenie diagnózy hemolyticko-uremického syndrómu sú: krvné testy (kompletný hemogram leukocytov, biochémia krvi, ionogram), súhrnné vyšetrenie moču, kopokultúra, genetické testy, Coombsov test, koagulačné testy, ultrazvuk brucha a panvy, elektroencefalogram a elektrokardiogram.

Hemogram s úplným vzorcom leukocytov naznačuje: ťažkú ​​anémiu (hodnoty hemoglobínu 5 - 9 g/dl), nízky hematokrit (hodnoty okolo 24%), trombocytopénia (znížený počet krvných doštičiek) rôzneho stupňa, zvýšený počet leukocytov. Náter z periférnej krvi môže naznačovať zmeny tvaru erytrocytov (shistocytov) a polychromázie. Zároveň dochádza k nárastu počtu retikulocytov.

Krvná biochémia môže naznačovať zvýšenie hladín dusíka a kreatinínu (viac ako 1 mg/dl u detí do 13 rokov a viac ako 1,5 mg/dl u detí starších ako 13 rokov). Zaznamenané sú tiež: hypoalbuminémia, zvýšenie hladín bilirubínu, zvýšenie laktátdehydrogenázy (LDH) a, ak sa dávkujú, pokles haptoglobínu.

ionogram zisťuje, väčšinou, pokles hladiny elektrolytov (sodík, draslík, chlór).

Súhrn moču prejavia miernu proteinúriu (albuminúriu) a hematúriu. Výpočet pomeru močového albumínu k kreatinínu sa zvýši. Je tiež uvedená odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Coproculture môžu byť pozitívne na E. coli O157: H7 alebo Shigella dysenteriae.

Aktivitu enzýmu ADAMTS-13 možno určiť aj na diferenciálnu diagnostiku trombotickej trombocytopenickej purpury, najmä u dospelých.

Coombsov test je negatívny pri hemolyticko-uremickom syndróme a koagulačné testy (čiastočná doba aktivácie tromboplastínu, protrombínový čas) môžu byť normálne. Genetické testovanie môžu svedčiť o rodinne prenosnom hemolyticko-uremickom syndróme.

Na vylúčenie obštrukcie obličiek je možné vykonať ultrazvuk. Biopsia obličky je indikovaná zriedka. Na posúdenie typu záchvatov môže byť tiež indikovaný elektroencefalogram (EEG) a na zistenie porúch srdcového rytmu môže byť vykonaný elektrokardiogram.

Odlišná diagnóza

Liečba

Typický hemolyticko-uremický syndróm (forma spojená s toxínom podobným Shiga)

Intenzívna podporná liečba zostáva nevyhnutné pre vyváženie dieťaťa počas choroby, ktoré zahŕňa:

  • hydroelektrolytické vyváženie;
  • kontrola krvného tlaku a blokáda systému renín-angiotenzín-aldosterón;
  • kontrola záchvatov (podávanie fenytoínu);
  • transfúzie krvi alebo plazmy;
  • kontrola zvýšených hladín dusíka (azotémia);
  • parenterálna výživa (intravenózna).

Antibiotická liečba sa neodporúča ako v prípade sepsy, ak sa nepodarilo preukázať účinnosť proti E. coli O157: H7. Existujú klinické štúdie, ktoré preukázali určitú účinnosť azitromycínu pri znižovaní Shiga-podobného toxínu bez zmeny počtu baktérií E. coli, je však potrebný ďalší výskum až do jeho implementácie v rutinnej liečbe. Ukázalo sa, že ostatné antibiotiká zhoršujú hemolyticko-uremický syndróm.

Môžete tiež použiť dialýza na krátku dobu (hemodialýza alebo peritoneálna dialýza). Je to indikované u detí s progresiou do chronického zlyhania obličiek transplantácia obličky, miera recidívy hemolyticko-uremického syndrómu po transplantácii je extrémne nízka, 0 - 10%.

Atypické formy (nesúvisiace s toxínom podobným Shiga)

Na zníženie úmrtnosti sa odporúča vykonať plazmaferéza maximálne do 24 hodín po hospitalizácii pacienta je klinicky dokázané, že úmrtnosť pacientov v akútnych štádiách ochorenia je znížená. Je však kontraindikovaný pri hemolyticko-uremickom syndróme spôsobenom Streptococcus pneumoniae.

ekulizumab, ľudská monoklonálna protilátka namierená proti C5 frakcii komplementu sa ukázala ako účinná v niekoľkých klinických štúdiách pri obnove funkcie obličiek a krvných parametrov, čo už nevyžaduje dialýzu pacienta.

V literatúre sa stále uvažuje o efektívnosti správy kortikosteroidy do tejto kategórie pacientov.

V takých prípadoch, transplantácia obličky nie je možnosťou, miera recidívy na štepe hemolyticko-uremického syndrómu je asi 50% a odmietnutie štepu u pacientov s recidívou je väčšie ako 90%.

Odporúčania pre pacientov

Medzi príznaky a varovné príznaky, ktoré si vyžadujú okamžitú lekársku pomoc, patria: výskyt krvi v stolici, znížený prietok moču alebo zmenené vedomie. Opuchy, krvácanie a podliatiny bez konkrétnej príčiny sú tiež znakmi znepokojenia, ktoré by mal lekár zhodnotiť.

Negatívne prognostické faktory sú:

  • formy nesúvisiace s E. coli vylučujúcim toxín podobný Shiga;
  • predĺžená oligúria alebo anúria (viac ako 10 - 14 dní);
  • ťažká hypertenzia;
  • postihnutie tepien stredného kalibru;
  • závažnosť príznakov centrálneho nervu;
  • spotreba koagulačných faktorov v procese tvorby mikrotrombov;
  • rozšírenie poškodenia glomerulov;
  • vek pacienta je viac ako 5 rokov.

prevencia typický hemolyticko-uremický syndróm je možné dosiahnuť:

  • zamedzenie kontaminovanej vody;
  • vyhýbanie sa konzumácii nepasterizovaného mlieka alebo štiav;
  • dezinfekcia príborov a jedál;
  • mäsová príprava minimálne pri 70 stupňoch Celzia;
  • rozmrazovanie mäsa v mikrovlnnej rúre alebo v chladničke;
  • ručné umývanie pred jedlom;
  • umývanie rúk po použití toalety alebo prebaľovanie.

Je potrebné mať na pamäti, že keďže ide o chorobu infekčnej etiológie, môže sa vyskytnúť aj u ďalších členov rodiny, najmä ak patria do kategórie rizikových pacientov. Pokiaľ ide o stravu, v prípade vzniku chronického zlyhania obličiek po typickom hemolyticko-uremickom syndróme (spôsobenom toxínom podobným Shiga) sa odporúča obmedzenie bielkovín. [1], [4], [6], [9]