Hemoroidy - zvyčajne dobre liečiteľné ambulantne • online praktický lekár

dobre

Nové nie je vždy dobré a staré neznamená zastarané: To platí aj pre liečbu hemoroidov. Aj keď dnes existujú jemné, minimálne invazívne metódy, ako je laserová alebo rádiofrekvenčná ablácia, proktológovia tohto sveta sa naďalej spoliehajú na overené techniky, ako je ligácia gumičiek (GBL) a skleroterapia (SKL). Op. je nevyhnutná iba v ojedinelých prípadoch. Toto odporúčajú aj nové usmernenia.

Každý človek má hemoroidy. Sú súčasťou kontinentálneho orgánu. Zatiaľ čo panvové dno a análne zvierače dodávajú hrubý uzáver konečníka (porovnateľné so zauzlením záhradnej hadice, z ktorej vyteká voda), za jemné uzatvorenie sú zodpovedné hemoroidné vankúše (pramienok zo záhradnej hadice je tak prerušený). Ľudia sú prakticky utesnení, pokiaľ ide o vzduch a tekutú stolicu.

Hemoroidy sú arteriovenózne kavernózne telieska, ktoré ležia pod distálnou sliznicou konečníka v hornom análnom kanáli. V dôsledku rôznych faktorov - slabé spojivové tkanivo, tvrdá stolica, namáhanie pri defekácii, nadmerne dlhé sedenie na záchode atď. - môžu sa zväčšiť. Potom padnú dopredu do análneho kanála a môžu tam spôsobiť nepríjemné pocity: Vyskytuje sa hemoroidná choroba. Tento prolaps hemoroidov pokrytých sliznicou konečníka vedie k nadmernému zvlhčeniu citlivej anodermy v distálnom análnom kanáli. Dôsledky sú svrbenie a vytekanie. Ďalej sa vyvinú dráždivo-toxický análny ekzém, prolapsované hrudky a krvácanie (nie priamo z erektilného tkaniva, ale zo submukóznych výživných ciev). Pacient má pocit neúplného vyprázdnenia a pocit cudzieho telesa. Narušením jemnej kontinencie potom cvičí zvýšenú análnu hygienu. Značná bolesť môže nastať iba vtedy, keď sa prolapsové hemoroidné tkanivo skomplikuje v dôsledku opuchu, trombózy a uväznenia. Nekomplikované hemoroidy naopak nie sú veľmi bolestivé (iba nepriamo maceráciou, ragádou pri ekzémoch atď.).

Diagnóza

anamnese

Väčšina pacientov, ktorí navštívia proktologickú prax, predpokladá, že majú „hemoroidy“. Ako je však opísané vyššie, príznaky sú úplne nešpecifické. Samotná anamnéza preto nemôže potvrdiť diagnózu. Napríklad bolestivé análne trhliny (umiestnené v citlivej anoderme) môžu sprevádzať zväčšené hemoroidy. Medzi stupňom hemoroidného prolapsu a príznakmi nie je žiadna korelácia: dokonca aj pri hemoroidoch prvého stupňa (pozri tabuľku 1) môže dôjsť k silnému krvácaniu. A fixný prolaps hemoroidov nespôsobuje rovnaké príznaky u všetkých pacientov.

vyšetrenie

Štandardné proktologické vyšetrenie pozostáva z kontroly análnej oblasti, digitálneho rektálneho vyšetrenia a rektoskopie a proktoskopie. Po vyšetrení nasleduje prolaps v anamnéze, počas ktorého by mal byť pacient vyzvaný k stlačeniu.

Kontrola odhalí maceráciu, ekzémy, ale aj fixný hemoroidný prolaps. Počas rektálneho vyšetrenia sú nekomplikované hemoroidy citeľné. Corpus cavernosum je vyjadrený palpujúcim prstom. Rektoskopia sa pôvodne používa na vylúčenie proktitídy, polypov/nádorov v konečníku. Pomocou proktoskopie môže lekár posúdiť hemoroidný plexus, ale aj anodermu nachádzajúcu sa v distálnom análnom kanáli.

Klasifikácia závažnosti hemoroidov je zvyčajne založená na schéme Johna Cedrica Golighera, a preto je medzinárodne platná (tabuľka 1) [1, 2]. Hemoroidy 1. stupňa možno hodnotiť iba pomocou proktoskopu.

Odlišná diagnóza

Kolorektálny: Vždy je dôležité vylúčiť kolorektálny karcinóm. Inými slovami, môžete dosiahnuť 100 rokov s hemoroidmi, ale nie s karcinómom! V prípade krvácania, ale aj v prípade poplachových príznakov (pozitívna rodinná anamnéza, úbytok hmotnosti, anémia, zmeny správania stolice, pozitívny test iFOB atď.) Je potrebné pred každou hemoroidnou terapiou vykonať kolonoskopiu. U mladých pacientov možno vylúčiť zápalové ochorenie čriev (IBD). V prípade proktitidy by mal lekár myslieť aj na pohlavné choroby (chlamýdie, neisseria).

Perianal: Počas kontroly musia byť odlíšené kožné značky, trombóza análnych žíl (AVT), prolapsové papily a genitálne bradavice. Kožné štítky sú kožné špičky v citlivej oblasti na análnom okraji - často sa vyskytujú dlho - ale nespôsobujú nepríjemné pocity. Až keď sa hemoroidy stanú symptomatickými, pacient ide k lekárovi a povie, že by sa mali ošetrovať kožné štítky, ktoré sa mylne označujú ako hemoroidy.

Pacient rád popisuje trombózu análnych žíl ako bolestivý „hemoroid“ - ale AVT s tým nemá nič spoločné. Vzniká na análnom okraji, potom sa objaví trombóza v oblasti venózneho plexu. Pretože je však táto časť tela veľmi citlivá, vyvoláva AVT zodpovedajúcu bolesť. V anglosaskom regióne sa AVT označuje ako „vonkajšie hemoroidy“, ale je to patofyziologicky nesprávne. Báza prolapsujúcich papíl je umiestnená na úrovni zubatej línie. Kvôli hypertrofii môžu potom vypadnúť z AK, vyvolať pocit cudzieho telesa a tiež narušiť jemné zatváranie, ak nie sú znížené.

Genitálne bradavice (condylomata acuminata) na druhej strane ľahko rozpozná lekár pomocou vizuálnej diagnózy.

Terapia

Tento rok boli zverejnené nemecké [1] a európske [3] pokyny týkajúce sa hemoroidných chorôb.

Základnou terapiou pri hemoroidných poruchách je regulácia stolice (prostredníctvom stravy bohatej na vlákninu a dostatočné množstvo vlákniny na pitie - prípadne doplnenú o šupky indického psyllia, makrogol alebo laktulózu). Je potrebné sa vyhnúť stlačeniu počas defekácie (môžete stlačiť, iba ak máte dieťa). Pokyny tiež odporúčajú, aby ste pred dlhými záchodmi (nie dlhšími ako päť minút) mali vyprázdňovanie, a odporúčajú fyzickú aktivitu a prípadne chudnutie. Ak sú príznaky závažné (svrbenie, ekzém atď.), Lekár môže použiť lokálne terapeutické látky. Čapíky obsahujúce mesalazín sú užitočné pri krvácaní (mimo označenia). Akákoľvek topická liečba hemoroidov by sa mala sledovať iba symptomaticky. Ak základné opatrenia nie sú dostatočné, je možné zahájiť terapiu. Upozornenie: Neliečite tu zväčšené hemoroidy, ale skôr pacienta s príznakmi svojich zväčšených hemoroidov.

Mimochodom, operáciu potrebuje menej ako 10% pacientov. Okrem toho existujú pacienti s hemoroidmi, ktorí nechcú alebo nemôžu podstúpiť operáciu. Doménami chirurgickej terapie sú hemoroidy 3. a 4. stupňa [4]. Väčšina pacientov s hemoroidnými problémami (> 90%) môže byť liečená ambulantne. Hemoroidy 1. a 2. stupňa sú doménou konzervatívnej liečby.

Podviazanie gumičkou (GBL) je na prvom mieste v liečbe hemoroidov v 1. a 2. štádiu. Táto metóda môže tiež viesť k zbaveniu sa príznakov hemoroidmi tretieho stupňa. Pri hemoroidoch 1. stupňa sa zvyčajne používa skleroterapia (SCL). Infračervená terapia (IRC) sa používa aj na hemoroidy prvého stupňa alebo na krvácanie počas tehotenstva.

GBL: Prolapsové tkanivo je ligované gumovým krúžkom. Vzniká nekróza, ktorá je odpudzovaná po ôsmich až desiatich dňoch. Zvyšný vred sa potom zahojí po 10 až 14 dňoch. GBL sa považuje za semi-operačnú terapiu (efekt ako operácia, tkanivo odpadáva).

SKL: Kvapalina obsahujúca polidokanol sa vstrekuje submukózne do hemoroidného plexu. Sterilná zápalová reakcia vedie k fibróze v oblasti hemoroidného tkaniva.

IRC: Definovaná povrchová koagulácia hemoroidného povrchu sa uskutočňuje pomocou infračervenej sondy. To vedie k fibróze hemoroidného tkaniva.

V zásade platí: Ak sa uvedené metódy vykonávajú pod zubnou líniou (v citlivej oblasti anodermu) (t. J. Príliš aborálne), spôsobujú značné bolesti.

Komplikácie konzervatívnej terapie

Kontraindikácie konzervatívnej terapie

  • GBL: Pacienti s poruchami zrážania alebo antikoaguláciou (okrem ASA), s imunodeficienciou alebo ožarovaním v anorektálnej oblasti, počas tehotenstva.
  • SKL: Pacienti s imunodeficienciou, s ožarovaním v anorektálnej oblasti, počas tehotenstva.
  • IRC: Pacienti s imunodeficienciou alebo ožarovaním v anorektálnej oblasti.

Čo robiť s paralelnou antikoaguláciou?

Pacienti, ktorí užívajú ASA (100 mg), v tom môžu pokračovať - ​​dokonca aj pri akejkoľvek hemoroidnej liečbe. Všetky ďalšie antikoagulanciá (prasugrel, klopidogrel, fenprokumón, perorálne antikoagulanciá atď.) Sú kontraindikované pri GBL, IRC a chirurgických zákrokoch. V týchto prípadoch musí byť uvedená indikácia SKL. Toto obhajuje aj nemecké usmernenie. Ak lekár pomocou SKL nedosiahne úľavu od príznakov, bude musieť poskytnúť indikáciu na operačný zákrok. Po prerušení (a pravdepodobne „premostení“ s NMH) sa op. resp. Lekár by mal zvážiť aj chirurgický zákrok u pacientov s hemoroidmi 2. stupňa, ktorí užívajú tieto antikoagulanciá. Pretože často je potrebných niekoľko ligatúr gumičiek, aby pacient už nemal žiadne sťažnosti.

Recidívy: potreba obnovenej liečby

Princípom terapie hemoroidmi nie je eliminácia hemoroidného plexu, ale obnovenie fyziologických rozmerov zväčšených hemoroidov. Hemoroidné tkanivo, ktoré bolo zmenšené na normálnu veľkosť, sa však môže opäť zväčšiť. Existuje preto riziko, že sa po každej terapii môžu príznaky recidívy znova vyskytnúť. Pokiaľ ide o relapsy, GBL má najlepšie výsledky pri konzervatívnej liečbe hemoroidmi (okolo 25% po štyroch rokoch). IRC a skleroterapia majú vyššiu mieru recidívy. Po op. je však nižšia ako po konzervatívnej liečbe. Operácia je však spojená s väčšou bolesťou, vyššími nákladmi a prípadnou práceneschopnosťou.

U mladých pacientov by malo byť vždy vylúčené zápalové ochorenie čriev (IBD). Existujú osvedčené metódy terapie vo forme ligácie gumičiek (GBL), skleroterapie (SKL) a operácií. Hemoroidy 1. a 2. stupňa sa dajú primárne liečiť konzervatívne. Hemoroidy 3. a 4. stupňa sú viac doménou chirurgickej liečby. Techniky často uvádzané ako veľmi progresívne v laickej tlači („jemné“, „bezbolestné“ alebo „minimálne invazívne“), ako napríklad laserová alebo rádiofrekvenčná technológia, neboli doteraz vo vážnych štúdiách presvedčivé. Aj keď boli GBL alebo SKL popísané pred viac ako 50 rokmi, tieto „staromódne“ metódy sa osvedčili dodnes - na celom svete a deň za dňom. Sú účinné a lacné, pretože sa dajú vykonávať ambulantne bez rizika, že bude pacient práceneschopný.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne

Publikované v: Praktický lekár, 2019; 41 (18) strany 22-26