Hepatálne encefalopatie - neuropsychatrické príznaky - Paracelsus, školy alternatívnych lekárov

Poruchy spánku ako korelát metabolickej poruchy melatonínu v kontexte subklinickej dysfunkcie pečene

Hepatálna encefalopatia sa môže vyskytnúť ako dôsledok chronickej hepatopatie vyvolanej liekom (väčšinou cirhóza pečene). (Obr. 1) Ďalším spúšťačom kómy v pečeni sú infekcie hepatogénnymi vírusmi, ako je hepatitída A, B, C a E, delta vírus, superinfekcie, vírusy herpes simplex a Coxsackie, toxíny ako tetrachlórmetán, žltý fosfor, amanita phalloides, akútne Alkoholická hepatitída, iné príčiny, ako je Wilsonova choroba, Reyeov syndróm a tehotenská obezita.
Výskyt hepatálnej encefalopatie je zložitý a pohybuje sa od neuromuskulárnych zmien až po mozgové dysfunkcie.

Poruchy jemnej motoriky so zmenami v písaní a asterixe, nezrozumiteľná reč. Pri stredne ťažkej HE je možné identifikovať hyporeflexiu, ktorá sa s progresiou HE mení na hyperreflexiu.
Zmena stavu vedomia: poruchy spánku, ľahká únava, spomalenie a letargia, dezorientácia.
Zhoršenie intelektuálneho výkonu, slabá koncentrácia, znížená schopnosť reagovať, pokles jednoduchých výpočtových schopností, amnézia.
Zmena správania sa veľmi variabilných charakteristík, labilita nálady s častou prevahou euforického postoja v súvislosti s nedostatkom vzdialenosti, zhovorčivosťou, zdržanlivosťou, tendenciou k preceňovaniu, v kurze potom ustráchaná dysforická základná nálada, paranoidné stavy v prekóme.

Poruchy spánku ako príznaky subklinických encefalopatií

Patogenéza hepatickej encefalopatie

V súčasnosti sa diskutuje o troch hypotézach o patogenéze hepatálnej encefalopatie:
1. Účinky endogénnych neurotoxínov
2. Účinok nesprávnych neurotransmiterov
3. Kvantitatívna zmena normálnych neurotransmiterov a ich receptorov

Endogénne neurotoxíny

Endogénne neurotoxické látky v hepatálnej encefalopatii sú:
- amoniak
- merkaptány
- mastné kyseliny s krátkym a stredným reťazcom
- fenoly

Viac neurotoxínov

Poruchy ukladania biotínu a vitamínu Bl2 v pečeni ako spúšťač propionyl alebo metylmalonyl acidúrie s korelátom hyperamonémie

Biotín
Už dlho je známe, že slabo vyživovaní alkoholici s poškodením pečene majú nízku hladinu biotínu asi v 40% prípadov. U niektorých hepatopatií sú hladiny biotínu v sére znížené, pri cirhóze pečene asi o 81%, pri syndróme tukovej pečene asi o 26%. Zdá sa, že cirhóza pečene bráni využitiu a skladovaniu biotínu, rovnako ako kožné zmeny, ako je napríklad interfolikálna erytroza. Ako koreláty zmenených hladín zinku a biotínu v plazme pri chronickom alkoholizme sú diskutované sklípky tercus collic, telangiektatické sčervenanie tváre, lakovaný jazyk a lakované pery. Pri defektoch enzýmov súvisiacich s biotínom sa môže vyskytnúť alopécia, ataxia a keratokonjunktivitída. V tejto súvislosti je zaujímavé, že vrodený nedostatok propionyl-CoA karboxylázy závislej na biotíne, ktorého je v medzinárodnej lekárskej literatúre popísaných niekoľko desiatok prípadov, vykazuje príznaky závažnej ketoacidózy, zvracania, hyperventilácie a závažných neurologických deficitov. Metabolická acidóza, hyperamonémia a zvýšená koncentrácia kyseliny propiónovej sa dajú preukázať laboratórnymi testami.

Hyperamonémia ako korelát poruchy metabolizmu kyseliny propiónovej závislej od biotínu

Vitamín B12
U potkanov s nedostatkom vitamínu B12 spôsobila metylmalonová acidúria zvýšenie hladiny propionyl-CoA v pečeni o faktor 15. Kyselina metylmalonová je produktom biotín-dependentnej propioylkarboxylázy, ktorá sa v medziprodukte štiepi na sukcinyl-CoA prostredníctvom metylmalonyl-CoA mutázy závislej od vitamínu B12. Z toho možno vyvodiť záver, že nedostatok vitamínu B12 priamo, pretože metylmalonyl-CoA v koncentráciách 3 mmol tiež spôsobuje 30 až 70 percentnú inhibíciu N-acetylglutamát syntázy a nepriamo prostredníctvom propiónovej acidémie znižuje tvorbu močoviny prostredníctvom močovinového cyklu s Súvisí s vyvolanou hyperamonémiou. Ochorenia pečene môžu významne inhibovať schopnosť ukladať vitamín B12. Aktívne koenzýmy metylkobylamín a 5-deoxyadenosylkobalamín sa ukladajú a konvertujú v pečeni. Etylalkohol a jeho produkty rozkladu acetaldehyd interagujú s glutatiónom a znižujú hladinu prenosných metylových skupín vo forme adenosylmetionínu (pozri Neurodát 3/98). Na metyláciu kobalamínu je potrebný adenozylmetionín.

Liečba hepatálnej encefalopatie

Pri hepatálnej encefalopatii je prvoradým záujmom hľadanie potenciálneho spúšťača, aby bolo možné ho eliminovať.
Patria sem - podľa frekvencie:
- gastrointestinálne krvácanie
- masívna diuretická liečba (s komplikáciami hyperkaliémie a alkalózy)
- Nadmerný príjem bielkovín v potrave
- infekcie
- nadmerné množstvo alkoholu
- Sedatíva/hypnotiká

Laktulóza
Laktulóza je syntetický disacharid (1,4-b-galaktozid fruktóza), ktorý sa neabsorbuje ani nerozštiepi v tenkom čreve, ale bakteriálna flóra ho štiepi na kyselinu mliečnu v hrubom čreve. Laktulóza preto vedie k okysleniu črevného obsahu, čo zase inhibuje absorpciu amónia z hrubého čreva laxáciou, zmenami bakteriálneho metabolizmu a distribúcie amónia podľa gradientu Ph. Priaznivý účinok laktulózy pri liečbe hepatálnej encefalitídy sa porovnáva s účinkom neabsorbovateľných antibiotík. S podobným úspechom sa môže namiesto laktulózy použiť aj laktilol (b-galaktozido-sorbitol). Mastné kyseliny s krátkym a stredne dlhým reťazcom vznikajú z tukov v strave pod vplyvom črevných baktérií a pri závažných ochoreniach pečene neúplným odbúravaním normálnych mastných kyselín.

Fenoly sú tiež tvorené mikroorganizmami v čreve. Neurotoxíny sa správajú synergicky. Medzi koncentráciou jedného neurotoxínu a prejavom hepatálnej encefalopatie nie je úzka korelácia.

Pri cirhóze pečene vedie detegovateľná nerovnováha aminokyselín v sére (pokles aminokyselín s rozvetveným reťazcom/nárast aromatických aminokyselín) k zvýšenému transportu fenylalanínu, tyrozínu a tryptofánu cez bariéru krv-voda. Tento proces je ďalej zintenzívnený hyperamonémiou. Pretože fenylalanín inhibuje tyrozín-3-monooxygenázu vo vyšších koncentráciách, vytvárajú sa nesprávne prenosové látky, ako sú oktopamín, fenyletanoamín a fenyletanoamín, ktoré majú v porovnaní s normálnymi neurotransmitermi dopamínom a norepinefrínom iba zlomok (približne 1/50) neuro-excitačnej aktivity. . (Obr. 1)

Z tryptofánu sa súčasne stále viac vytvára inhibičný neurotransmiter serotonín. Dôležité sú aj zmeny v normálnych neurotransmiteroch a ich receptoroch. Okrem glycínu je najdôležitejším inhibičným neurotransmiterom v mozgu kyselina gama-aminomaslová. Receptor GABA je identický s receptormi diazepamu a babiturátu. GABA je tiež produkovaný črevnými baktériami, ale zvyčajne sa úplne rozkladá v pečeni (obr. 2).

Antibiotiká

Na liečbu hepatálnej encefalopatie sa úspešne používajú črevné antibiotiká, ktoré sa z veľkej časti neabsorbujú (paromomycín, neomycín). Cieľom je znížiť produkciu amónia v čreve znížením počtu baktérií. Aj keď sa absorbuje iba zlomok použitých antibiotík, stále existuje riziko ototoxicity a nefrotoxicity. Mali by sa preto používať iba krátkodobo.
Hlavným spôsobom odbúravania amoniaku je cyklus močoviny, ktorý prebieha výhradne v pečeni. Cieľom bolo preto stimulovať cyklus močoviny a cyklus kyseliny citrónovej podaním substrátov do cyklu močoviny a podporiť detoxikáciu amoniaku. Použil sa na to arginínmalát a ornitín aspartát. Výsledky kombinovanej liečby s laktulózou by mali byť obzvlášť zaujímavé.
Enzým obmedzujúci rýchlosť cyklu močoviny, ktorý tiež zavádza do cyklu amónium, je karbamoylfosfát syntetáza. Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom inhibujú enzým na odbúravanie ornitínu a pravdepodobne stimulujú N-acetylsyntetázu, takže sa detoxikácia amoniaku v močovinovom cykle zvyšuje oboma spôsobmi.

Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom

Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom s vysokým podielom leucínu, izoleucínu a valínu sú účinné pri hepatálnej encefalopatii. Účinkom je zlepšenie detoxikácie pečeňového amónia. Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom sa štiepia hlavne vo svaloch a tukovom tkanive, bránia odbúravaniu bielkovín v pečeni a svaloch a stimulujú syntézu bielkovín.

Definície pojmov