Hepatitída A - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Hepatitída A je jednou z najbežnejších vírusových hepatitíd. Väčšinou je to samo-obmedzujúce. Na ochranu pred infekciou je možné použiť očkovanie.

Zápal pečene, žltačka HAV, infekčná hepatitída, epidemická hepatitída

definícia

Hepatitída A je akútny zápal pečene. Spúšťa ho vírus Picorna „vírus hepatitídy A“ (HAV). Spravidla je to samo-obmedzujúce.

Epidemiológia

Hepatitída A sa vyskytuje na celom svete. Miera infekcie je obzvlášť vysoká v rozvojových krajinách - takmer všetky deti a dospievajúci budú mať infekciu skôr, ako dosiahnu dospelosť. Ročná incidencia je na celom svete asi 1,5 milióna prípadov. V roku 2016 zomrelo na infekciu vírusom hepatitídy A asi 7 134 ľudí.

V Nemecku v roku 2018 nakazilo hepatitídu A 1043 ľudí, 39% infekcií bolo pravdepodobne infikovaných v zahraničí. Počet infekcií od roku 2001 klesá, s výnimkou rokov 2004 a 2017. Nárast v roku 2017 možno pravdepodobne vysvetliť skutočnosťou, že bol zmenený zákon o ochrane pred infekciami a predefinovalo sa, čo sú prípady hepatitídy A. V porovnaní s predchádzajúcim rokom pokračoval klesajúci trend aj v roku 2018: bolo hlásených o 15% menej infekcií HAV ako v roku 2017. Väčšina prípadov sa vyskytla v Severnom Porýní-Vestfálsku.

príčiny

Zápal pečene je spôsobený vírusom hepatitídy A. Vírus patrí k vírusom Picorna (Fam. Picornaviridae) a je jednovláknovým ss (+) - vláknovým RNA vírusom. Existuje iba jeden sérotyp. HAV je obzvlášť ekologicky stabilný, tepelne stabilný a veľmi odolný voči dezinfekčným prostriedkom. Ako hlavný hostiteľ sú ľudia jediným relevantným rezervoárom.

Patogenéza

HAV sa primárne prenáša fekálne-orálne kontaktom alebo náterovými infekciami. Môže sa to stať prostredníctvom kontaminovaných potravín, vody alebo každodenných predmetov. Môže sa však prenášať aj análno-orálnym sexuálnym kontaktom, aj keď menej často. Znečistené krvné produkty a striekačky môžu tiež viesť k infekcii HAV.

Vírus vstupuje do gastrointestinálneho traktu ústami a odtiaľ putuje lymfatickým systémom do pečene. Rozmnožuje sa v cytoplazme pečeňových buniek, hepatocytov. Vírus je možné zistiť v krvi desať až dvanásť dní po infekcii. Aktívne sa vylučuje žlčou a črevami. Počas tejto fázy existuje riziko nákazy. Najvyššie titre je možné merať asi dva týždne pred objavením sa príznakov.

Vírus spôsobuje virémiu v pečeni. Spustené cytotoxickými lymfocytmi CD8 +, bunky v pečeni odumierajú - samotný vírus nie je cytolytický. Transaminázy v krvi stúpajú a ak je priebeh úplný, možno pozorovať klasické príznaky hepatitídy. Medzi časom infekcie a nástupom ochorenia je priemerne asi 28 dní. Inkubačná doba sa však môže pohybovať od 14 do 50 dní.

Príznaky

Infekcia hepatitídy A je často asymptomatická, najmä u detí. Príznaky sa od iných hepatitíd líšia len málo alebo vôbec. Ochorenie prepukne náhle, zvyčajne horúčkou, pocitom nevoľnosti, kožnou vyrážkou, nechutenstvom, nevoľnosťou, bolesťami brucha, vracaním a hnačkami. Žltačka, tiež známa ako žltačka, sa vyskytuje asi u 80% dospelých. Môže však tiež úplne absentovať. U detí je pomerne zriedkavá.

Mnoho pacientov má v tomto okamihu zväčšenú pečeň (hepatomegáliu), ktorú je možné zistiť pri fyzickom vyšetrení. Asi v 25% prípadov je postihnutá a zväčšená aj slezina (splenomegália). Okrem toho môžu byť príznaky cholestázy žltačka, hnedé sfarbenie moču, sfarbenie stolice, svrbenie a občas prchavé šarlatiniformné vyrážky.

Hepatitída A prechádza fulminantnou až smrteľnou formou iba v 0,01 - 0,1% prípadov.

Diagnóza

Hepatitídu A nemožno odlíšiť od inej vírusovej hepatitídy výlučne symptomaticky. Fyzikálne vyšetrenie môže preukázať zväčšenie pečene a zožltnutie očí, najmä skléry a kože. Nie vždy však musí dôjsť k žltačke. Laboratórium zabezpečuje diagnostiku.

Prvým znakom hepatitídy je výrazné zvýšenie transamináz v krvi. De-Ritisov kvocient z transamináz GOT a GGT je zvyčajne 1. Ovplyvnené sú aj parametre syntézy pečene: celkový proteín v krvi klesá. Hladina albumínu je obzvlášť nízka. Koagulácia sa oneskoruje, pretože bunková smrť znamená, že v zapálenej pečeni sa nemôže vytvoriť dostatok látok podporujúcich zrážanie. Ak hepatitída prejde s nástupom akútneho zlyhania pečene veľmi rýchlo, môže tiež klesnúť cholínesteráza.

K detekcii vírusu hepatitídy A dochádza v sére alebo stolici. Protilátky proti HA vírusu je možné detegovať v obidvoch metódach pomocou antigénového testu ELISA alebo HAV RNA pomocou RT-PCR. Anti-HAV-IgM protilátky sú prítomné v sére, keď dôjde k čerstvej infekcii HAV. Tieto protilátky sa dajú zistiť v krvi hneď, ako sa objavia prvé príznaky. Indikujú súčasnú infekciu a pomáhajú tak odlíšiť sa od predchádzajúcej infekcie alebo stavu očkovania. V individuálnych prípadoch sa môže anti-HAV IgM zvýšiť aj krátko po očkovaní.

Ak je zvýšená len anti-HAV-IgG protilátka, znamená to predchádzajúcu, ale už nie súčasnú HAV infekciu alebo úspešnú imunizáciu očkovaním.

terapia

Väčšina infekcií spôsobených hepatitídou A je sama vymiznuteľná. Neexistuje kauzálna terapia. Podpora môže byť poskytnutá iba symptomaticky. Celý proces obnovy je často pomalý a jeho dokončenie môže trvať týždne alebo mesiace. Počas infekcie by sa mal v závislosti od stavu pacienta udržiavať pokoj na lôžku. Prísny odpočinok v posteli však vo väčšine prípadov nie je potrebný.

Aby ste viac nezaťažovali pečeň, mali by ste sa vyhnúť všetkým liekom, ktoré sa pečeňou rozkladajú a sú pre pečeň toxické, až kým sa pečeň úplne nezotaví. Patria sem napríklad paracetamol a rôzne antiemetiká (lieky proti nevoľnosti a zvracaniu). V prípade dlhodobej liečby je potrebné prediskutovať ošetrujúceho lekára, do akej miery je možné alebo treba liečbu prerušiť a ktorá medikácia sa musí znovu užívať. Alkoholu sa treba absolútne vyhnúť. Diéta by sa mala zmeniť na stravu s vysokým obsahom sacharidov a nízkym obsahom tukov, kým príznaky neustúpia.

Hospitalizácia je nevyhnutná, iba ak je infekcia hepatitídou A úplná. Liečebný režim potom závisí od akútneho zlyhania pečene.

predpoveď

Väčšina infekcií hepatitídou A sa hojí bez následkov. Ikterický priebeh so žltačkou sa vyskytuje u menej ako 10% infekcií u detí mladších ako šesť rokov, asi v 45% prípadov u detí vo veku od šesť do 14 rokov a vo viac ako 75% prípadov u dospelých. Fulminantný priebeh je pri 0,2% pomerne zriedkavý. Nositelia vírusu hepatitídy B však majú zvýšené riziko až 10% rozvoja fulminantného priebehu.

Úmrtnosť na infekcie hepatitídou A je 0,01 - 0,1% pacientov. Väčšinu tvoria starší pacienti alebo pacienti s predchádzajúcim poškodením, napríklad na chronickú hepatitídu B alebo C. V populačnej skupine pacientov starších ako 50 rokov preto úmrtnosť stúpa aj na 3%.

Infekcie hepatitídou A nebývajú chronické. Pacienti, ktorí infekciu prežili, sa nemôžu stať nosičmi vírusu a už nie sú infekční, len čo sa infekcia hepatitídou A vylieči. Podľa súčasného stavu (december 2019) existuje po infekcii doživotná imunita.

profylaxia

očkovanie

Môžete očkovať proti hepatitíde A. Očkovať by sa mali najmä ľudia so zvýšeným rizikom. Podľa Stálej očkovacej komisie STIKO existuje indikácia očkovania pre:

Ľudia so sexuálnym správaním, ktoré je viac vystavené riziku infekcie, napríklad muži, ktorí majú sex s mužmi
Ľudia s hemofíliou, ktorí si vyžadujú substitúciu, a užívatelia drog
Obyvatelia psychiatrických zariadení alebo podobných zariadení starostlivosti a zamestnanci, ktorí pracujú s ľuďmi s poruchami správania alebo ľuďmi s poškodením mozgu
Ľudia, ktorí majú chronické ochorenie pečene alebo chronické ochorenie s postihnutím pečene a u ktorých sa nemôžu vyvinúť HAV protilátky
Ľudia v zdravotníctve, najmä pediatria a infekčná medicína
Pracovníci ohrození hepatitídou A napríklad v laboratóriách, ktoré vykonávajú vyšetrenia stolice
Pracovníci kanalizácie a čističiek odpadových vôd, ktorí majú priamy kontakt s odpadovou vodou
Cestovatelia do regiónov s vysokým výskytom hepatitídy A.

Na úplnú imunizáciu je potrebná prvá dávka a dva zosilňovače vakcíny. Schéma očkovania závisí od výrobcu. Očkovanie sa vykonáva mŕtvou vakcínou. Hepatitídu A možno očkovať samostatne, v kombinácii s týfusom alebo v kombinácii s hepatitídou B. Po dokončení imunizácie nie je zvyčajne potrebný žiadny ďalší posilňovací prípravok. Podľa súčasných poznatkov (2019) trvá ochrana očkovaním 25 až 30 rokov. Pretože u jednotlivcov môže ísť o takzvané zlyhanie očkovania, mali by si ľudia, ktorí pracujú v zdravotníctve a sú vystavení zvýšenému vystaveniu ochoreniu na hepatitídu A, skontrolovať titer očkovania.

Postexpozičná profylaxia

Ak bola neočkovaná osoba v kontakte s pacientmi s hepatitídou A, malo by sa vykonať blokovacie očkovanie alebo postexpozičná profylaxia, aby sa zabránilo infekcii hepatitídou A. Postexpozičná imunizácia však nemôže stopercentne zabrániť chorobe. Postihnutí by preto mali najmenej dva týždne po vystavení prijať špeciálne hygienické opatrenia a chrániť svoje prostredie pred infekciou. Po postexpozičnom očkovaní sú kontaktné osoby vylúčené zo škôl a iných komunitných zariadení najmenej na dva týždne v súlade s § 34 ods. 1 IfSG. Ak po očkovaní nebudete očkovaní, budete vylúčení najmenej na štyri týždne.

Hygienické opatrenia

Infikovaní alebo možno infikovaní ľudia by mali, pokiaľ je to možné, prijať špeciálne hygienické opatrenia jeden až dva týždne pred objavením sa príznakov. Patrí sem starostlivá hygiena rúk a vlastné WC. Ak sa príznaky už vyskytli, pacienti majú byť izolovaní až dva týždne po prvom výskyte klinických príznakov alebo až jeden týždeň po nástupe žltačky.

Na chorých na hepatitídu A alebo na osoby, ktoré by mohli byť choré, sa vzťahujú osobitné profesionálne podmienky a v závislosti od povolania dočasný zákaz výkonu povolania. Patria sem komunitné zariadenia a potravinársky priemysel.