Hepatitída B - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Hepatitídu B spôsobuje HBV a v porovnaní s hepatitídou A sa môže stať chronickým, viac či menej závažným zápalom pečene.
definícia
Hepatitída B je akútny zápal pečene a je vírusovou hepatitídou. Je to spôsobené infekciami vírusom hepatitídy B (HBV), vírusom hepadna.
Epidemiológia
Hepatitída B je jednou z najbežnejších infekčných chorôb. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) boli na celom svete infikované HBV asi dve miliardy ľudí. S približne 240 miliónmi ľudí sú približne 3% z celkovej svetovej populácie chronicky infikované HBV. Obzvlášť postihnutá je subsaharská Afrika a východná Ázia, kde je v populácii chronicky infikovaných 5 - 10% ľudí, nasledovaný Blízkym východom a indickým subkontinentom s 2 - 5%. V západnej Európe a Severnej Amerike je to menej ako 1%. V Európe sa odhaduje počet ľudí chronicky infikovaných vírusom HBV na 13,3 milióna, čo je 1,8% populácie severnej Európy. Na akútnu alebo chronickú hepatitídu B každý rok priamo alebo nepriamo zomrie okolo 600 - 900 000 ľudí.
Podľa údajov z rokov 2008 až 2011 je pre Nemecko podozrivých 0,3% chronicky infikovaných ľudí vo veku od 18 do 79 rokov. V určitých rizikových skupinách a medzi ľuďmi z migračného prostredia sa prevalencia pohybuje okolo 3,6%. Medzi rizikové skupiny patria užívatelia drog, ktorí podávajú drogy intravenózne, sexuálni turisti, promiskuitní heterosexuáli alebo homosexuáli, tetovaní ľudia, príjemcovia krvi a krvných produktov a pacienti na dialýze. Počet prípadov sa od roku 2015 opäť výrazne zvýšil. Výskyt v roku 2018 bol celoštátny 4 507 prípadov, a teda vyšší ako v predchádzajúcom roku.
príčiny
Hepatitídu B vyvoláva vírus hepatitídy B, malý obalený vírus Hepadna (Fam. Hepadnaviridae). Skladá sa z niekoľkých častí: nukleozid jadrového antigénu hepatitídy B (HbcAg) s DNA, obal obsahujúci lipidy s povrchovým antigénom (HbsAg) a obalový antigén (HbeAg). Existuje deväť rôznych genotypov, A-I, niekoľko subgenotypov a osem HbsAg podtypov. V Európe sa vyskytujú hlavne genotypy A2 a D.
Patogenéza
HBV sa prenáša kontaminovanou krvou, krvnými produktmi, sexuálne alebo perinatálne. Nachádza sa takmer vo všetkých telesných tekutinách. Na približne 65% je väčšina nových infekcií hepatitídou B v Nemecku sexuálne prenosných, potom nasleduje 20% krvou, krvnými produktmi alebo kontaminovanými nástrojmi, ako sú napríklad zdieľané ihly, užívateľom drog. Perinatálny prenos je v Nemecku zriedkavý, pretože všetky tehotné ženy sú testované na HbsAg po 32. týždni tehotenstva, čo môže znížiť prenos počas pôrodu.
Infekcia hepatitídou B má niekoľko fáz. Prvá fáza je vysoko replikatívna: po infikovaní človeka sa vírus viaže na receptor v pečeňových bunkách tela. Je absorbovaný do bunky endocytózou, transportovaný do bunkového jadra a tam rozbalený (bez povlaku). Neúplný reťazec DNA vírusu je dokončený vírusovou polymerázou. Vzniká veľa predchodcov vírusu, takzvaných pregenómov, ktoré sa uvoľňujú do bunkovej plazmy. Tam sa vaša RNA prevedie na DNA, okolo DNA vírusu sa vytvorí obal a hotové vírusy sa znova uvoľnia pomocou exocytózy. Spolu s vírusmi sa uvoľňuje HBeAg, rozpustný proteín, ktorý slúži ako marker infekcie hepatitídou B. Ak sa zvýši HBeAg, vírus sa množí a virémia je vysoká. V tomto okamihu je pacient vážne infekčný. V tomto čase krvný obraz vykazuje zvýšené transaminázy, HBsAg, HBeAg a HBV-DNA.
V druhej fáze, neskorej nízkej replikačnej fáze, sa produkuje iba HBsAg. Nastáva sérokonverzia: Protilátky sa tvoria proti HBeAg, klesá titer HBeAg a stúpa titer anti-HBe. Transaminázy v krvi často klesajú späť na normálnu hladinu. HBsAg a anti-HBe sú stále zvýšené. To, či je stále možné detegovať HBV-DNA, sa líši.
Tretia fáza, fáza hojenia, je charakterizovaná skutočnosťou, že HBsAg a HBV-DNA už nie je možné zistiť v krvi.
Vo väčšine prípadov sa telu v počiatočnom štádiu podarí dostať infekciu HBV pod kontrolu imunologicky. IFN-γ a TNF-α znižujú zaťaženie HBV DNA v krvi skôr, ako môže choroba prepuknúť. Výsledkom je, že mnoho infekcií je bez príznakov a postihnutých si ich nikto nevšimne. Ak aj napriek tomu dôjde k prepuknutiu choroby, polyklonálne a multišpecifické aktivované bunky CD8 + napadnú a zničia infikované pečeňové bunky. Na jednej strane sa to začne liečiť. Na druhej strane je tu aj bunková smrť v pečeni a príznaky akútnej hepatitídy. Ak nie je možné vytvoriť a získať dostatočný počet cytotoxických T lymfocytov a pomocných buniek TH1, môže sa infekcia HBV stať chronickou. Výsledkom je chronická hepatitída.
Vírus je možné zistiť v krvi prvýkrát asi šesť týždňov po infekcii. Inkubačná doba je však medzi 45 a 180 dňami, v priemere okolo 60 až 120 dní.
Príznaky
Vírus hepatitídy B má dlhú inkubačnú dobu. Po infikovaní trvá dva až šesť mesiacov, kým sa objavia prvé príznaky. Asi 65% prípadov u dospelých je úplne bez príznakov.
Asi u tretiny infikovaných sa vyvinie akútna hepatitída, ktorá sa hojí. Príznaky, ako aj pri všetkých vírusových hepatitídach, sú nešpecifické: príznaky podobné chrípke ako horúčka, vyčerpanie a únava, ale aj bolesti v hornej časti brucha, pocit tlaku pod pravou rebrovou klenbou, strata chuti do jedla a nechuť k jedlu, závraty a zvracanie. U 10 - 20% pacientov sa vyskytujú vyrážky, reumatoidné problémy s kĺbmi, pancytopénia, myalgia, Guillain-Barrého syndróm, artralgia, panarteritis nodosa, sicca syndróm, membranózna glomerulonefritída, neuritída, periférne polyneuropatie alebo neurologické, srdcové alebo hematologické príznaky. Klasická žltačka, žltačka, nastáva po dvoch až štrnástich dňoch. Pečeň je zväčšená a hrubá. Drvivá väčšina infekcií sa úplne vylieči.
Asi u 1% pacientov sa rozvinie fulminantná hepatitída s akútnym zlyhaním pečene. U týchto pacientov je vysoké riziko úmrtia na hepatitídu B.
Chronická hepatitída B
Ak titer HBsAg zostane detekovateľný v sére dlhšie ako šesť mesiacov, hovorí sa o chronickej infekcii. Zvyšuje sa tak riziko cirhózy pečene a karcinómu pečeňových buniek. Choroba má po dlhú dobu málo príznakov a zjavne symptomatickou sa stáva až v konečnom štádiu.
Diagnóza
Z dôvodu dlhej inkubačnej fázy sa pri podozrení na hepatitídu predĺži anamnéza najmenej za posledných šesť mesiacov. Potom sa vykoná laboratórna diagnostika. Klinicky sa hepatitída B nelíši od inej vírusovej hepatitídy.
V laboratóriu je možné stanoviť HBsAg, anti-HBs, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG, HBeAg, anti-Hbe, HBV-DNA a transaminázy. Pri akútnej infekcii hepatitídou B sú zvýšené hladiny HBsAg, anti-Hbc-IgM, HbeAg, transamináz a pravdepodobne aj HBV-DNA. Dá sa ľahko odlíšiť od vyliečenej hepatitídy B, pretože sú tam zvýšené iba anti-Hbs, anti-Hbc-IgG a anti-Hbe. Anti-HBs je možné zistiť, iba ak bol HBsAg vylúčený z krvi a hojenie už začalo. HBV-DNA sa môže detegovať ako najskorší marker. Môže sa dokázať dva až štyri týždne pred HBsAg. Prognostický význam majú najmä HbeAg a anti-Hbe. Ak sú zvýšené, vírus sa silne množí. Pacient je vysoko infekčný.
Pri podozrení na hepatitídu B je prvým krokom skríning HBsAg a celkového anti-HBc (IgM a IgG). Ak je hodnota HBsAg pozitívna, stanovia sa ďalšie markery. Ak sa zvýši anti-HBc IgM, je prítomná akútna vírusová hepatitída. Anti-HBs naznačuje, že sa infekcia uzdravila alebo sa len lieči. HBeAg slúži ako prognostický marker a ako náhradný parameter pre fázu - vysoká replikácia alebo neskorá nízka replikácia - infekcia je v súčasnosti v.
Ak už hepatitída B prešla do chronickej formy, zvyšuje sa hladina HBsAg, anti-Hbc-IgG, HbeAg, HBV-DNA a transamináz. Naopak, ak ste mali infekciu, zvyšuje sa iba anti-Hbc IgG.
terapia
Akútna infekcia hepatitídou B sa zvyčajne hojí spontánne. Preto sa podáva symptomatická liečba. V akútnej fáze môže byť nápomocný odpočinok v posteli a strava s vysokým obsahom sacharidov a nízkym obsahom tukov. Antivírusová terapia sa používa iba so zhoršenou funkciou pečene alebo s fulminantným priebehom. Ako ukazovateľ môže slúžiť pokles hodnoty Quick pod 50% alebo obmedzená syntéza pečene. Ak je kurz úplný, pacienti by mali byť v ranom štádiu napojení na transplantačné centrum s cieľom poskytnúť im najlepšiu možnú starostlivosť.
Aby sa včas identifikovala chronifikácia, mala by sa každé tri mesiace vykonávať laboratórna kontrola, kým titer HBsAg nebude negatívny a anti-HBs neklesne pod 10 IU/l.
Chronická hepatitída
Iná situácia je pri chronickej infekcii hepatitídou B. Pretože zvyšuje riziko hepatocelulárneho karcinómu (HCC) a cirhózy pečene, majú byť liečení všetci pacienti s chronickou infekciou HBV. Chronická infekcia HBV je prítomná iba vtedy, ak je titer HBsAg pozitívny dlhšie ako šesť mesiacov.
Liečba prebieha antivírusovou terapiou podľa pokynov, buď PEG interferónom α, alebo antivírusovými látkami. Cieľom terapie je čiastočná alebo úplná sérokonverzia alebo aspoň jedna HBV-DNA pod detekčným limitom:
Liečba interferónom-α trvá 24 až 48 týždňov. Peginterferón sa injekčne podáva pacientovi raz týždenne. U asi 40% pacientov môže táto terapia zabrániť úplnému množeniu vírusu. Transaminázy sa opäť normalizujú. Ak terapia u pacientov s HBeAg nevykazuje aspoň čiastočný úspech do dvanástich týždňov (HBsAg> 20 000 IU/ml alebo všeobecné zníženie titra HBsAg), je potrebné liečbu prerušiť. Liečba interferónom-a je spojená so značnými vedľajšími účinkami. Nesmie sa preto používať pri pokročilej alebo dekompenzovanej cirhóze pečene podľa Child B/C alebo počas tehotenstva. Alternatívne sa tu môže uskutočniť antivírusová terapia nukleozidovými a nukleotidovými analógmi (antivirotikami).
Liečba virostatom znižuje vírusovú záťaž. Používa sa, keď nie je možné použiť liečbu interferónom-α z dôvodu vedľajších účinkov, kontraindikácií alebo nedostatku účinnosti. Aj pacienti s nízkou zápalovou aktivitou sú liečení antivirotikami. Používa sa entecavir, tenofovir, telbivudín alebo lamivudín. Tenofovir je antivírusové liečivo používané u tehotných žien, u ktorých sa liečba nemôže odložiť, kým sa dieťa narodí. Pre HIV pozitívnych pacientov bez liečby HIV by sa však malo zvoliť jedno z ďalších štyroch antivirotík, pretože inak by sa mohla vyvinúť rezistencia na HIV. Lamivudín a telbivudín sa tiež používajú zriedka, pretože je známe, že podporujú rezistenciu.
Terapia trvá najmenej dvanásť mesiacov, kým nenastane aspoň čiastočná sérokonverzia HBeAg na anti-HBe. U asi 50% prípadov dôjde k relapsu do dvanástich mesiacov a vírusy sa znova množia. Terapia sa považuje za ukončenú, až keď dôjde k úplnej sérokonverzii. To znamená, že HBsAg je negatívny a anti-HBs pozitívny. Pretože to často nie je možné dosiahnuť, chronická infekcia HBV zvyčajne vedie k trvalej antivírusovej liečbe.
predpoveď
U viac ako 90% inak zdravých dospelých pacientov sa infekcie HBV úplne vyliečia. 65% infekcií je bez príznakov, bez toho, aby si postihnutá osoba niečo infekcie všimla. Na včasné zistenie chronizácie by sa však mali všetci pacienti s infekciou HBV skontrolovať, či je indikovaná liečba.
Asi 5% dospelých, inak zdravých pacientov, sa stáva nosičmi HBsAg. To znamená, že sú stále infikovaní a buď sa u nich vyvinie chronická hepatitída, alebo sú asymptomatickými nosičmi. U hemodialyzovaných pacientov je tento podiel až 30%, u príjemcov transplantovaných obličky s imunosupresiou až 50%, u novorodencov matiek infikovaných HBV viac ako 90%, u užívateľov drog do 20%, u dojčiat okolo 70% a u malých detí cca. 35%.
Chronická hepatitída
Z pacientov s chronickou replikatívnou infekciou HBV s hepatitídou sa u 20% vyvinula cirhóza pečene a u 3% sa vyvinula HCC do 10 rokov. Čím vyššia je vírusová záťaž, tým vyššie je riziko rozvoja HCC. Preto by títo pacienti mali byť každých šesť mesiacov vyšetrovaní pomocou ultrazvuku a stanovenia AFP.
40% pacientov liečených peginterferónom dosahuje po ukončení liečby čiastočnú sérokonverziu, ktorá súvisí so skutočnosťou, že vírusy sa už nešíria. Pri antivírusovej liečbe antivirotikami je možné HBV-DNA vo väčšine prípadov potlačiť pod detekčný limit. To si však často vyžaduje dlhodobú antivírusovú terapiu. Čiastočná sérokonverzia je úspešná iba u približne 20% pacientov s antivírusovou liečbou, úplná sérokonverzia iba u 8%.
profylaxia
očkovanie
Podobne ako pri hepatitíde A môžete očkovať proti hepatitíde B. Vakcínu je možné podať monovalentne, t. J. Samostatne, v kombinácii so šesťnásobnou vakcínou proti tetanu, záškrtu, poliomyelitíde, čiernemu kašľu a Hib alebo v kombinácii s hepatitídou A. Dnes sa deťom v prvom roku života podáva základná imunizácia podľa schémy STIKO. To si vyžaduje štyri dávky vakcíny vo veku dva, tri, štyri a jedenásť až štrnásť mesiacov. Mladí ľudia, ktorí ešte neboli očkovaní, sa môžu očkovať až do veku 18 rokov. To si vyžaduje tri dávky vakcíny. Schéma očkovania závisí od výrobcu. Ľudia starší ako 18 rokov sa očkujú iba vtedy, ak existuje zdravotné alebo pracovné riziko. Patria sem ľudia s potlačenou imunitou alebo ľudia so základným ochorením, ktoré by pravdepodobne mohlo vyvolať závažný priebeh HBV, policajti, pracovníci v zdravotníctve a v zariadeniach s vysokým rizikom ožiarenia a počas určitých výjazdov. V súčasnosti STIKO neodporúča posilňovaciu dávku po základnej imunizácii alebo po uvedenom očkovaní.
Ohrozeným ľuďom by sa malo každých desať rokov skontrolovať titer anti-HBs a v prípade, že hodnota klesne pod 100 IU/l, nechať sa preočkovať. To isté platí pre ľudí, ktorí boli očkovaní iba ako dospievajúci alebo dospelí, pretože miera nízkych a nereagujúcich osôb je tu vyššia. Ak nie je možné dosiahnuť cieľovú hodnotu najmenej 100 IU/l titra anti-HBs, pokračuje sa v očkovaní, kým sa nezistí dostatočný titer.
Postexpozičná profylaxia
Po poranení ihlou, kontakte so sliznicou alebo poškodenou pokožkou a krvou pozitívnou na HBsAg môže byť nevyhnutná postexpozičná profylaxia (PEP). Novorodenci, ktorých matky sú HBsAg pozitívne alebo majú neznámy stav HBsAg, tiež vyžadujú PEP s HB vakcínou a HB imunoglobulínom do dvanástich hodín po narodení. Plne očkovaní ľudia, ktorých titer bol za posledných desať rokov najmenej 100 IU/l, sú z PEP vylúčení.
Hygienické opatrenia
Aby sa zabránilo nekontrolovateľnému šíreniu HBV, existujú hygienické protokoly pre zaobchádzanie s potenciálne infekčným materiálom, ako je krv alebo spermie. Pri každom kontakte musia byť použité ochranné rukavice. Ak sa môžu vytvoriť kontaminované kvapôčky, mali by ste nosiť ochranný odev alebo zásteru, ochranu úst a nosa a ochranné okuliare alebo masku na tvár.
Pacienti s aktívnou infekciou HBV by mali dbať na to, aby v domácom prostredí nepoužívali nožnice na nechty, zubné kefky, holiace strojčeky a podobne. Kondómy by sa mali pri pohlavnom styku používať dôsledne, aby sa chránili sexuálni partneri. Zubní lekári a ďalší ošetrujúci zdravotnícky personál by tiež mali byť informovaní o infekcii HBV.