Hepatitída; Ďalšie vydanie 12015 1

Obrázok 1: Sofosbuvir + ribavirín v kompenzovanej a dekompenzovanej cirhóze s portálnou hypertenziou. Zmeny gradientu portálneho venózneho tlaku (HVPG) v kurze.

Schválenie nových priamych antivírusových látok (DAA) v EÚ v rokoch 2014/2015 úplne zmenilo „terapeutický rámec“ pre chronickú hepatitídu C, to platí najmä pre pacientov s cirhózou.

Na začiatku každej liečby je potrebné okrem otázky genotypu/podtypu HCV, akejkoľvek predchádzajúcej liečby, vírusovej záťaže a laboratórnych parametrov zvážiť aj to, či má pacient vysoký stupeň fibrózy/cirhózy; a ak áno, v akom štádiu (kompenzované - štádium dieťaťa A alebo dekompenzované - štádium dieťaťa B/C). Bohužiaľ, pomerne veľa pacientov je v čase diagnózy už v pokročilom štádiu svojej choroby. Diagnóza cirhózy má - okrem dôsledkov liečby hepatitídou - ten dôsledok, že je potrebné objasniť komplikácie portálnej hypertenzie a pravidelne sa podrobiť skríningu HCC.

Zlatý štandard: elastografia

Obrázok 2: Anglický program EAP pre dekompenzovanú cirhózu. Zmena skóre MELD od východiskovej hodnoty po sledovanie v 4. týždni. N = 200

V každodennej klinickej praxi poskytuje ultrazvuk (režim B), berúc do úvahy vnútornú štruktúru pečene, povrch pečene a okraje pečene, ako aj šírku portálnej žily a veľkosť sleziny, v kombinácii s duplexnou sonografiou doplnenou zmysluplným počtom krvných doštičiek a parametrami syntézy pečene (albumín, bilirubín, koagulácia, PCHE) ako prvý. Dôkazy o prítomnosti cirhózy pečene. V menej výrazných prípadoch možno túto podozrenie na diagnózu potvrdiť iba elastografiou. Nové pokyny EASL - ALEH odporúčajú elastografiu v kombinácii so sérovými biomarkermi (napr. Fibro Test®, APRI alebo NAFLD skóre fibrózy) ako diagnostiku fibrózy podľa výberu (pozri rámček). Pri správnom použití neinvazívnych metód nie je v mnohých prípadoch biopsia pečene potrebná. Limitná hodnota pre cirhózu/F4 pri použití ARFI je 1,87 m/s (AUROC 0,93; Nierhoff 2013) pri použití Fibroscanu pri 13,0 kPa (AUROC 0,94; Friedrich-Rust 2008).

Prediktory cirhózy pečene

Neinvazívne hodnotenie závažnosti ochorenia pečene

Na výročnom stretnutí EASL boli po prvýkrát zverejnené pokyny na hodnotenie závažnosti ochorenia pečene a prognózy. Pokyny boli vypracované v spolupráci s Latinskoamerickou pečeňovou spoločnosťou ALEH. Boli zohľadnené všetky v súčasnosti dostupné metódy, t. J. Elastografia, patentované testy sérových markerov (FibroTest®, FibroMeter® a HepaScore®), ako aj MRT elastografia. Spoločnosť vyhodnotila dostupné údaje zo štúdií pre všetky choroby pečene. Elastografia je nový zlatý štandard pre vírusovú hepatitídu a koinfekciu HIV/HCV. Metóda je vhodnejšia na vylúčenie cirhózy (negatívna prediktívna hodnota> 90%) ako na diagnostiku a zároveň na detekciu cirhózy ako fibrózy.

Spoločnosť odporúča, aby sa u každého pacienta s hepatitídou C pred liečbou vykonala prechodná elastografia. S cirhózou je pečeň-
na potvrdenie sa nevyžaduje biopsia. Ak nie je k dispozícii žiadne zariadenie, je potrebné vykonať test sérovými markermi. U pacientov s cirhózou by sa mala vyšetriť portálna hypertenzia a hepatocelulárny karcinóm.

Odporúčania na vykonávanie elastografie

Neinvazívne postupy by mal vždy interpretovať odborník na pečeň v spojení s klinickými a inými testami (biochemickými, rádiologickými, endoskopickými) a pri zohľadnení kritérií kvality a obmedzení postupov.

Sérové biomarkery sa dajú použiť v každodennej klinickej praxi kvôli ich širokej použiteľnosti (> 95%) a dobrej laboratórnej reprodukovateľnosti. Mali by byť odstránené z pacienta nalačno (najmä u pacientov s kyselinou hyalurónovou) podľa odporúčania výrobcu.

Prechodná elastografia je rýchly, jednoduchý, bezpečný a ľahko naučiteľný postup, ktorý je široko dostupný. Hlavnými obmedzeniami sú ascites, permagna obezita a neskúsenosť používateľa.

Prechodnú elastografiu by mal vykonať skúsený používateľ (> 100 vyšetrení) podľa štandardizovaného protokolu: vzdialenosť najmenej dve hodiny od posledného jedla, ľah, pravá ruka v úplnom únose, sonda v strednej axilárnej línii v oblasti medzikostálneho priestoru 9-11, najmenej 10 meraní.

Pri tlmočení by sa mali brať do úvahy nasledujúce parametre:

IQR/medián (30 kg/m2 alebo vzdialenosť kožnej sondy> 25 mm)
Žiadna extrahepatálna cholestáza
Žiadne zlyhanie pravého srdca alebo iné príčiny preťaženia pečene
Žiadne akútne nadmerné požívanie alkoholu

Zdá sa, že alternatívne metódy sSWE/AFRI alebo 2D-SWE nemajú niektoré z obmedzení prechodnej elastografie, ale kritériá kvality pre správnu interpretáciu ešte nie sú dobre definované.

Pri interpretácii pSWE/AFRI by sa v súčasnosti mali brať do úvahy nasledujúce parametre: Najmenej 2 hodiny na prázdny žalúdok, transminázy (20 ng/ml, štádium dieťa C s dekompenzáciou a neúspešné prediktory negatívnej predchádzajúcej liečby). U pacientov s cirhózou by sa mal ribavirín spravidla zahrnúť do koncepcie liečby. Dávka ribavirínu je 1 200/1 000 mg/d. Ak je to indikované, liečbu možno začať aj 600 mg/d (alebo menej) a v prípade potreby ju upraviť smerom nahor. U pacientov s niekoľkými negatívnymi prediktormi môže byť Môže byť užitočné predĺžiť liečbu z 12 na 24 týždňov (Sarrazin 2015).

Možnosti terapie

V súčasnosti sa všetky schválené DAA môžu používať aj na cirhózu. Dátová situácia je však iná. Miera SVR v štúdiách tiež nie je ľahko porovnateľná, pretože ide o populáciu pacientov-
Stupeň cirhózy a závažnosť ochorenia sa v štúdiách líšili. V súčasnosti sú pre kompenzovanú cirhózu v súčasnosti k dispozícii nasledujúce možnosti liečby - rozdelené podľa genotypu HCV (tabuľka 1).

Dekompenzovaná cirhóza

Liečba pacientov s dekompenzovanou cirhózou Dieťa B/C sa má robiť iba v špecializovaných centrách. Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne spoľahlivé údaje o liečbe 3D látkami paritaprevir/r/ombitavir a dasabuvir u tejto skupiny pacientov. Naproti tomu účinnosť kombinácie sofosbuviru plus ledispaviru a ribavirínu počas 12 (alebo 24) týždňov u pacientov s dekompenzovanou cirhózou pečene (dieťa B a C) bola dokázaná v niekoľkých štúdiách (Reddy 2014, Flamm 2014, Manns 2015). Vykazoval vysokú antivírusovú účinnosť s mierami SVR 85 - 96% (dieťa B) a 70 - 90% (dieťa C) bez ohľadu na trvanie liečby 12 oproti 24 týždňom.

U mnohých pacientov došlo k funkčnému zlepšeniu cirhózy pečene a zníženiu gradientu tlaku v pečeni-žile s dobrou znášanlivosťou a nízkym počtom závažných vedľajších účinkov (obr. 1). V individuálnych prípadoch sa však parametre funkcie pečene môžu zhoršiť, dokonca aj pri úmrtiach, dokonca aj pri účinnej supresii HCV.

V anglickom programe EAP si približne 40% pacientov zlepšilo svoju MELD o viac ako 2 body, ale 10% tiež zaznamenalo zhoršenie o viac ako 2 body. Albumín bol opäť prediktorom. Pravdepodobnosť zlepšenia bola vyššia pri albumíne> 35 g/l (obr. 2). Podobné pozorovanie bolo urobené v SOLAR-2.

Prof. Reinhart Zachoval
Pečeňové centrum v Mníchove
Sendlinger-Tor-Platz 9
80336 Mníchov
[email protected]

Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P a kol. Ledipasvir a sofosbuvir na neliečenú infekciu HCV genotypu 1. N.Engl.J.Med. 2014; 370: 1889-1898.

Bourliere M, Sulkowski MS, Omata M a kol. Integrovaná analýza bezpečnosti a účinnosti> 500 pacientov s kompenzovanou cirhózou liečených ledipasvirom/sofosbuvirom s ribavirínom alebo bez neho. Hepatology 2014; 60: 239a-239a

Pokyny pre klinickú prax EASL-ALEH: Neinvazívne testy na hodnotenie závažnosti a prognózy ochorenia pečene J Hepatol 2015 (v tlači)

Everson GT, Dusheiko G, Coakley E a kol. Integrovaná analýza účinnosti štyroch štúdií fázy 3 u pacientov infikovaných HCV genotypom 1a liečených pomocou ABT450/r/ombitasviru a dasabuviru s alebo bez ribavirínu. Hepatológia 2014; 60: 239a-240a.

Flamm SL, Everson GT, Charlton M a kol. Ledipasvir/Sofosbuvir s ribavirínom na liečbu HCV u pacientov s dekompenzovanou cirhózou: Predbežné výsledky perspektívnej multicentrickej štúdie. Hepatology 2014; 60: 320a-321a.

Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV a kol. Sofosbuvir na hepatitídu C genotypu 2 alebo 3 u pacientov bez možnosti liečby. N.Engl.J.Med. 2013; 368: 1867-1877.

Kapoor R, Kohli A, Sidharthan S a kol. Celá perorálna liečba chronickej infekcie hepatitídou C genotypu 4 sofosbuvirom a ledipasvirom: Priebežné výsledky štúdie NIAID SYNERGY. Hepatology 2014; 60: 321a-321a.

Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R a kol. Simeprevir plus sofosbuvir, s ribavirínom alebo bez neho, na liečbu chronickej infekcie vírusom hepatitídy C genotypu 1 u pacientov, ktorí neodpovedali na pegylovaný interferón a ribavirín a pacientov bez predchádzajúcej liečby: randomizovaná štúdia COSMOS. Lancet 2014.

Manns M, Forns X, Samuel D a kol. Ledipasvir/Sofosbuvir s ribavirínom je bezpečný a účinný u dekompenzovaných pacientov a pacientov po transplantácii pečene s infekciou HCV: predbežné výsledky prospektívnej štúdie SOLAR 2. J Hepatol 105; 62: S187

Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S a kol. Výkon prechodnej elastografie na stanovenie štádia fibrózy pečene: metaanalýza - Gastroenterológia 2008; 134: 960-974.

Nierhoff J, Chavez Ortiz AA, Herrmann E a kol. Účinnosť zobrazovania impulzov sily akustického žiarenia na stanovenie štádia fibrózy pečene: metaanalýza. Eur Radiol 2013; 23: 3040-3053

Poordad F, Hezode C, Trinh R a kol. ABT-450/r-ombitasvir a dasabuvir s ribavirínom na hepatitídu C s cirhózou. N Engl J Med 2014; 370: 1973-82.

Reddy KR, Everson GT, Flamm SL a kol. Ledipasvir/Sofosbuvir s ribavirínom na liečbu HCV u pacientov s potransplantačným recidívou: Predbežné výsledky perspektívnej multicentrickej štúdie. Hepatology 2014; 60: 200a-201a.

Sarrazin C, Berg T, Buggisch P a kol. Aktuálne odporúčanie pre liečbu chronickej hepatitídy C. Z gastroenterol. 2015; 53: 320-34.

van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ a kol. Asociácia medzi trvalou virologickou odpoveďou a úmrtnosťou na všetky príčiny u pacientov s chronickou hepatitídou C a pokročilou pečeňovou fibrózou