Hernia cervikálneho disku

Hernia cervikálneho disku
Diagnostika a terapia z nechirurgického hľadiska

cervikálneho

Symptomatická herniácia krčka maternice je často podceňovaným klinickým obrazom, najmä preto, že klasické príznaky bolesti súvisiacej s dermatómom a súvisiace neurologické deficity nie sú vždy povinnými klinickými príznakmi. Správna anamnéza a vyšetrenie sú základnými kameňmi diagnostiky. Samotné zobrazovanie, najmä MRI a CT, sa nepovažuje za zlatý štandard pri stanovení diagnóz. Diferenciálne diagnózy sa pohybujú od lymskej boreliózy po pretrhnutie ramena rotátorovej manžety. Kombinácia liečebných, manuálnych a intervenčných liečebných metód je úspešnejšia, ako sa všeobecne predpokladá, ak je indikácia správna.
GÉRARD HÄMMERLE

Rádiologické zmeny možno v siedmej dekáde života objektivizovať u 85 percent populácie, ale našťastie sú vo väčšine prípadov asymptomatické (1). Potvrdzujú to aj rôzne štúdie, ktoré sa zaoberajú koreláciou medzi sťažnosťami krku, ramien a/alebo paží a zmenami MRI v krčnej chrbtici (2). Podobne ako v oblasti bedrovej chrbtice sa ukázalo, že nadmerná interpretácia rádiologických zmien vedie k falošne pozitívnym diagnózam. To zase ukazuje na dôležitosť anamnézy, klinického vyšetrenia a skúseností v diagnostike a liečbe herniácie krčného disku. Isté je, že degeneratívne zmeny postihujú predovšetkým dolné krčné úseky, a teda symptomatický disk-

Mnemotechnické pomôcky
■ Bolesť súvisiaca s dermatómom a zodpovedajúce neurologické deficity nie sú vždy povinné.
■ Stlačenie krčných koreňov môže byť spojené nielen s typickou radikulopatiou (brachialgia), ale tiež často s miestnymi problémami s krčnou alebo hrudnou chrbticou.
■ Väčšina pacientov so symptomatickými krčnými herniálnymi platničkami môže byť liečená konzervatívne.

71 percent pacientov bolo objektivizovaných s reflexným deficitom, 68 percent malo motorické deficity, viac ako 52 percent periskapulárne ťažkosti, 10 percent bolesti hlavy, okolo 18 percent predných hrudných ťažkostí a 6 percent z nich predné hrudné a paže (1,3% ľavá strana: „cervikálna angína“). ).

Brachialgia Stlačenie nervových koreňov má za následok vyžarovanie bolesti alebo parestézie s alebo bez segmentálneho senzomotorického zlyhania v príslušnom dermatóme. Bolesť sa môže zosilniť špecifickými pohybmi krčnej chrbtice, ako sú predĺženie, bočné prehnutie a rotácia smerom k symptomatickej strane, a zvyčajne sa zmierni vzdialením od bolesti. Ak sú tieto podmienky splnené, dá sa predpokladať typický typ mechanickej bolesti alebo bolesť smerovaného pohybu, čo súčasne znižuje pravdepodobnosť patologickej príčiny (nádor, zápalový proces, amyotrofia ramena atď.). So zvyšujúcou sa závažnosťou kompresie koreňov sa vyskytujú parestézie, reflexné deficity, poruchy segmentálnej citlivosti a parézy. Najčastejšie poškodené korene cervikálneho nervu sú C6 a C7 pred C8 a C5 (tabuľka 2).

Obrázok 1: Typické vyžarovanie bolesti spojenej s herniáciou cervikálneho disku

Interskapulárna bolesť Predpokladá sa, že defekty medzistavcového disku sú samy osebe bolestivé a v zmysle prenášanej bolesti spôsobujú interskapulárne ťažkosti, ktoré sú v každodennej klinickej praxi tak často nesprávne interpretované a niekedy neplatné (obrázok 1). Typicky sa tento príznak môže javiť ako prodromálny príznak pred skutočnou radikulopatiou. Charakter bolesti sa uvádza ako bodavý a bodavý a je zvlášť výrazný v noci

Obrázok 2: Ľavostranná herniácia disku C6/C7

Tabuľka 1: Chemické látky proti bolesti pri herniácii cervikálneho disku

neurogénny
■ Látka P ■ Somatostatín ■ Podobný cholecystokinínu
Látka ■ vazoaktívne črevné
Peptidy ■ Peptidy uvoľňujúce gastrín ■ Dynorfín ■ Enkefalín ■ Gelanín ■ Neurotenzín ■ Angiotenzín II

nie je neurogénny
■ Bradykinín ■ Serotonín ■ Histamín ■ Acetylcholín ■ Prostaglandín E1 ■ Prostaglandín E2 ■ Leukotriény ■ DiHETE *

Obrázok 3: Transforaminálna infiltrácia na úrovni C6/C7 vľavo s koreňom C7 vľavo
zvyčajne núti pacienta zaujať polohu v sede. Kompresia nervových koreňov dolnej krčnej chrbtice často spôsobuje vážne nepohodlie na hrudníku. Kardiovaskulárne a gastrointestinálne príznaky sa musia diferencovať pomocou diferenciálnej diagnostiky.

CERVICKÁ DISKUSÉRIA

Tabuľka 2: Brachialgia a postihnuté segmenty krčnej chrbtice

Bolesť segmentu disku a/alebo hypoestézia

Bočné rameno a nadlaktie

radiálne nadlaktie/predlaktie, biceps, palec, niekedy časti brachioradialis ukazováka radiálne

Biceps, brachioradialis (radius periosteum)

Predlaktie dorzálne, ukazovák a prostredník

Lopta palca, triceps triceps, pronator teres

Chrbtové predlaktie, krúžok a vložky malíčka,

je možné dosiahnuť množstvo sťažností. Druhé vyšetrenie nie je veľmi citlivé a konkrétne a v určitých prípadoch môže byť aj bolestivé.
5. Neurologický stav Prieskum reflexného stavu je rovnakou súčasťou vyšetrenia ako podrobný jednotlivý test svalov a citlivosti. Vzhľadom na zriedkavé, ale možné sprievodné stlačenie krčnej miechy je potrebné venovať pozornosť aj možným známkam poškodenia miechy (ataxicko-spastická chôdza, patologicky zvýšené a asymetrické reflexy, zvýšený tonus).

Laboratórne vyšetrenia Pomocou základného laboratórneho vyšetrenia možno v rámci diferenciálnej diagnostiky vylúčiť určité klinické obrazy (CRP a rýchlosť sedimentácie pri zápalových procesoch chrbtice, zvýšená hladina cukru v krvi a HbA1c pri diabetických neuropatiách) alebo stanovením protilátok. V najlepšom prípade, ak existuje podozrenie na ďalšie podráždenie mozgových blán, je užitočná diagnóza CSF.
Zobrazovacia diagnostika Natívny röntgen (v dvoch rovinách, možno v štyroch rovinách) Konvenčná röntgenová diagnostika naďalej hrá dôležitú úlohu pri vylučovaní anomálií tela stavca, väčších kostných procesov (nádor, zlomenina) a pri reprezentácii degeneratívnych zmien. V prípade potreby je možné pomocou šikmých obrazov vizualizovať možné kostné zúženia medzistavcových otvorov. Funkčné záznamy (sklon a sklon) sa majú robiť, iba ak existuje anamnestický dôkaz traumy.
Tabuľka 3: Dôležité indície v anamnéze
■ brachialgia spojená s dermatomom ■ parestézia alebo senzomotorické deficity súvisiace s dermatomom ■ najsilnejšie ťažkosti v oblasti krku a medzi lopatkami ■ mechanické vzorce bolesti ■ často bolesti v noci

Tabuľka 4: Podrobná anamnéza (podľa schémy LOCRRADIN)

Diferenciálne diagnózy Diferenciálne diagnózy cervikálneho Wuru-

Krčná a hrudná chrbtica vrátane bolesti v hrudníku, bolesti medzi lopatkami

Syndróm bunkovej kompresie je zhrnutý v tabuľke 6. Asi najbežnejší Diffe-

Ó nástup
C charakter bolesti
R žiarenie; Charizma

Príčina vzniku bolesti? (Trauma, spontánna, po uhryznutí kliešťom atď.)
kreslenie, pálenie v ruke, prepichnutie medzilopatkovej bolesti
Aké sú vysielania? (súvisiace s dermatomom alebo difúzne)

Potenciálnou diagnózou je syndróm fazetového kĺbu krčnej chrbtice. Podráždenie medzistavcových kĺbov v dôsledku upchatia a/alebo osteoartrózy môže spôsobiť pseudoradikulárne žiarenie až po úroveň lakťa. Provokačné testy, ako už bolo opísané, môžu-

R úľava; Úľava Čo spôsobuje úľavu od bolesti? (Bočná flexia, ako aj rotácia od bolesti, flexia

môže byť tiež pozitívny. Známky problému radikálneho podráždenia alebo poruchy

Trvanie zhoršenia D; Trvanie

Čo spôsobuje zhoršenie príznakov? (Rotácia a laterálna flexia smerom k strane bolesti, predĺženie krčnej chrbtice, nosenie závaží, kašeľ, manévre pri tlaku)
Konštantná alebo prerušovaná bolesť? (vzor mechanickej bolesti)

Patológia ramena v zmysle tendinitis calcarea (vápenaté rameno) alebo prasknutie manžety rotátora môžu napodobňovať radikulárnu bolesť. Typické sú tu aj nočné sťažnosti. Vyššie uvedené provokačné testy krčnej chrbtice sú v škole-

Stupnica bolesti VAS 1–10? (Bolesť 7-10)

terpatologická negatívna, rovnako ako neurolo-

Ak existujú poruchy dotyku a/alebo sily spojené s dermatómom, poruchy chôdze/močenia, erektilná dysfunkcia (cervikálna myelopatia)?

vyšetrovanie. Bežné röntgenové a ultrazvukové vyšetrenia pomáhajú vymedziť problém s ramenami. Svalové spúšťacie body krku a

svaly obklopujúce tiež rameno

Blokovania v oblasti hornej časti hrudníka-

chrbtica musí byť vylúčená.

Syndrómy kompresie periférnych nervov (karpálny tunel, Sul-

CT vyšetrenie je indikované, ak sa u pacienta môže vyskytnúť bolesť ramena a senso v súvislosti so syndrómom ulnárneho nervu-

spojené s už diagnostikovaným deficitom promótora disku. K bezpečnému vylúčeniu

užitočné je elektrofyziologické vyšetrenie.

V prípade nejasností, niekedy presahujúcich niekoľko dermatómov

Príčinou sú brachialgia a neurologické zlyhania

infekčná alebo parainfekčná radikulitída-

Výhodou vyšetrenia MR je, že je možné ho uzavrieť (napr. Lymská borelióza).

Reprezentácia miechy a koreňových vetiev.

Je ťažšie rozlišovať medzi diskovou terapiou

tkanivové a kostné štruktúry. Spoľahlivé metaanalýzy pre sagitálnu a axiálnu, ktoré robia porovnanie operatívnejším

Rez by mal byť tiež rezom prostredníctvom koncepcií Fo a konzervatívnej liečby

ramina intervertebralia sú povinné. Takže nenechajte ty- skôr. Jedna z priekopníckych štúdií, ktorú Be-

Typicky sú medzistavcové platničky umiestnené v neuroforaméne spôsobené syndrómmi kompresie krčka maternice-

je dielom Perssona a spol. 1997 (4). v tejto štúdii

Elektrofyziologické vyšetrenia Sú vhodné na detekciu neurogénnych lézií v zmysle polyneuropatie a na vylúčenie problémov s kompresiou periférnych nervov (syndróm karpálneho tunela, syndróm hrudnej zásuvky), ako aj na vymedzenie cervikálnej myelopatie. Ak dôjde k závažnej paréze, má zmysel objektivizovať a kvantifikovať stav denervácie, najmä pomocou elektromyografických vyšetrení.

Tabuľka 5: Klinické príznaky syndrómu kompresie krčka maternice
■ neurologické deficity v dermatóme ■ pozitívny Spurlingov test a známky sulku ■ pozitívny ULT test ■ pozitívne výbojové testy