Hľadanie príčiny - tučná noha • praktický lekár online

Tuková noha je v bežnej praxi bežným nálezom, ktorý niekedy skrýva rozdielne diagnostické problémy a môže viesť k hrozivým komplikáciám - až k smrteľnej pľúcnej embólii. V mnohých prípadoch je možné tukovú nohu vo všeobecnej lekárskej praxi jednoznačne objasniť.

Tučná noha môže mať veľmi odlišné príčiny takmer od všetkých lekárskych odborov (tabuľka 1) a nie je nezvyčajné, že niekoľko príčin vedie ku klinickému vzhľadu. Tuková noha je nápadná pri generalizovanej obezite; Ale práve toto je často spojené s inými chorobami, ako je lymfedém alebo lipedém, ktoré sa potom dajú ľahko prehliadnuť (obr. 1).

Vnútorné a angiologické choroby je potrebné zvlášť často rozlišovať v prípade tučnej nohy (obr. 2 - 3).

Vnútorné ochorenia, ktoré sú zvyčajne spojené s opuchom nôh, sú:

Zástava srdca
Zlyhanie obličiek
Pečeňová nedostatočnosť
Dysfunkcia štítnej žľazy
Edém s nedostatkom bielkovín (napr. Pri črevných ochoreniach, ochoreniach pečene, opuchy hladu)

Okrem základnej diagnózy, ktorá sa má objasniť, sa tieto choroby vyznačujú svojou symetriou.

Opuch nôh v dôsledku angiologického ochorenia sa môže vyskytnúť na jednej alebo oboch stranách. Do tejto kategórie patria edémy s venóznym, lymfatickým a arteriálnym poškodením [3].

Flebedém

Flebedém v kŕčových žilách má dlhú históriu a je často bilaterálny, možno bočne výrazný. Pri trombóze hlbokých žíl je často ľahké určiť spúšťaciu udalosť a čas. Lokalizácia a rozsah v proximálnom smere korelujú so závažnosťou ochorenia. V priebehu niekoľkých rokov môže obštrukcia dráhy venózneho toku s nedostatočnosťou chlopne viesť k zvýšeniu venóznej hypertenzie s rozvojom PTS so stúpajúcou tendenciou k edémom v zmysle chronickej venóznej nedostatočnosti (CVI) (obr. 2).

Lymfedém a lipedém

Primárny lymfedém nohy (obr. 3) začína periférne a progreduje proximálne. Môže sa vyskytnúť obojstranne, asymetricky alebo jednostranne (obr. 3) [3]. Sekundárny lymfedém sa zvyčajne vyskytuje na jednej strane, často po úraze (úrazy alebo iatrogénny) alebo v prípade zápalu spôsobeného baktériami, vírusmi alebo u pacientov v trópoch spôsobených parazitmi, ako sú filariay, alebo pri akútnych alebo liečených zhubných nádoroch. Umelo spôsobený lymfedém by sa mal brať do úvahy aj u pacientov v psychicky vypätých životných situáciách.

Idiopatický (cyklický) edém je generalizovaná nedostatočnosť preťaženého lymfatického systému so zvýšenou kapilárnou permeabilitou, ktorej pôvod ešte nie je objasnený. postihuje iba ženy a je závislá od situácie.

Lipedém je chronicky progresívny, typicky symetrický, väčšinou zvýraznený na dolných končatinách po zadku a zreteľne citlivý na tlak so sklonom k hematómu. Je veľmi často spájaný s obezitou a v podstate ovplyvňuje ženy. Muži sú postihnutí, iba ak majú závažný nedostatok androgénu a zvýšenú hladinu estrogénu. Lipohypertrofia vykazuje podobný klinický obraz, ale nie je citlivá na tlak.

Iné príčiny

Do kategórie „edém pri arteriálnych obehových poruchách“ patrí ischemický edém (v štádiu PAOD III a IV), postkonštrukčný edém (reperfúzny edém po arteriálnej rekonštrukcii) a angioedém (najmä typ III s opuchom končatiny, veľmi zriedkavé).

Existuje mnoho ďalších príčin edému nôh (tabuľka 1). Jeden musí brať do úvahy okrem iného. ortostatický edém, ku ktorému dochádza pri nadmernom ortostatickom namáhaní v práci alebo pri výraznom nedostatku pohybu.

Porovnateľný patomechanizmus je založený na edémoch pri neurologických ochoreniach s parézou. Ortopedické ochorenia nôh, najmä zápalové a degeneratívne ochorenia kĺbov, vedú k zlej čerpacej funkcii venózneho systému a tým k edému na postihnutej končatine alebo vzniká edém zo samotnej zápalovej reakcie.

Po traume, pravdepodobne so zlomeninami, je potrebné zvážiť aj dysreguláciu sympatického nervového systému, ktorá vedie k vazovegetatívnemu edému, sympatickej reflexnej dystrofii (predtým M. Sudeck).

Základné anamnestické objasnenie si vyžaduje edém ako nežiaduci účinok lieku (tabuľka 2), ako aj edém v dôsledku chýb v strave alebo vo výžive (sladké drievko, príliš veľa kuchynskej soli, zneužívanie preháňadiel). Kvôli svojmu často dramatickému prognostickému významu musia byť pri diferenciálnej diagnostike vždy zohľadnené zhubné ochorenia: osteosarkóm, chondrosarkóm (najmä na stehennej kosti), hemangiosarkóm, fibrosarkóm, liposarkóm (najlepšie na nohe). Okrem toho premiestnenie lymfatických kanálov alebo obštrukcia v lymfatických uzlinách prostredníctvom metastáz alebo z. Napríklad sekundárny lymfedém je často spôsobený malígnymi lymfómami alebo primárnymi nádormi v malej panve.

Ďalšími dôležitými príčinami opuchu nôh sú alergické a toxické opuchy (napr. Po bodnutí včelou alebo po hadom). Zápalový edém sa môže vyskytnúť nielen po úrazoch spôsobených infekciou mikroorganizmami, ale aj ako chronický zápalový edém pri reumatických ochoreniach, kolagenózach, dermatózach, vystavení žiareniu alebo teplu.

Edém z gynekologických príčin môže byť spôsobený nádormi v panve; u tehotných žien sa môže vyskytnúť patologický edém tehotenstva.

Štruktúrované objasnenie

Štruktúrovaný postup v praxi všeobecného lekára pre tukové nohy od diagnózy po rozhodnutie o liečbe zahŕňa anamnézu, kontrolu, fyzikálne vyšetrenie a v prípade potreby aj laboratórne hodnoty a technické vyšetrenia (obr. 4).

Dôležitým, bezpečným vyšetrením, najmä s ohľadom na angiologické príčiny edému nôh, je farebná duplexná sonografia s vysokým rozlíšením [4, 5], ktorá vedie nielen k správnej diagnóze artériových a venóznych ochorení a patofyziologickému hodnoteniu, ale predstavuje pokrok aj v oblasti schopný dobre zdokumentovať terapiu. Sonografia cutis a subcutis s vysokým rozlíšením umožňuje v mnohých prípadoch odlíšenie tukovej nohy u obézneho pacienta od lymfy, pier a fleboedému [4, 5], ak sú v tejto súvislosti nevyhnutne potrebné ďalšie štúdie [1, 2]. Diagnostikovať sa dajú aj lokálne benígne a zhubné nádory, prasknuté alebo stlačujúce Bakerove cysty alebo slzy svalových vlákien. Sonografia brucha a echokardiografia umožňujú identifikovať vnútornú genézu tukovej nohy alebo vnútorné sprievodné ochorenia, ak je príčina multifaktoriálna.

Plánovanie terapie

Dôkladné odlíšenie príčiny opuchu nôh má dôležité následky na terapiu. Kompresný obväz, ktorý je nápomocný pri fleboedéme, môže mať fatálne následky pri srdcovom zlyhaní a je zbytočný pri myxedéme alebo zlyhaní obličiek. Naopak diuretiká pri lymfedémoch alebo zápalových edémoch zhoršujú situáciu v dôsledku koncentrácie proteínov v tkanive a zvyšovania fibrózy.

Terapeutické rozhodnutie sa prijíma podľa vedúcej diagnózy s ďalším sledovaním úspešnosti liečby a v prípade potreby opakovaním diferenciálneho diagnostického objasnenia.