Hlas a dysfónia - Dr. Frédéric BRACCINI
Článok uverejnený v zdravotníctve
F Braccini, R Braccini, Saban Y. Čo sa dá urobiť pred dysfóniou.
Lekárska súťaž 2001; 34, 2288-93.
* Frederic Braccini, Rosine Braccini **, Yves Saban *.
* ORL - Chirurgia krku
4 Avenue Georges Clemenceau - 06000 Nice
** REČ
Regina 71 Boulevard de Cimiez - NICE 06000
Normálne vokálne struny
Dysfónia je dočasné alebo trvalé zhoršenie hlasových funkcií, ktoré cíti subjekt alebo jeho okolie. Táto porucha zahŕňa jednu alebo viac akustických charakteristík hlasu (výška, tón a intenzita).
Toto je najstarší klinický príznak rakoviny hrtana. Napriek svojej alarmujúcej povahe je však dysfónia často výrazom pomerne benígnej patológie.
Na určenie pôvodu laryngeálnej dysfónie je potrebné vylúčiť toto:
-problém súvisiaci s prúdom pľúcneho respiračného zlyhania
-rhinolalia otvorený dialóg (porucha artikulácie reči v dôsledku nedostatočného velar)
-uzavretá rhinolalia (prekážka v dutine močovej)
Funkcie hrtana:
Hrtan sa podieľa na štyroch základných funkciách: dýchanie, prehĺtanie, fonovanie a záverečné úsilie.
II- ANATÓMIA
a. hrtan
Hrtan je fragment valca umiestnený za priedušnicou v krku a otvára sa nad rezonančnými dutinami (hltan, ústa a po druhé, nosové) Hlasivky rozdeľujú hrtanovú dutinu na tri stupne: -horné poschodie alebo hrtanový vestibul- stredná úroveň alebo glotická fáza - nižšia alebo subglotická úroveň
Predsieň je tvorená epiglottis, ktorá bočne prenáša aryteno-epiglotické záhyby a inter-arytenoidný zárez zozadu. vnútorný povrch cricoidnej chrupavky.
b) svaly hrtana
Funkčné svaly sú rozdelené na 3 časti, ktorými sú: Napínače hlasiviek: sval cricothyroid Gliotis constrictor: crico-arytenoidový bočný tyro-arytenoidový dolný sval, horný tyro-arytenoidný sval, aryepiglotický sval Glaterálny dilatátor
c) sliznica hrtana
Sliznica pozostáva z respiračného epitelu, riasinatého, s výnimkou voľného okraja hlasiviek a laryngeálneho povrchu epiglottis, ak je plochá vrstvená.
d) vaskularizácia
Supraglotická vaskularizácia sa vykonáva cez hornú laryngeálnu artériu z hornej štítnej žľazy a z vonkajšej karotickej artérie. Vaskularizácia je laryngeálna subglotická artéria s menej ako dolnou artériou štítnej žľazy a podkľúčovou tepnou.
e) Inervácia
Pochádza z nervu vagus (X). Horný laryngeálny nerv má senzorickú vetvu k vetve a vonkajšia endolarynxová jednotka sa nezúčastňuje na mobilite hlasiviek. Dolný laryngeálny nerv alebo rekurentný laryngeálny nerv je vlastne najdôležitejší hlasivky. Jeho dráha nie je symetrická: vpravo vytvára slučku pod podkľúčovou tepnou a vľavo, klesá dole v hrudníku a vzadu („opakovane“) a prechádza pod oblúk aorty.
III - Diagnóza dysfóniea. Interrogatoire
Uviedol vek, hľadal faktory podporujúce dysfóniu (chronické faktory): Malmenage-voice „voice miss use“ (technika zlého hlasu) Hlasom vyčerpaný „zneužívanie hlasu“ (sociálno-profesionálna povinnosť hovoriť) - Zložité akustické podmienky (práce na projektoch zameraných na hluk, učitelia v triedach ...) - vystavenie prachu a znečisťujúcim látkam fajčenie intoxikácia chronická oblasť ORL-gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) porucha slučky-zvuku a zvuku (strata sluchu trápny predmet hodnotenia parametrov jeho hlasu, jeho intenzita často spôsobuje väčšie vynútenie hlasu) Komunikácia typu rodina (krik ...)
Toto vyšetrenie by malo tiež identifikovať faktory, ktoré môžu vyvolať náhlu dysfóniu, spozorovať viac alebo menej udalostí, pri ktorých môže dôjsť k začarovanému kruhu, ktorý núti hlas: Akútna trauma hlasu (nadmerný hlas, intubácia) ) -Psychologické faktory ("emócia je šťastná v krku") - Akútna laryngitída tracheitída
Priama laryngoskopia v celkovej anestézii
Laryngoskop sa zavádza do úst a hltana zvýšením hladiny epiglottis. Použitie operačných mikroskopických ďalekohľadov poskytuje dokonalú viditeľnosť lézií, správne posúdenie rozšírenia rakoviny a biopsie (nevyhnutné) a umožňuje laryngeálnu mikrochirurgiu (inštrumentálnu alebo laserovú).
c) Dodatočné vyšetrenia
Vyšetrenie hrtana Používa sa hlavne pri neurologickej patológii hrtana (SM, Parkinsonova choroba ...)
Elektroglottografia: dve elektródy sú umiestnené na krku na oboch stranách chrupavky štítnej žľazy a potom vysielajú vysokofrekvenčný prúd Laryngeálna elektromyografia: zhromažďuje priamo akčný potenciál hrtanových svalov zavedením ihiel. To je užitočné pri periférnych neurologických alebo centrálnych hrtanových motorických schopnostiach.
Rádiologický výskum hrtana Moderné zobrazovanie umožňuje prieskum hlbokých štruktúr hrtana. Hlavnými indikáciami boli vyhodnotenie neoplastických ochorení, určitých zriedkavých stavov (tuberkulóza hrtana, laryngokok ...) a traumy hrtana a stenóza hrtana. bočné rádiografy si zachovávajú záujem o hľadanie cudzích telies.
d) Etiologická diagnóza
d.1-laryngitída
d.1.a- Laryngitída u dospelých
Bežné a často sa môžu vyskytnúť po určitých podráždeniach spôsobených faktormi životného prostredia (prach, toxické plyny, infekčné agensy ...). Existuje potenciálne riziko rakoviny pri chronickej laryngitíde.
Akútna laryngitída
Najčastejšie sú to vírusové. Dysfónia alebo afónia sa rýchlo vyskytujú vo viac či menej výraznom infekčnom kontexte so suchým kašľom. Hlasivky sú hyperemické, na ich hornom povrchu sú malé cievy (katarálna laryngitída). Vývoj je rýchly, s ústupom liečby do 48 hodín a do hrtana sa vráti do normálu 8 dní.
Chronická laryngitída
Epitel hlasiviek sa zmení z hyperplázie, dyskeratózy alebo skvamóznej metaplázie. Termín karcinogenéza je možné zmeniť vo všetkých štádiách dysplázie. Klinicky je hlas chrapľavý, s abnormálnou únavou neskoro počas dňa, ale vyvíjal sa niekoľko týždňov alebo mesiacov bez zlepšenia.
Uznávajú sa klasické a schematicky dva typy chronickej laryngitídy: Červená laryngitída dosahuje obnovenie emisií hypervaskularizácie, niekedy s opuchom submukóznych strún dáva úder.
Biela laryngitída môže robiť, tiež niekoľko endoskopických prejavov (leukoplakia, pachydermálna laryngitída, vzrušený papilomavírus) Niekedy môžu súčasne existovať biele a červené lézie. zahrnúť chronickú bielu laryngitídu vyžaduje nevyhnutnú histologickú kontrolu (biopsia v celkovej anestézii).
d.1.b - laryngitída - u detí
Dysfónia má v porovnaní s dýchacími ťažkosťami druhoradý význam. Aj keď bežná a benígna laryngitída u detí môže niekedy dýchať rušivo s dýchacími ťažkosťami, hlavne kvôli malému priemeru hrtanového kanála. Rozoznávame dva hlavné typy laryngitídy u detí: Väčšina Mesiac je často a našťastie ťažký subglotický zápal hrtana. Vírusový sa zvyčajne prejavuje suchým kašľom v noci („psí kašeľ“), s dyspnoou rôzneho významu. Dysfónia je vo veľmi diskrétnom poradí, pretože zápal je topografický, hlavne subglotický. Výsledok bol vo väčšine prípadov priaznivý pri protizápalovej liečbe. Intubácia je výnimočná.
Najťažšou formou je skutočne septikémia Haemophilus influenzae s abscesmi epiglottis. Toto je veľmi závažná epiglotitída, ktorá má v závažných prípadoch antibiotikum a má protizápalový účinok. Klinický obraz je náhly dyspnoe s hupersaliváciou hrtana. Hlas je tlmený. Dieťa sedí supraklavikulárnou a suprasternálnou hypertermickou kresbou. Pri absencii včasnej liečby môže kedykoľvek dôjsť k dekompenzácii.
d.2-Čisto organické alebo funkčné benígne patológie
Zvyčajne existuje koncept hlasového vyhorenia. Tieto zmeny vo výstelke hlasiviek sú vyvolané alebo udržiavané chybným hlasovým správaním.
d.2.a. - Získané zranenia
Jedná sa hlavne o ženy a deti (zneužívanie hlasu). Nachádza sa v priestore Reinke, reagujú na opuchy a javia sa ako malé biele perleťové opuchy, niekedy malé, ružové, vyčnievajúce z voľného okraja životopisu. Zvyčajne sú obojstranné, umiestnené v strednom priesečníku predchádzajúcich 1/3 a 1/3 hlasiviek, oproti sebe („bozkávací uzol“).
Vyskytujú sa hlavne u dospelých mužov a sú zodpovední za viac či menej výraznú, ale trvalú dysfóniu. Na etiológii často nájdeme predstavu nesprávneho hlasového úsilia s uzavretými hlasivkami. Na endoskopickom výsledku, ktorý sa prekladá ako zaoblený pseudotumor, angiomatóza niekedy sediace, so širokou základňou implantácie hlasiviek alebo naopak pedikulujúce. Jednostranné, ich počet a miesto sú oveľa variabilnejšie ako u uzlíkov.
Opätovne opuchnite
Toto je antiedematózny opuch vlastnej chronickej laminy, ktorý má za následok deformáciu horného povrchu a voľného okraja. Bežný stav sa pozoruje najmä u žien a takmer výlučne u fajčiarov. Pri endoskopii je CV miestom bieleho alebo priesvitného opuchu. sesilové želatíny,. Maximum sa dosahuje klasického vzhľadu „plaveckého mechúra“. V prípade silného opuchu bude zachrípnutie chrapľavé. Môžu sa kombinovať ťažké epizódy inspiračnej dýchavičnosti, ktorá je hypo-citlivá z hľadiska protizápalovej liečby. Zvláštnosť tohto stavu je vyvolaná fajčením. Musíme si preto dávať pozor na rakovinu spojenú s glottis.
Patológia zadnej glottis
Najbežnejším poranením je zadný granulóm hlasiviek, zvyčajne sekundárny po predĺženej intubácii, ktorá je zodpovedná za slzenie sliznice. Tieto granulómy sú aj napriek svojej veľkosti zvyčajne veľmi mierna dysfónia alebo keď majú veľmi veľký gén, dýchanie alebo prehĺtanie. Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) by sa mala spomenúť aj vtedy, keď dôjde k zápalu zadnej hlasivkovej žľazy (difúzne začervenanie arytenoidov). Arytenoidový vred (alebo vred Chevalier Jackson) je zvlášť v časti vnútro arytenoidu. Mala by sa spomenúť aj prvá GERD, ktorá však bude musieť zistiť nedostatok zinku.
Juvenilná papilomatóza hrtana
Toto je ochorenie spôsobené vírusom (vírusom papilómu), ktorý postihuje deti alebo mladých dospelých a vyznačuje sa lokalizovanou proliferáciou epitelu hlasiviek, aby boli skutočnými „zhlukmi“. V prípade významného vývoja týchto skupín môžu byť zodpovedný za ťažkosti s dýchaním (dýchavičnosť), ktoré spôsobujú závažnosť ochorenia. Malígna degenerácia, aj keď všeobecne výnimočná.
d.2.b. - Vrodené lézie hlasiviek (cysty, glottidis sulcus, strie)
Endoskopická diagnostika je často zložitá bez použitia stroboskopu alebo vyšetrenia pod mikroskopom. Tieto lézie môžu byť jednostranné alebo obojstranné bez závažných príznakov zápalu., čo má za následok zníženie kvality vokálneho zafarbenia pri každej príležitosti. Stále dochádza k poklesu vokálnej intenzity a krátkych okamihov desonorizácie zodpovedajúcich najčastejšie takzvaným dieram v hlase.
d.3.- Opakovaná paralýza (PR)
Bežný stav ochrnutia hlasiviek sa prejavuje dysfóniou (charakteristický bitonálny režim) a poruchami prehĺtania, ktorých dôležitosť závisí od umiestnenia pomôcky. Ak je šnúra upchatá, dôjde k strate vzduchu a je to veľká strata hlasová a potravinová aspirácia (tekutiny proti kašľu), ktoré spôsobujú okamžitú závažnosť. Ak je však hlasivka zablokovaná počas uzáveru (stredná čiara), príznaky sú syrové, dominuje ich dysfónia. Cesty sú falošné, pretože chýba účinná oklotická oklúzia. Príčiny sú početné a rozmanité. Najbežnejšími chirurgickými zákrokmi sú chirurgický zákrok na štítnej žľaze, ľavá pľúca, krčné tepny, ale iné príčiny je možné nájsť ako nádor (štítna žľaza, mediastíno)., pažerák, priedušnica), ako aj traumatické, vírusové alebo idiopatické. Okrem závažnosti etiologického problému RA súvisí s rizikom aspiračnej pneumónie.
d.4 - Malígne organické poškodenie
Rakovina jednostranná hlasivka
Najmä u mužov, ktorí fajčia (etyl), je etiológia podozrivá z toho, že sa spájajú s dýchavičnosťou, dysfágiou, bolesťami uší alebo reflexmi. Rakovina hrtana hrtana môže byť čistá alebo hltanová. Makroskopicky sa môžete pozrieť na púčiky alebo vredy, či už s ťažkosťami s pohyblivosťou alebo bez nich, ale niekedy je to klamne podozrivá povaha zápalu laryngitídy, najmä ak majú hlasivky nepravidelný belavý odtieň, vďaka čomu je laryngitída elephantine biela. To si vyžaduje endoskopiu v celkovej anestézii s priamou suspenznou laryngoskopiou a biopsiou. I Toto je vo väčšine prípadov karcinóm dlaždicových buniek. Prognóza je dobrá, ak je diagnóza včasná. Akékoľvek oneskorenie môže pripraviť pacienta o diagnózu konzervatívnej operácie a bude životu nebezpečné.
d.5- Špeciálne
Ďalšie podmienky, ktoré nie sú vyčerpávajúce, môžu tiež spôsobiť dysfóniu počas ich vývoja: - lézie hrtana (vonkajšie traumy, operácie hltanu) - neurologické ochorenia (Parkinsonova choroba, amyotrofická laterálna skleróza, dystónia, hrtan ...) - choroby duševné [schizofrénia, depresia (monotónna), hystéria (afónia), emócie, manické (vynútenie hlasu)] - Ochorenia systému (reumatoidná artritída, granulomatózne ...) alebo infekčné (syfilis, tuberkulóza ...)
b) Lekárske ošetrenie
Je nevyhnutný pri predpisovaní antibiotík a/alebo systémových a/alebo miestnych protizápalových liekov. Liečba antirefluxom môže byť veľmi užitočná v prípade, že dôjde k neskoršiemu podráždeniu hlasiviek.
c) Chirurgia
V prípade benígnej dysfunkcie