Hlas lekára špecialistu z Ústrednej vojenskej nemocnice; Črevná oklúzia; Fakultná nemocnica
Hlas odborného lekára z Ústrednej vojenskej nemocnice - črevná oklúzia
Črevná oklúzia (O.I.) je stav, pri ktorom dochádza k zastaveniu prechodu čreva (v tenkom čreve, hrubom čreve alebo konečníku) z dôvodu funkčných alebo mechanických príčin.
Je to vážny stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku prehliadku kvôli život ohrozujúcim komplikáciám, ktoré sa často vyskytujú rýchlo a postihujú celé telo.
O.I. funkčné sa môžu vyskytnúť pri brušných a/alebo celkových infekciách alebo môžu byť dôsledkom neurologických ochorení, určitých druhov liečby, ochrnutia s dlhodobou imobilizáciou, podvýživy, kachexie atď. Tieto prípady často prospievajú konzervatívnej liečbe.
O.I. mechanika môže mať niekoľko príčin, v závislosti od úrovne prekážky. Príznaky sú teda pomerne odlišné, najmä na začiatku, v závislosti od lokalizácie prekážky. Pacienti s týmito stavmi dostávajú chirurgickú liečbu ako jedinú liečebnú možnosť.
O.I. v tenkom čreve je to častejšie spôsobené herniemi, adhéziami (u pacientov po operácii brucha), zápalovými ochoreniami (Crohnova choroba, infekčná enteritída) alebo menej často rakovinou, migráciou žlčových kameňov, ihlami (tvoria sa cudzie telieska) nestrávenej a zoskupenej vlákniny).
O.I. v hrubom čreve a konečníku sú spôsobené hlavne rakovinou, divertikulitídou (zápal divertikuly hrubého čreva) alebo kompresiami z vonkajšej strany (v prípade iných brušných nádorov alebo pooperačných zrastov). Ďalšou príčinou obštrukcie hrubého čreva je fekálna hmota. Vyskytujú sa u starších pacientov, pri dehydratačných syndrómoch, pri kachektikách.
KLINICKÉ PRÍZNAKY A ZNAKY
Hlavné prejavy O.I. sú:
a) bolesť, ktorá môže byť spočiatku diskrétna, prechodná, necharakteristická a zlepšuje sa pravidelnou liečbou (analgetiká, spazmolytiká). Prvé bolesti často naznačujú lokalizáciu miesta oklúzie: peri-pupočníková, v prípade tenkého čreva, na bokoch v prípade hrubého čreva alebo suprapubická a perineálna, pri ochoreniach konečníka.
Existujú prípady, keď je bolesť od začiatku prudká. To je prípad O.I. uškrtením, volvulusom, črevným infarktom. Sprevádza ju od začiatku rýchla zmena celkového stavu, zvracanie, hypotenzia. Existujú veľké chirurgické prípady, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu a okamžité ošetrenie.
b) zvracanie sa môžu vyskytnúť okamžite alebo neskôr, v závislosti od lokalizácie oklúzie:
V O.I. tenkého čreva sa vracanie objaví rýchlejšie, spočiatku s čírym obsahom (žalúdočná šťava) alebo žltkastým (žlčovým), potom s pórovitým charakterom, páchnuce (črevný obsah).
V O.I. v hrubom čreve dochádza k zvracaniu neskoro, keď dôjde k retrográdnej distenzii tenkého čreva a má od začiatku pórovitý, fekaloidný charakter.
Zvracanie spôsobuje dehydratačný syndróm v závislosti od jeho trvania a závažnosti a v pokročilých štádiách zlyhanie obličiek.
c) Brušná distenzia (meteorizmus). Môže chýbať v prípade oklúzií vysokého čreva. Často je sprevádzané črevnými zvukmi (šelesty), ktoré naznačujú prechod enterálneho obsahu neúplnou prekážkou (črevná suboklúzia).
V prípade kolorektálnych prekážok sa distenzia objavuje progresívne, niekedy sa stáva dôležitou. To je prípad novotvarov, keď stenóza prebieha dlhšie obdobie (týždne - mesiace). Je potrebné poznamenať, že u týchto pacientov často existuje striedanie zápchy - hnačky, čo naznačuje neúplnú prekážku.
d) Zastavenie zažívacieho tranzitu je určujúcim znakom O.I. Vyskytuje sa pomerne skoro v oklúziách tenkého čreva (konečník, ľavé hrubé črevo), neskôr alebo vôbec v tenkom čreve O.I. Pri kolických prekážkach jej často predchádza striedanie zápchy - hnačky.
e) Nižšie zažívacie krvácanie sa vyskytuje najčastejšie u pacientov s kolorektálnym karcinómom alebo rakovinou tenkého čreva. Rozsah krvácania je rôzny, od okultného krvácania, ktoré je možné zistiť iba pomocou špecifických fekálnych testov (napr. Haemocult), až po masívne, život ohrozujúce krvácanie. Anémia je prvým príznakom malého, ale dlhšie trvajúceho krvácania.
V prípade O.I. neoplastickej etiológie (rakovina), príznaky O.I. môžu predchádzať alebo ich sprevádzať všeobecné príznaky: fyzická asténia, strata chuti do jedla, nevysvetliteľná strata hmotnosti, anémia atď.
Vykonáva sa na základe znakov a symptómov, klinického vyšetrenia a paraklinických vyšetrení: rádiológia, abdominálny ultrazvuk, CT, MRI. Tieto vyšetrenia špecifikujú umiestnenie a štádium O.I., určujúce následné terapeutické správanie. Môžu sa vykonávať v sieti primárnej starostlivosti, ale v prípadoch O.I. patentom ide pacient najčastejšie na Pohotovosť (U.P.U.) pohotovostnej nemocnice, kde je stanovená diagnóza.
V prípadoch O.I. funkčné, liečba je par excellence konzervatívna a spočíva vo vyvážení vody a elektrolytov, metabolickej a hematologickej, antisekrečnej liečbe, spazmolytickej liečbe, prípadne prokinetike. Vykonáva sa v nemocnici intravenóznymi infúziami.
V prípadoch O.I. mechanické, ošetrenie je kombinované, lekárske a chirurgické, tiež sa vykonáva v nemocnici. Terapeutická stratégia sa ustanovuje na základe spolupráce medzi chirurgmi, A.T.I., vnútornými chorobami a lekármi z iných odborov v závislosti od súčasne prebiehajúcich chorôb (kardiovaskulárne choroby, cukrovka atď.).
Pri príjme je nainštalovaná intravenózna infúzia, žalúdočná aspirácia na evakuáciu žalúdka, vzorka moču na sledovanie diurézy.
Hydro-elektrolytické a hematologické vyváženie sa vykonáva intravenózne a je prispôsobené každému pacientovi v závislosti od závažnosti, čo sa týka rytmu a dávok roztokov kryštaloidov, elektrolytov atď. Od hospitalizácie sa zavádza širokospektrálna antibiotická liečba.
Chirurgická liečba
O načasovaní chirurgického zákroku sa rozhoduje podľa závažnosti, seniority, umiestnenia O.I., klinického stavu pacienta a koexistujúcich stavov, prostredníctvom multidisciplinárnej lekárskej spolupráce.
Chirurgický prístup môže byť otvorenou intervenciou (klasická chirurgia), laparoskopicky alebo vo vybraných prípadoch robotickou chirurgiou - špičkovou technológiou najnovšej generácie dostupnej v USA.
V O.I. tenkého čreva, keď je okluzívny syndróm sprevádzaný ischemickými zmenami (vaskulárnymi poruchami) - najmä pri volvuláciách, uškrtení, prírubách - je nutné okamžite (menej ako 6 hodín po predstavení pacienta) vykonať chirurgický zákrok. Hydroelektrolytické vyváženie sa vykonáva rýchlo a pokračuje sa v ňom intra- a pooperačne. Účelom operácie je vyriešiť príčinu uškrtenia, respektíve devolúcie, rezania prírub. Ak sa nájdu črevné segmenty s ireverzibilnou ischémiou, je potrebná resekcia postihnutého segmentu.
V O.I. na kolorektálnej úrovni môže byť chirurgický zákrok vo väčšine prípadov oneskorený (oneskorená pohotovosť). Je možné vykonať dôkladnejšie vyváženie s monitorovaním výsledkov liečby sériovými krvnými testami pod klinickým a paraclicinickým dohľadom (opakovanie niektorých vyšetrení - Rx, CT, ultrazvuk).
Účelom chirurgického zákroku je resekcia postihnutého hrubého čreva, po ktorej nasleduje kolostóm (enterostóm - v závislosti od lokalizácie oklúzie), ktorý sa zruší následným chirurgickým zákrokom. V niektorých prípadoch je možné vykonať anastomózu na obnovenie kontinuity trávenia, ak je úspešná intraoperačná evakuácia predného enterokolického obsahu. V O.I. pre rakovinu konečníka existujú dve možnosti: vykonanie kolostómie na vyriešenie O.I., po pooperačnom chirurgickom a onkologickom prehodnotení; druhou možnosťou je resekcia/amputácia konečníka s kolostómiou.
Vo všetkých prípadoch O.I. rakovinou, bez ohľadu na úroveň, na ktorej sa vykonáva resekcia, je zámerom chirurga onkologická radikalita: resekcia v medziach onkologickej bezpečnosti, disekcia aferentných lymfatických uzlín a oblastí napadnutých nádorom, ablácia možných metastáz, ak sú chirurgicky prístupné a pokiaľ je to možné v za daných klinických podmienok.
V prípade neoperovateľných pacientov existuje možnosť zavedenia endoskopických transtumoróznych stentov, ktoré môžu dočasne vyriešiť okluzívny syndróm.
Pooperačne pokračuje podporná rebalancujúca terapia na chirurgickom oddelení, prípadne v A.T.I.
Doktor plukovník Dr. Cristian Muşat, primár Primár Všeobecná chirurgia, Sekcia všeobecnej chirurgie II, SUUMC
Kontakt: 021/319.30.51 - 60, na ktorom požiadate operátora o presmerovanie hovoru na int. 286.