Hlboká venózna trombóza - diagnostika a liečba

Definícia trombózy žíl na nohách

Akútna hlboká trombóza dolných končatín/panvových žíl (DVT) je čiastočná alebo úplná obštrukcia hlbokých žíl a svalových žíl zrazeninami. Takéto zrazeniny majú tendenciu rásť a môžu embolizovať do pľúc. Podstatné rozpustenie trombózy nastáva spontánne v akútnom štádiu alebo iba vo výnimočných prípadoch pri štandardnej liečbe. V ďalšom kurze niekedy dochádza k organizácii spojivového tkaniva, ale hlavne k rekanalizácii s deštrukciou chlopní. Vývoj chronickej žilovej nedostatočnosti je bežný. Tento vážny dôsledok a skutočnosť, že reštitučná terapia je možná len zriedka, odôvodňujú potrebu rýchlej diagnostiky a liečby.

hlboká

príčiny

Existujú určité rizikové faktory pre vznik flebotrombózy alebo hlbokej žilovej trombózy. Ľudia, ktorí si uvedomujú zdravie, a každý lekár by si mali byť vedomí týchto rizikových faktorov, aby mohli prijať vhodné preventívne opatrenia. Ak má človek niekoľko rizikových faktorov, riziko trombózy sa primerane zvyšuje.

Rizikové faktory

Najväčšie riziko vzniku posttrombotického syndrómu je u pacientov s venóznou trombózou. Inak pre posttrombotický syndróm nakoniec platia rovnaké rizikové faktory ako pre trombózu. Tu je však potrebné zdôrazniť nadváhu (obezitu), ako aj výskyt žilových ochorení, ako je flebitída alebo kŕčové žily.

Medzi bežné rizikové faktory patria:

  • pokročilý vek,
  • Obezita,
  • nadmerná konzumácia alkoholu,
  • Imobilizácia z. B. odpočinkom alebo ochrnutím v posteli, dlhým sedením atď.
  • Kŕčové žily,
  • Liečba estrogénmi alebo užívanie hormonálnej antikoncepcie, najmä u fajčiarok a žien nad 30 rokov-,
  • Tehotenstvo, pôrod a šestonedelie.

Cestovná trombóza je čoraz bežnejšia. V poslednej dobe sa čoraz častejšie používa aj takzvaný „syndróm ekonomickej triedy“. Ide o hlbokú žilovú trombózu v nohe, ku ktorej dochádza po dlhšom sedení v lietadle. Trombózy sa často vyvíjajú aj po dlhom sedení v aute alebo autokare, takzvané cestovné trombózy.

Chýbajúca HŽT nesie vysoké riziko úmrtnosti, krátkodobej morbidity (progresia HŽT (20%), pľúcnej embólie (50%)) a dlhodobého poškodenia v zmysle posttrombotického syndrómu (CVI 50%). Výsledkom správnej diagnózy HŽT je liečba, ktorá do značnej miery znižuje okamžité a krátkodobé riziká.

Príznaky

Nástup choroby je zvyčajne akútny a je charakterizovaný občasným bolestivým opuchom nôh, cyanózou (nedostatok kyslíka) a zvýšeným výskytom žíl. Často ju sprevádza parestézia a svalová slabosť. Väčšina symptomatických ambulantných pacientov nemá trombózu. Jednotlivé príznaky a klinické príznaky HŽT sa považujú za trochu citlivé, ale sú mimoriadne nešpecifické. Podľa posledných výskumov je možné pomocou klinických a laboratórnych parametrov vyhodnotiť pravdepodobnosť HŽT pred predpísaním ďalších testov.

diagnóza
Flebografia je stále zlatým štandardom diagnostiky HŽT. V skúsených rukách a pri použití štandardizovaných techník je metóda menej zaťažujúca a poskytuje jasný dokument.

U symptomatických pacientov umožňuje duplexná sonografia spoľahlivé zistenie alebo vylúčenie trombózy postihujúcej podkolennú žilu alebo proximálne žily. Za predpokladu, že je potrebné dôkladné vyšetrenie vyškoleným diagnostikom, sú tiež možné dôkazy o existujúcej trombóze v dolnej časti nohy. Na druhej strane nie je možné s dostatočnou istotou vylúčiť trombózu dolných končatín. Špecifickosť a citlivosť duplexného vyšetrenia sa výrazne zvyšuje, keď sa výsledky vyšetrenia porovnávajú s klinickou situáciou. Algoritmus, ktorý vedie od klinického podozrenia k definitívnej diagnóze, je uvedený na obrázku 1. Diskordantné nálezy sú zriedkavé a dajú sa objasniť phlebolografiou za nasledujúcich podmienok: Negatívne duplexné vyšetrenie s vysokou klinickou pravdepodobnosťou a pozitívne duplexné vyšetrenie s nízkou klinickou pravdepodobnosťou.

Ultrazvuk CW Doppler je vhodný pre skúsených ako jednoduchá metóda obštrukcie proximálneho venózneho odtoku.

Dopplerovské sonografické vyšetrenia poskytnúť informácie o prietokových javoch vo venóznom systéme.

Reografia odrazu svetla a okluzívna pletysmografia žíl poskytnúť globálne indikácie funkčných porúch žilového systému. Sú obzvlášť vhodné na následné pozorovania.

  • Flebodynamometria ukazuje tlakové pomery v žilovom systéme v pokoji a pri strese. Pre svoju invazivitu je vyhradená pre špeciálne otázky.
  • Duplexné sonografické vyšetrenia najmä tiež farebne odlíšené - sú vhodné na znázornenie javov refluxu v hlbokých žilách, ako aj na hodnotenie morfológie žilovej steny a žilových chlopní.
  • Flebografia možno kombinovaná s digitálnou odčítacou flebografiou potrebné na komplexné posúdenie morfológie panvových žíl a dutej žily. Flebografické znázornenie morfológie by sa malo vykonať najmenej raz po ukončení trombózy, najlepšie na to je ½ až 1 rok po ukončení trombózy, pretože v tomto období rekanalizácia a kolateralizácia dosiahli svoj konečný rozsah. Flebografické vyšetrenia s rovnakým klinickým obrazom nie sú užitočné. Tu postačujú funkčné vyšetrenia. V prípade akútnej zmeny klinických príznakov s podozrením na opakovanú trombózu je indikovaná nová venografia, pretože informačná hodnota je tu, najmä v porovnaní s predchádzajúcimi röntgenovými lúčmi, výrazne vyššia ako pri neinvazívnych postupoch.

Ďalšie vyšetrovania: Vzhľadom na širokú škálu klinických snímok posttrombotického syndrómu sú v jednotlivých prípadoch potrebné ďalšie vyšetrenia.

A Skríning trombofílie so stanovením plazmatických aktivít AT III proteínu S a proteínu C je indikované pri príležitosti prvej trombózy u všetkých mladých pacientov so zjavnými rizikovými faktormi, ako aj u starších pacientov s rodinnými problémami. Ak je klinicky podozrenie na paraneoplastický syndróm, je potrebné vykonať diagnostiku nádoru.

V jednotlivých prípadoch Počítačová tomografia a NMR-Pred liečbou sú potrebné vyšetrenia na vyhodnotenie rozsahu degeneratívnych zmien tkaniva v hlbokých vrstvách. Tiež transkutánne merania tlaku kyslíka možno použiť na hodnotenie úspešnosti liečby.

indikácia
Terapeutické ciele sú:
1. Prevencia pľúcnej embólie (PE)
2. Prevencia posttrombotického syndrómu (PTS).

Podobne ako pri oklúzii iliofemorálnej žily, sú k dispozícii tri metódy:
1. Konzervatívna terapia s eleváciou a podávaním antikoagulancií
2. Fibrinolýza
3. Venózna trombektómia

Podľa výsledkov mnohých kontrolovaných štúdií a konsenzuálnych konferencií sa odporúčajú nasledujúce spôsoby liečby:

Počiatočná liečba je heparínom alebo nízkomolekulárnym heparínom. Antagonista vitamínu K sa používa na perorálnu antikoaguláciu prekrývajúcim sa spôsobom.
Liečba nefrakcionovaným heparínom zahŕňa intravenózne podanie bolusu 80 IU/kg a následnú nepretržitú kvapkovú infúziu 18 IU na kg telesnej hmotnosti a hodinu (13). Alternatívne sa môže heparín podať subkutánne (napr. 3 x 12 500 alebo 2 x 25 000 IU). V obidvoch prípadoch sa udržiavacia dávka upravuje na základe stanovenia trombínového času alebo PTT. Je dôležité, aby sa terapeutický rozsah dosiahol počas prvých 24 hodín. O presnom postupe existuje rozsiahla literatúra. Liečba heparínom trvá najmenej 5 dní.

Liečba heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou je subkutánna a je prispôsobená hmotnosti. Laboratórna kontrola antitrombotickej účinnosti nie je potrebná.

Pri každej liečbe heparínom je potrebné stanoviť počet krvných doštičiek pred a počas podávania kvôli riziku trombopénie vyvolanej heparínom. Perorálna antikoagulácia sa začína v deň diagnózy alebo nasledujúci deň. Vysoká dávka nasýtenia sa dnes už nepodáva. Kontrola účinnosti sa vykonáva protrombínovým časom, ktorý sa udáva v jednotkách INR. Terapeutický rozsah INR, na ktorý sa má zamerať, je medzi 2,0 a 3,0. Liečba heparínom sa má ukončiť, až keď je hodnota INR v terapeutickom rozmedzí dva dni.

Ak existuje kontraindikácia pre perorálnu antikoaguláciu (hemoragická diatéza, krvácanie, floristické gastrointestinálne vredy, silná hypertenzia, tehotenstvo atď.), Môže sa nízkomolekulárny heparín podávať vo vyšších dávkach odporúčaných na profylaxiu trombózy, zvyčajne tri mesiace. V osobitných situáciách na sekundárnu profylaxiu sa môžu podať aj upravené dávky štandardného subkutánneho heparínu.

Kontraindikácie pre chirurgický zákrok sú:

  1. Výrazne znížený celkový stav pacienta
  2. Trombóza nádoru
  3. Trombóza spôsobená intravenóznymi trvalými implantátmi (napr. Portálny katéter, kardiostimulátor)
  4. Staré trombózy (anamnestické viac ako 14 dní).

terapia

The Kompresná terapia je základnou liečbou pre každé chronické žilové upchatie. Vedie k zníženiu edému, zvýšeniu rýchlosti prúdenia a zlepšeniu funkcií venózneho napumpovania. Kompresné obväzy s menej elastickými obväzmi s krátkym rozťahovaním, majú nízky pokojový tlak a vysoký pracovný tlak a sú obzvlášť vhodné na ošetrenie proti prekrveniu. Vo fáze údržby môže byť kontinuálna kompresia pohodlnejšia Kompresné pančuchy ktoré sú indikované v kompresnej triede II alebo III v závislosti od závažnosti chronického venózneho prekrvenia.

Kvôli únave materiálu a opotrebovaniu sú nové pančuchy vyžadované maximálne každých šesť mesiacov.
Zákrok je možné vykonať v celkovej anestézii, ale aj v lokálnej anestézii. Trombektómia sa vykonáva vstupom pomocou venózneho Fogartyho katétra (balónikový katéter. Noha je tiež zabalená Esmarchovým obväzom.

Úplnosť trombektómie sa dá skontrolovať flebograficky alebo fleboskopicky. Vytvorenie proximálnej dočasnej a-v fistuly je niekedy užitočné u starších trombóz. Po uzavretí venotómie a rany sa aplikuje elastokompresívny obväz a rameno sa zdvihne. Odporúča sa intraoperačná autotransfúzia.

Následná starostlivosť

Pacienti s akútnou DVT majú zvyčajne významné príznaky, ktoré je potrebné liečiť. Bolesť spôsobenú preťažením svalov pri šliapaní a chôdzi a epifasciálnym edémom sa dá zmierniť imobilizáciou a eleváciou alebo alternatívne kompresnou liečbou a predpísanou vedomou chôdzou. U pacientov na lôžku v súčasnosti neexistujú žiadne vedecké poznatky o výhodách a nevýhodách ďalšej imobilizácie alebo mobilizácie liečby. Na kompresné ošetrenie sú vhodné kompresné obväzy alebo pančuchy. Ktoré opatrenia sú výhodnejšie za akých podmienok ešte neboli preskúmané. Dôsledné sledovanie pacienta, ktoré je v každom prípade nevyhnutné, umožňuje zvoliť individuálny najvhodnejší a najjednoduchší typ liečby.

Adjuvantná farmakoterapia je zriedka nevyhnutná. Lieky proti bolesti, ktoré nezasahujú do zrážania krvi a krvných doštičiek, sa môžu krátkodobo indikovať. Nemali by sa používať protizápalové lieky a podobné látky a za žiadnych okolností sa nesmú podávať intramuskulárne.