Hloh - čo zostáva

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

chronického srdcového

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 23/2017
  • Hloh - čo zostáva

Fyto výskum

EMA považuje výťažky z Crataegus iba za „tradičné použitie“ pri nervových srdcových problémoch

Rod hloh (Crataegus) je už spomenutý v starodávnych dielach o liekoch, napríklad v Dioscuridesovej knihe „De Materia Medica“, a možno ju nájsť aj v mnohých bylinných knihách zo stredoveku a modernej doby. Bolo opísané použitie napríklad pri problémoch s kameňmi, vaginálnom fluóre alebo hnačkách. Zdá sa, že hloh nikdy nemal žiadny zvláštny liečivý význam. To sa zmenilo, keď bol na konci 19. storočia objavený srdcový efekt. DR. M. C. Jennings, lekár v Chicagu, publikoval v roku 1896 v New York Medical Journal článok o svojich pozitívnych skúsenostiach s liečením 43 pacientov s rôznymi formami srdcových chorôb, ktorí boli liečení extraktom z hlohu. Tento objav bol počiatočnou iskrou pre použitie Crataegus so srdcovým zlyhaním.

Hloh bol do Nemeckého liekopisu zahrnutý už v roku 1941. Iba veľmi neskoro, v roku 2005, sa našlo Crataegus konečne vstup do Európskeho liekopisu. Dva lieky „plody hlohu“ a „listy hlohu s kvetmi“ sú monografické, pričom druhý z nich je jednoznačne najdôležitejším liekom. Ako kmeňové rastliny sú povolené rôzne druhy hlohu (tab. 1). Surovina pre výťažky z hlohu sa dováža predovšetkým z východoeurópskych krajín a pochádza hlavne z divokého zberu.

Hlohy pochádzajú z mierneho pásma severnej pologule a vyskytujú sa hlavne v Severnej Amerike a Európe. Rastú ako listnaté, silne rozvetvené a tŕnisté kry alebo stredne veľké stromy. Charakteristické sú jeho nerozdelené a stopkaté listy, ktoré sú v závislosti od druhu vtlačené v rôznej miere. Väčšinou sú to biele, menej často červené kvety, ktoré sú usporiadané do súkvetí trugdoldigenu. Doba kvitnutia je máj a jún; malé, guľovité a väčšinou červené falošné plody dozrievajú v auguste a septembri.

Zložky, výťažky a hotové liečivé výrobky

V extraktoch z hlohu sa považujú za nevyhnutné dve skupiny zložiek: polyfenolové flavonoidy a oligomérne prokyanidíny (OPC). Droga „listy hlohu s kvetmi“ obsahuje približne 1,5 až 2,5% flavonoidov a približne 1 až 4% OPC. Európsky liekopis predpisuje minimálny obsah 1,5% flavonoidov (počítaných ako hyperozid). Tieto látky však nie sú charakteristické alebo dokonca jedinečným miestom predaja pre hloh, v rastlinnej ríši sú rozšírené obe triedy látok. Okrem dominantných polyfenolov sú ako ďalšie zložky obsiahnuté pentacyklické triterpénové kyseliny, ako aj amíny, xantíny, polysacharidy, aminokyseliny a minerály.

Jednoznačne najdôležitejšími výťažkami z hlohu z drogy „listy hlohu s kvetmi“ sú dva kvantifikované suché výťažky WS 1442® a LI 132®, ktorých vlastnosti sú uvedené v tabuľke 2. Je zaujímavé, že WS 1442® je nastavený na definovaný obsah oligomérnych prokyanidínov, zatiaľ čo LI 132® je kvantifikovaný pre flavonoidy. Toto objasňuje, že farmakologický účinok hlohu nemožno pripísať jednotlivým látkam. Platí skôr základná myšlienka fytoterapie: Účinnou látkou je viaczložková zmes a účinné látky sú nevyhnutné ako celok.

Oba suché extrakty sú fytochemicky dobre charakterizované a boli v posledných desaťročiach intenzívne skúmané v predklinických a klinických štúdiách, takže veľká časť poznatkov o účinkoch hlohu je založená na týchto extraktoch. Preto monografia Komisie E „Listy hlohu s kvetmi“ z roku 1994 odkazuje práve na tieto dva výťažky: Na indikáciu „Klesajúci výkon srdca podľa II. Stupňa NYHA“ sa môžu používať iba liečivá. Majú pomer extraktu (DEV) 4 - 7: 1 a dajú sa vyrobiť pomocou extrakčného činidla etanolu 45% alebo metanolu 70%. Denná dávka rozdelená na dve alebo tri jednotlivé dávky sa môže pohybovať od 160 do 900 mg. Prehľad mnohých produktov na trhu, ktoré spĺňajú tieto požiadavky, nájdete v tabuľke 3.

farmakológia

V druhej polovici 20. storočia sa intenzívne skúmal vplyv hlohu na srdce. Štúdie na zvieracích a ľudských kardiomyocytoch preukázali, že extrakty z hlohu majú pozitívny inotropný účinok, t. J. Zvyšujú kontrakčnú silu srdca, čo je z hľadiska energie oveľa ekonomickejšie v porovnaní s inými pozitívnymi inotropnými látkami (napr. Steroidné glykozidy, ktoré pôsobia na srdce). Zaujímavým javom je priechod Crataegus spôsobil predĺženie refraktérnej periódy a celého akčného potenciálu myokardu, čo naznačuje antiarytmický účinok a je pravdepodobne založené na vplyve na draslíkové kanály.

Pokusy na zvieratách navyše preukázali, že hloh má ochranný účinok proti ischémii a reperfúznemu poškodeniu srdca (napr. Pri obnovení prietoku krvi po uzavretí koronárnej artérie). Za základ tohto kardioprotektívneho účinku sa považuje antioxidačný a protizápalový účinok vychádzajúci zo zložiek hlohu. Okrem toho sa zdá, že hloh má pozitívny vplyv na prestavbu srdca, to znamená na procesy bunkovej prestavby, ktoré sú základom srdcového zlyhania (napr. Hypertrofia buniek srdcového svalu).

Prechádzajú nielen kardiomyocyty, ale aj endotelové bunky Crataegus Ovplyvnené: Pri pokusoch na zvieratách bol pozorovaný účinok podporujúci krvný obeh na koronárne artérie, ktorý je možné vysledovať späť k vazodilatácii v dôsledku zvýšenej dostupnosti oxidu dusnatého (NO). Hloh má tiež pozitívny vplyv na zníženú bariérovú funkciu endotelových buniek pri srdcovom zlyhaní, ktorá je spojená s tvorbou edémov.

Srdcové zlyhanie a jeho terapia

V prípade chronického srdcového zlyhania už srdce nie je schopné v dôsledku zníženej čerpacej kapacity adekvátne zásobovať periférne orgány krvou - a teda kyslíkom a živinami. Relevantnosť klinického obrazu je zrejmá zo skutočnosti, že v roku 2015 na ňu zomrelo asi 47 000 ľudí, čo robí srdcové zlyhanie treťou najčastejšou príčinou smrti v Nemecku po chronickej ischemickej chorobe srdca a akútnom infarkte myokardu a pred karcinómom pľúc/priedušiek. Hlavné príznaky srdcového zlyhania sú: dýchavičnosť, znížený výkon (nedostatočné vyčerpanie po cvičení) a únava, zadržiavanie tekutín (edém v oblasti brucha a nôh), suchý kašeľ, ktorý sa často vyskytuje v noci, a zvýšené močenie v noci.

V „Usmerneniach pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania“ z roku 2016 ESC (Európska kardiologická spoločnosť) sú diagnostika a terapia ochorenia založená na dôkazoch zhrnuté podľa súčasného stavu vedeckých poznatkov [1]. Preto farmakoterapia prebieha podľa odstupňovanej schémy, ktorá je založená na závažnosti ochorenia. Ukázalo sa, že ACE inhibítory, antagonisty mineralokortikoidových receptorov a beta blokátory zlepšujú prežitie pacientov, a preto sú súčasťou základnej liečby. S valsartanom/sakubitrilom (Entresto®), prvým angiotenzínovým receptorom/inhibítorom neprilyzínu (ARNI), je v poslednej dobe k dispozícii nový, vysoko účinný terapeutický princíp ako náhrada za ACE inhibítory.

Klinické štúdie

Iba štúdia SPICE, ktorá trvala dva roky a zahŕňala 2681 testovaných osôb, spĺňa dnešné požiadavky na zmysluplnú štúdiu a umožňuje hodnotenie s ohľadom na rozdiely v úmrtnosti. Použitý nebol bohužiaľ štatisticky významný Crataegus-Extrakt je možné zistiť z dôvodu úmrtnosti. Podrobnejšia analýza údajov (analýza podskupín) však ukázala, že účastníci štúdie, ktorí boli liečení hlohom a trpeli srdcovým zlyhaním s nižším stupňom závažnosti, mali tiež významne nižšiu úmrtnosť. Z toho by sa dala odvodiť hypotéza, že by mohli mať úžitok najmä pacienti v počiatočných štádiách tohto progresívneho ochorenia. Bohužiaľ, z dôvodu celkového negatívneho výsledku štúdie SPICE nebude v dohľadnej dobe vypracovaná žiadna klinická štúdia, ktorá by túto hypotézu mohla potvrdiť.

Hloh v tradičnom použití

Na základe dostupných klinických štúdií a zmenených štandardov v liečbe srdcového zlyhania dospel HMPC k záveru, že pozitívna monografia výboru E, ktorá bola staršia ako 20 rokov, už nie je použiteľná. Teda lieku „listy hlohu s kvetmi“ nemohol byť udelený štatút dobre zaužívaného použitia, čo si vyžaduje aspoň dobrú klinickú štúdiu ako dôkaz účinnosti (pozri rámček „Právny stav“). Namiesto toho bola droga a veľké množstvo prípravkov z nej vyrobených (tab. 4) certifikované, že „na základe ich dlhodobého užívania ich možno použiť na zmiernenie dočasných nervových srdcových problémov, ako je búšenie srdca, po vylúčení závažných ochorení lekárom. Tieto lieky sa môžu tiež použiť na zlepšenie pohody nervového stresu a na podporu spánku “[2]. Posledné indikácie vychádzajú z tradičného užívania drogy vo Francúzsku a v Nemecku nemajú veľký význam.

Právny štatút fytofarmák

Úplné schválenie: Rovnako ako v prípade chemicko-syntetických liekov musia aj predklinické a klinické údaje o konkrétnom prípravku preukazovať účinnosť a neškodnosť v aplikačnej oblasti.

„Osvedčené použitie“: Účinnosť a bezpečnosť sú preukázané bibliograficky, t. H. odkazom na existujúce štúdie. Dôležitú úlohu v tom majú monografie HMPC. Vlastné predklinické a klinické údaje nie sú potrebné.

„Tradičné použitie“: Tento proces registrácie vyžaduje iba preukázanie dlhoročných skúseností s prípravou. Tieto fytofarmaká možno rozpoznať podľa poznámky „tradične sa používa v ...“.

Je zaujímavé, že niektorí členovia HMPC nesúhlasili s oblasťou použitia „problémov s nervovým srdcom, ako sú palpitácie“ [4]. Zástupcovia Talianska, Holandska, Grécka, Veľkej Británie a Írska zdôraznili, že podľa ich názoru je toto označenie pre tradičný bylinný liek neprípustné. Odvolávajú sa na nasledujúcu pasáž zo smernice 2004/24/ES: „Ich oblasti použitia zodpovedajú výlučne oblastiam tradičných rastlinných liekov, ktoré sú svojím zložením a účelom určené a navrhnuté bez lekárskeho dozoru na účely stanovenia diagnózy, predpisovania alebo monitorovania lieku. Liečba, ktorá sa má použiť “[5]. Aplikáciu pri samoliečbe považujú za nevhodnú, pretože problémy so srdcom by mal lekár pravidelne sledovať.

Záver

Liečba srdcového zlyhania sa za posledné dve desaťročia významne zmenila. Dnešné užívanie drog v súlade s usmerneniami umožňuje výrazne znížiť chorobnosť a úmrtnosť. Proti tomu sa musia merať všetky formy terapie. Monoterapia s Crataegus-Výňatky podľa monografie Komisie E neprichádzajú do úvahy a išlo by o nesprávne zaobchádzanie, pretože o tom neexistujú zodpovedajúce štúdie. Dodatočné podávanie prípravkov z hlohu sa skúmalo s ohľadom na vplyv na úmrtnosť, ale výsledky boli negatívne. Výbor HMPC teda mohol prideliť iba tradičné použitie, ale nie dobre zavedené. Stále nie je jasné, aké dôsledky bude mať toto hodnotenie na prípravky dostupné na trhu. |

[1] Európska kardiologická spoločnosť. Pokyny pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200

[2] Bylinná monografia Európskej únie o Crataegus spp., Folium cum flore. EMA/HMPC/159075/2014

[3] Guo R, Pittler ME, extrakt Ernsta E. Hawthorna na liečbu chronického srdcového zlyhania. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 1: CD005312

[4] Stanovisko HMPC k bylinnej monografii Európskej únie o Crataegus spp., Folium cum flore. EMA/HMPC/244297/2016

[5] Smernica Európskeho parlamentu a Rady 2004/24/ES z 31. marca 2004, Úradný vestník Európskej únie č. L 136: 85-90.