Hnačka pri cestovateľských hnačkách
Počas a po cestách do tropických a subtropických krajín je hnačka najbežnejším ochorením. Vyšetrovanie ukázalo, že asi u 40% všetkých cestujúcich do trópov sa počas pobytu objaví epizóda hnačky cestovateľa.
Cestovateľská hnačka je prítomná, ak sú prítomné tri alebo viac neformovaných stolíc denne so súčasným výskytom jedného alebo viacerých sprievodných symptómov, ako je horúčka, bolesti brucha, nevoľnosť alebo zvracanie. Cestovateľská hnačka zvyčajne ustúpi do 3 až 4 dní. Príčiny cestovateľských hnačiek sú zmiešané. Patogény sa spravidla absorbujú fekálne kontaminovanou vodou alebo potravinami. Infekcie sa môžu navyše vyskytnúť mechanicky prostredníctvom kontaminovaných rúk. Potraviny môžu byť kontaminované aj cez nohy múch.
Cestovateľské hnačky môžu spôsobiť okrem veľkého množstva baktérií aj rôzne vírusy a parazity. Výboje spôsobené baktériami sú vyvolané toxigénnymi a invazívnymi infekciami čreva, ako aj intoxikáciou metabolickými produktmi zárodkov. Väčšina chorôb je spôsobená enterotoxickými E. coli (ETEC).
Medzi zástupcov invazívnych baktérií patria Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, enteroinvazívne E. coli (EIEC) a enterohydmoragické E. coli (EHEC). Na druhej strane enteropatogénne E. coli (EPEC) neprodukujú žiadny toxín, ale majú adhézne faktory pre črevné epitelie, čo vedie k deštrukcii mikroklkov v čreve. S výnimkou jednotlivých prípadov sú importované infekcie cholerou v Nemecku veľmi zriedkavé. Podanie chinolónu môže byť indikované v prípade závažnej progresie bakteriálneho ochorenia.
Štúdie preukázali, že cestovné hnačky môžu spôsobiť aj rôzne vírusy. Vírusové patogény sú však zriedka identifikované v rámci diagnostiky stolice u vracajúcich sa cestujúcich. Rotavírusy hrajú na celom svete najväčšiu úlohu ako príčina gastroenteritídy spojenej s vírusmi. Rotavírusy sa vyskytujú po celý rok v miernom podnebí. Pre cestovnú medicínu majú mimoriadny význam norovírusy, ktoré sa vyskytujú v rôznych ohniskách, napr. B. na výletných lodiach alebo hoteloch, pretože by bolo možné izolovať spúšťače. Vírusová hnačka je sama ustupujúca a zvyčajne si nevyžaduje ďalšie opatrenia okrem podpornej liečby.
Medzi prvoky u tých, ktorí sa vracajú späť na cesty, patria hlavne infekcie spôsobené Giardia lamblia, ktoré hrajú skôr vedľajšiu úlohu ako príčina akútnych hnačiek, ale často môžu viesť k chronickým, opakujúcim sa hnačkám. Infekcie vyvolané Entamoeba histolytica sú invazívne iba v 5 až 10% prípadov. Pri infekciách cyklospórou, ktoré majú v Strednej Amerike a Ázii čoraz väčší význam, sa ako zdroj infekcie často označujú maliny alebo šaláty. Nezriedka sa dá zistiť, že Blastocystis hominis je jediný patogén v stolici cestujúcich, ktorí sa vracajú s dlhotrvajúcou hnačkou a brušnými ťažkosťami.
Interpretáciu nálezov v stolici pri vyšetrovaní akútnej hnačky sťažuje skutočnosť, že v 20% prípadov sa nachádza viac ako jeden potenciálne patogénny agens. Až v 55% prípadov však nemožno nájsť vôbec nijakého pôvodcu. Diferenciálna diagnóza by preto mala brať do úvahy aj možnosť neinfekčných príčin, ako je tropické smrk, intolerancia laktózy alebo chronické zápalové ochorenie čriev, ako je Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída, ktorých začiatok sa mohol zhodovať s cestou. Poruchy môžu spôsobiť aj lieky (napríklad lieky proti malárii), ktoré sa užívajú počas cesty.
Medzi rizikové faktory cestovateľskej hnačky patrí cieľ cesty, sezóna, štýl cestovania (napr. Výlet na batoh, plážová dovolenka), typ ubytovania (štandardný hotel, jednoduché ubytovanie), krajina pôvodu cestujúceho, vek pacienta a počet chýb v strave. ako aj dĺžka pobytu v hostiteľskej krajine. Na vyvolanie hnačkového ochorenia sú potrebné určité minimálne koncentrácie závislé od patogénu. Pri zníženej produkcii žalúdočnej kyseliny alebo užívaní antacíd však na vyvolanie choroby môže stačiť malý počet patogénov.
Vo väčšine prípadov je napriek cestovnej lekárskej pomoci nedodržiavanie zásad hygieny jedla v dovolenkovej destinácii príčinou akútnych hnačiek. Pretože slogan prevencie „Varte, varte, olúpte alebo zabudnite“ cestujúci príliš často ignorujú, cestovateľská hnačka zostáva stálym spoločníkom dovolenkára.
Spektrum patogénov pri akútnej cestovateľskej hnačke
Baktérie:
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
ETEC
EIEC
EHEC
EPEC
Salmonella ssp
Campylobacter ssp
Yersinia ssp.
Shigella ssp.
Vibrio cholerae
Vibrio parahaemolyticus
Aeromonas hydrophila
Clostrium perfringens
Clostridium difficile
Plesimonas shigelloides
Parazity:
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cyclospora cayetanensis
Kryptosporídie
Microsporidia
Blastocystis hominis
Isospora belli
Strongyloides stercoralis
Schistosoma mansoni
Trichuris trichiura
Vírusy:
Rotavírus
Norovírus
Astrovírus
Adenovírus
Kalicivírus
Koronavírus
Vírus Coxsackie A a B.
Vírus ECHO
Je možná ochrana pred hnačkami cestujúcich - perorálna vakcína proti cholere tiež účinná proti baktériám coli spôsobujúcim hnačky
Hnačka je najčastejším zdravotným problémom cestujúcich. Obzvlášť pri jednom až dvojtýždňových prázdninových výletoch môžu epizódy hnačky viesť k značnej strate zotavenia a často zabrániť plánovanému podpornému programu, ako sú napríklad jednodňové výlety, alebo z neho urobiť mučivé mučeníctvo. Hnačka môže byť obzvlášť zložitá počas jazdy na safari alebo pri ceste autobusom po Indii v pravidelnom autobuse. Poruchy s plne obsadeným lietadlom na spiatočnej ceste môžu tiež spôsobiť bolesť. Najbežnejšou príčinou klasických cestovateľských hnačiek sú toxínotvorné enterotoxické látky Escherichia coli (ETEC). Infekcia ETEC spôsobuje hnačky, ktoré sa môžu prejaviť ako slabé hnačky až masívne ochorenia podobné cholere s rizikom dehydratácie.
Podobne ako Vibrio (V.) cholerae, ETEC kolonizuje tenké črevo a vylučuje tepelne labilný (LT) a/alebo tepelne stabilný toxín. Tento toxín je štrukturálne a biologicky veľmi podobný toxínu cholery. Z tohto dôvodu tento toxín vykazuje imunologickú krížovú reaktivitu s toxínom cholery.
V Nemecku je nedávno k dispozícii schválená vakcína proti cholere (Dukoral®). Táto vakcína sa vo Švédsku úspešne používala už niekoľko rokov. Vakcína obsahuje rekombinantne produkované ю - podjednotky toxínu cholery a teplo alebo. formalínom inaktivované V. cholerae O1 Ogawa, tepelne inaktivované V. cholerae O1 Inaba a formalínom inaktivované V. cholerae O1 Inaba, biotyp El Tor. Dobrá miera ochrany tejto vakcíny proti cholere sa mohla preukázať v terénnych štúdiách v Peru a Bangladéši.
Očkovanie pozostáva z 2 dávok, ktoré užívajú deti od 6 rokov a dospelí v intervale 1 až 6 týždňov. Očkovanie poskytuje ochranu pred cholerou, ktorá je 85 - 90%. Po ďalších rokoch expozície sa odporúča preočkovanie. U detí do 6 rokov sa majú na začiatku podať 3 dávky vakcíny a preočkovanie sa má vykonať po 6 mesiacoch.
Perorálne očkovanie vakcínou obsahujúcou cholerové un podjednotky ako antigén vedie k indukcii ochrannej imunitnej odpovede proti LT-ETEC. Imunita je veľmi špecifická, ale časovo obmedzená. Štúdie preukázali, že pri perorálnom očkovaní je možné dosiahnuť mieru ochrany až 80% proti LT-ETEC. Obzvlášť dobrú mieru ochrany je možné dosiahnuť pred zmiešanými infekciami medzi ETEC a inými črevnými patogénmi alebo pred súbežnými infekciami druhov ETEC a Salmonella (82%).
Očkovanie sa všeobecne odporúča cestujúcim, ktorí sa dlhodobo zdržiavajú vo vidieckych oblastiach rozvojových krajín. Vďaka krížovej ochrane proti ETEC ponúka táto očkovacia látka veľkú výhodu najmä pre dovolenkárov, ktorí chcú nerušene stráviť pár krásnych dní v roku. Asi 40% cestujúcich na dlhé vzdialenosti dostane hnačku, pričom najmenej 40% ETEC je zodpovedných za túto nevoľnosť. Matematicky 16% všetkých cestujúcich na veľké vzdialenosti ochorie na hnačky, ktorým sa dá predísť očkovaním.
Na základe miery ochrany pred ETEC vo výške 70% by bolo 10% všetkých očkovaných cestujúcich na dlhé vzdialenosti účinne chránených pred hnačkami cestujúcich. Vzhľadom na často vysoké náklady na cestu na dovolenku môže očkovanie proti cholere predpovedať dovolenku bez príznakov najmenej u 10% cestujúcich.
Nežiaduce suveníry: ak máte hnačky, myslite na lambliu
Hnačkové choroby: Infekcia prostredníctvom náterovej infekcie alebo kontaminovanej vody, ako aj prostredníctvom potravy
Lambliáza (synonymum: Giardiaisis) je infekcia ľudského čreva spôsobená patogénom Giardia lamblia, ktorý patrí medzi prvoky. Vedie k akútnemu alebo chronickému hnačkovému ochoreniu. Infekčné cysty patogénu sa vylučujú cez črevá. Ľudia sú infikovaní náterovou infekciou alebo kontaminovanou vodou a potravinami.
Na infikovanie ľudí je potrebný orálny príjem najmenej 10 infekčných cýst. K anamnéze obvykle patrí výlet do trópov alebo pobyt v krajine so zlým hygienickým stavom. Účasť ľudí, ktorí jedli to isté jedlo, napr. B. pri šalátovom bufete, alebo ktorí žijú v spoločnej domácnosti, sa často vyskytujú. Giardia sú fakultatívne patogénne. Preto je väčšina prípadov infekcie lambliou samolimitujúca.
Príznaky ochorenia začínajú hnačkou po 4 až 7 dňoch. Hlavným príznakom giardiázy je nepravidelná hnačka, ktorá je zvyčajne trochu svetlejšej farby a kašovitej konzistencie, ale nie vodnatá. Stopy hlienu a krvi zvyčajne nie sú zahrnuté. Charakteristické sú urgentné pohyby čriev po jedle, najmä raňajky. Ďalším kľúčovým príznakom je výrazná hyperperistaltika, ktorá je zreteľná prostredníctvom dunenia a špliechania v tenkom čreve. Akútna giardiáza môže prerásť do chronickej infekcie. Fázy normálneho vyprázdňovania sa tak striedajú s epizódami hnačky. Pre pacientov je plynatosť obzvlášť nepríjemná, čo je viditeľné vďaka hnilobnému zápachu.
Patogenetické príčiny klinických príznakov spôsobených lambliou nie sú vysvetlené. Na jednej strane trofozoity priliehajú k črevnej stene a spôsobujú mechanické blokovanie. Uvoľnené toxíny tiež pravdepodobne poškodia črevnú sliznicu, čo sa často prejavuje zníženou aktivitou disacharidáz v súvislosti s intoleranciou laktózy. Z tohto dôvodu majú pacienti s chronickým napadnutím lambliou často za následok rôzne výrazné príznaky malabsorpcie.
Napadnutie lambliou je bežné u ľudí s nedostatkom imunoglobulínov. Pretože črevná obrana prebieha prostredníctvom sekrečného IgA, postihnutí často nie sú schopní tento prvok vylúčiť.
Nitroimidazoly sa považujú za činidlo voľby pri liečbe lambliázy. Liečba metronidazolom alebo nimorazolom by mala trvať 7 dní, s tinidazolom postačuje jedna dávka. Rýchlosť hojenia sa môže ďalej zlepšiť opakovanou liečbou. Pre úspech liečby môže byť rozhodujúce nevyhnutné ošetrenie kontaktných osôb chorého, ktoré môžu byť asymptomatickými nosičmi.
Ak napriek adekvátnej liečbe nedôjde k eliminácii patogénu, odporúča sa pokus o liečbu albendazolom, ktorý v Nemecku nie je pre túto indikáciu schválený. To isté platí pre chinakrín a furazolidón, ktoré sú dostupné v susedných krajinách a môžu sa tiež použiť na liečbu giardiázy. Chlorochín je tiež účinný vo vyšších dávkach pri liečbe lambliázy.
Text: Prof. Dr. Tino F. Schwarz, špecialista na laboratórnu medicínu, lekársku mikrobiológiu a epidemiológiu infekcií, Wьrzburg