HODNOTENIE INTERVENČNÉHO PROGRAMU obezity NA ŠPORTOVOM LEKÁRSKOM ÚSTAVE HRANICA •

Vyhodnotenie intervenčného programu proti obezite na Inštitúte športovej medicíny Bundeswehru *

programu

Zo športového lekárskeho ústavu Bundeswehru Warendorf (vedúci: Oberstarzt Dr. A. Lison)

* Po prednáške, ktorá bola ocenená Cenou Heinza Gerngroßa 2011 na 42. kongrese DGWMP 14. októbra 2011 v Erfurte.

Nadváha a obezita sú čoraz väčším problémom nemeckých ozbrojených síl.

Popri sekundárnych chorobách sa znižuje fyzický výkon vojakov s nadváhou a obezitou. Intervenčný program obezity Bundeswehru (AiPBw) sa preto od roku 2001 uskutočňuje v Športovom lekárskom ústave Bundeswehru.

Metódy:

Retrospektívna kohortná štúdia účastníkov AiPBw z rokov 2001-2011.

Výsledky:

Bolo zaznamenaných 1 090 pacientov (priemerný vek 41,2 ± 8,9 rokov, index telesnej hmotnosti (BMI) 33,8 ± 4,8 kg/m²). Došlo k výraznému zlepšeniu všetkých vyšetrovaných parametrov (BMI, hmotnosť, obvod pása, krvný tlak v pokoji, ergometrický výkon, laboratórne parametre) s výnimkou hodnoty GOT. Miera predčasného ukončenia školskej dochádzky bola vysoká: viac ako 50% testovaných osôb sa po roku opäť neprihlásilo.

Závery:

Bolo možné preukázať významné zlepšenie v skúmaných parametroch, ale s veľmi vysokou mierou predčasného ukončenia školskej dochádzky a pomerne spornou klinickou relevantnosťou. V budúcnosti bude nevyhnutná cielená primárna prevencia (predchádzanie obezite) namiesto sekundárnej prevencie (znižovanie obezity) a musí sa implementovať.

Zhrnutie

Pozadie:

Nadváha a obezita sú čoraz väčším problémom aj v nemeckých ozbrojených silách (Bundeswehr). Odhliadnuc od následných designových asov sa znižuje fyzická zdatnosť vojakov s nadváhou a obezitou. Od roku 2001 prebieha Intervenčný program obezity (AiPBw), ktorý vypracoval Inštitút športovej medicíny Bundeswehr. Metódy: Retrospektívna kohortová štúdia o účastníkoch v rokoch 2001 až 2011.

Výsledky:

Zahrnutých bolo 1 090 účastníkov (priemerný vek 41,2 ± 8,9 rokov, priemerný index telesnej hmotnosti (BMI) 33,8 ± 4,8 kg/m²). Bolo preukázané významné zlepšenie všetkých parametrov analýzy (BMI, telesná hmotnosť, obvod pása, krvný tlak, výkon ergometrie, výsledky krvných testov) okrem výsledkov GOT. Miera predčasného ukončenia školskej dochádzky bola vysoká:> 50% sa neobjavilo ani po jednom roku.

Závery:

Ukázalo sa významné zlepšenie parametrov analýzy, avšak s vysokou mierou predčasného ukončenia školskej dochádzky a so spornou klinickou relevantnosťou. V budúcnosti je nevyhnutná primárna prevencia (predchádzanie nadváhe) a sekundárna prevencia (znižovanie nadváhy), ktorá sa musí implementovať.

1. Úvod

Nadváha a obezita sa v posledných desaťročiach stali vážnou hrozbou pre systémy zdravotníctva nielen priemyselných krajín [24]. Prevalencia v Nemecku sa zvýšila v súlade s ostatnými národmi: za posledných 20 rokov o 39% u mužov a o 44% u žien [18]. Podiel nemeckých občanov s nadváhou (Body Mass Index [BMI] = 25 a = 30) je v súčasnosti 44,5% mužov a 29,4% žien [12].

Za obéznych sa považuje 20,5% mužov a 21,2% žien (BMI ≥ 30) [12]. S nadváhou a obezitou súvisí množstvo metabolických a kardiovaskulárnych komplikácií [4, 5, 10, 13], zvýšený výskyt nádorových ochorení [6] a výrazne znížená priemerná dĺžka života [17].

Zníženie fyzického výkonu prostredníctvom nadváhy a obezity [11, 20] predstavuje výzvu pre Bundeswehr, najmä pokiaľ ide o udržanie operatívnych schopností. Napríklad vojaci (pre jednoduchosť sa nižšie používa rodovo neutrálna forma vojaka) vykazujú výrazne nižší maximálny výkon na bicyklovom ergometri [ 20] alebo splniť základný test kondície (BFT) s horšou celkovou známkou [11], ak majú nadváhu alebo obezitu.

Napriek týmto zisteniam sa prevalencia nadváhy a obezity v nemeckých ozbrojených silách nezistila reprezentatívnym spôsobom. Výsledky rôznych štúdií o mladých vojakoch (maximálny vek 35 rokov) preukázali prevalenciu 31,5–37,9% mužov s nadváhou a 8,5–10,8% s obezitou [2, 11, 20]. Nižšie zastúpenie majú vojačky (23,8%, respektíve 4,7%) [11]. S cieľom čeliť tomuto vývoju ponúka inštitút športovej medicíny Bundeswehr (SportMedInstBw) od roku 2001 program intervencie obezity Bundeswehru (AiPBw) na kurzoch aj ambulantne [3]. Okrem toho existujú programy na znižovanie hmotnosti vojakov v nemocniciach Bundeswehru a v niektorých regionálnych zdravotníckych zariadeniach. Podrobný zoznam ponuky už bol zverejnený inde [19].

Iba niekoľko vedeckých prác sa zaoberalo čiastočnými aspektmi AiPBw [9, 15, 16, 21]. Komplexné hodnotenie celého programu ešte neprebehlo.

Štruktúra AiPBw

AiPBw bol pôvodne viazaný na kurz a od roku 2003 bol ponúkaný aj ambulantne. Po podrobnom úvodnom posúdení rizika a anamnéze sa intervencia obezity uskutoční interdisciplinárnym spôsobom so zložkami výživy a športovej medicíny. Okrem znižovania alebo optimalizácie rizikových faktorov (hypertenzia, diabetes mellitus II, fajčenie atď.) Je cieľom znižovanie telesnej hmotnosti a zvyšovanie fyzickej výkonnosti. Stabilizácia telesnej hmotnosti po úspešnom znížení hmotnosti umožňuje aj trvanie programu 24 mesiacov (ambulantné alebo súvisiace s kurzom do roku 2007) alebo 18 mesiacov (súvisiace s kurzom od roku 2007). Obrázok 1 zobrazuje intervaly následných návštev s príslušným rozsahom vyšetrenia. Vstupnými kritériami pre účasť sú BMI ≥ 30 alebo ≥ 27,5 a ďalší kardiovaskulárny rizikový faktor a zostávajúce obdobie služby najmenej dva roky.

Obr. 1: Štruktúra ambulantného ako aj AiPBw súvisiaceho s kurzom s rozsahom preskúmania jednotlivých prezentácií. Lekár: kontakt lekára s pacientom v spoločnosti SportMedInstBw, TrpArzt: kontakt lekára s pacientom u príslušného lekára oddielu (TrpArzt), laboratórium: krvný test, ergo: ergometria s následnými odporúčaniami na školenie, výživa: poradenstvo v oblasti výživy, 1 týždeň alebo 2 týždne: dochádzková fáza (v týždňoch) na športovej škole Bundeswehru ako súčasť kurzu.

2. Metódy

Táto analýza dát je založená na retrospektívnej kohortnej štúdii všetkých pacientov zúčastňujúcich sa na AiPBw na Sport-MedInstBw v období od 14. marca 2001 do 25. mája 2011. Okrem vstupného veku boli analyzované kurzy antropometrických údajov (hmotnosť, BMI, obvod pása [TU]), krvný tlak v pokoji, cvičenie na bicyklovom ergometri a vybrané laboratórne parametre (hodnoty tuku, kyselina močová, pečeň, HBA1c). Na základe analýzy zámerného ošetrenia (ITT) [14] boli rozdiely v kurze skúmané na významné rozdiely pomocou t-testu pre pripojené vzorky. Predpokladaná úroveň významnosti bola 5%.

3. Výsledky

Do analýzy bolo zahrnutých celkovo 1 090 pacientov (1 046 mužov, 44 žien). Priemerný vek pri vstupe do AiPBw bol 41,2 ± 8,9 rokov, BMI bol 33,8 ± 4,8 kg/m² a pacienti mali priemernú cestu z kancelárie do ordinácie SportMedInstBw 257 ± 151 km. Miera predčasného ukončenia štúdia bola vysoká: iba 63,7% subjektov zostalo v programe po šiestich mesiacoch, 43,0% po 12 mesiacoch a 32,2% subjektov po 18 mesiacoch (tab. 1).

Tabuľka 1: Absolútny a relatívny počet pacientov, ktorí zostali v programe na príslušných kontrolných schôdzkach (n = 1 090).

Na základe analýzy ITT na druhej strane došlo k pozitívnemu vývoju chudnutia a zvýšeniu fyzickej výkonnosti. V porovnaní s počiatočnými hodnotami boli zmeny v obidvoch parametroch už po 6 mesiacoch veľmi významné (str. 2: Priemerné hodnoty počiatočných hodnôt na začiatku v AiPBw a k príslušným dátumom prezentácie s informáciami o významných rozdieloch od počiatočnej hodnoty (farebne zvýraznené). Ergo: maximálny výkon v bicyklovej ergometrii, RRsyst: systolický krvný tlak, RRdiast: diastolický krvný tlak, TU: obvod pása, chol: celkový cholesterol, HDL: HDL cholesterol, LDL: LDL cholesterol, triglyceridy, kyselina močová: kyselina močová; n = 1 090.

S výnimkou hodnoty GOT sa všetky ďalšie uvažované parametre (krvný tlak v pokoji, TU, celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triglyceridy, kyselina močová, GPT, y-GT, HBA1c) významne až vysoko významne zmenili požadovaným smerom (obr. 2) ). Celkovo bolo 28,7% účastníkov (n = 313) schopných znížiť svoju pôvodnú telesnú hmotnosť najmenej o 5% a 10,5% (n = 114) najmenej o 10%.

4. Diskusia

Od roku 2001 je AiPBw zodpovedný za Sport-MedInstBw, a to ako v kurze, tak v ambulantnej starostlivosti. Táto analýza údajov predstavuje prvé celkové hodnotenie programu.

Vo všetkých skúmaných parametroch, s výnimkou hodnoty GOT, bolo možné preukázať významné zlepšenie v požadovanom smere. Klinický význam týchto zmien však musí byť kriticky spochybnený. Dá sa predpokladať, že zníženie hmotnosti z priemeru 109,3 kg na priemer 105,8 kg vykazuje podobne malé klinické účinky ako vysoko významné zníženie obvodu pása o 3,5 cm na 108,8 cm, ktoré je naďalej patologické Plocha leží. Aj keď jednotliví pacienti dokázali príkladne premeniť svoju obezitu na normálnu hmotnosť alebo miernu nadváhu, je to v kontraste s nezanedbateľným počtom pacientov, u ktorých program nevykazoval žiadny alebo žiadny vplyv.

V porovnaní s komerčnými programami na chudnutie (BCM, Bodymed, MOBILIS, Weight Watchers), ktorých výsledkom bolo priemerné zníženie hmotnosti o 4,9 - 9,9 kg po 12 mesiacoch [1, 7, 22, 23], sú tieto dosiahnuté v AiPBw. Zníženie hmotnosti o 3,5 kg výrazne nižšie. Kritériá úspešného zníženia hmotnosti po 12 mesiacoch podľa Nemeckej spoločnosti pre obezitu (najmenej 50% účastníkov by malo preukázať zníženie hmotnosti najmenej o 5%, najmenej o 20% zníženie hmotnosti o minimálne 10% [8]) neboli splnené pre AiPBw.

Vysoká miera predčasného ukončenia školskej dochádzky (> 50% už pred 12. dňom opätovnej prezentácie) toto hodnotenie zdôrazňuje. Dá sa predpokladať, že v programe zostali úspešnejší pacienti. Bohužiaľ neexistoval štandardizovaný prieskum medzi pacientmi, ktorí predčasne ukončili AiPBw. Zrušenie s odôvodnením sa uvádza iba v jednotlivých prípadoch. V rámci tohto hodnotenia teda nemožno urobiť nijaké vyhlásenie o tom, ktoré osobné alebo programovo špecifické body viedli k vysokej miere predčasného ukončenia školskej dochádzky. Je tu urgentná potreba výskumu s cieľom optimalizovať program. Na základe známych, nereprezentatívnych údajov o prevalencii nadváhy a obezity [2, 11, 20] možno predpokladať takmer šesťciferný počet vojakov so zvýšenou telesnou hmotnosťou. Obmedzenia fyzickej výkonnosti týchto vojakov by sa už mohli ukázať inde [11, 20].

5. Závery

Na pozadí súčasných a budúcich scenárov nasadenia a menších účinkov sekundárnej prevencie, ktoré sú tu uvedené, sa okrem sekundárnych preventívnych lekárskych vyšetrení, liečby a poradenstva obéznych vojakov musí klásť dôraz na prevenciu a nie na znižovanie nadváhy a obezity. To je jediný spôsob, ako prekonať dilemu rastúceho počtu postihnutých vojakov na jednej strane a iba obmedzených možností liečby s nízkou pravdepodobnosťou úspechu na druhej strane pri zachovaní operačnej schopnosti.

Táto úloha však nie je výlučnou zodpovednosťou lekárov ošetrovajúcich jednotky alebo lekárskych špecialistov. Priamy nadriadení, ako aj samotní vojaci musia skôr prijať a prevziať svoju (osobnú) zodpovednosť. V spolupráci s lekármi bude možné v budúcnosti zabezpečiť potrebnú vysokú fyzickú výkonnosť príslušníkov Bundeswehru a tým operačnú pripravenosť ozbrojených síl.

Dátum: 24.04.2012

Zdroj: Vojenský lekársky mesačník 2012/2-3