Hodnotenie výživového stavu a výživy detí s viacnásobným postihnutím - pediatria

Značná časť detí s detskou mozgovou obrnou (CP) trpí viacnásobným postihnutím. Ide o poruchy držania tela a pohybu v dôsledku neevolučných lézií vo vyvíjajúcom sa mozgu. Lézie mozgu sú často difúzne, bilaterálne a spôsobujú nielen ťažké motorické, ale aj intelektuálne postihnutia, ako aj poruchy zraku a často epilepsiu. Bolo by nesprávne predpokladať, že za viacnásobné postihnutie je zodpovedný iba CP. Genetické, metabolické, infekčné alebo traumatické príčiny môžu spôsobiť viacnásobné postihnutie 1) .

Nezanedbateľný počet detí s viacnásobným postihnutím má gastrointestinálne problémy a následné škody spojené so stravou, často z dôvodu nedostatku, ktoré majú vplyv na ich rast. Ide teda o populáciu zvlášť vystavenú riziku závažnej podvýživy alebo podvýživy 1,3) .

Okrem toho je často ťažké posúdiť výživový stav týchto detí: ťažkosti s vážením a správnym meraním, zistené namerané hodnoty nie sú vždy reprodukovateľné, nosenie dlah alebo korzetov, ťažkosti s hodnotením chuti do jedla a pocity hladu. Často sú tieto deti kvôli svojej váhe ťažko nositeľné, či už opatrovateľmi alebo rodičmi. A nakoniec vnímanie rastu viacnásobne postihnutého dieťaťa a jeho bezpečnosti pri jedle sa môže líšiť od vnímania rastu rodiny a opatrovateľov 1) .

Všetky tieto prekážky, ktoré môžu sťažiť stravu, nás viedli k vydaniu tohto odporúčania. Vychádza z odporúčaní Európskej spoločnosti pre pediatrickú gastroenterologickú hepatológiu a výživu (ESPGHAN) z roku 2017 o starostlivosti o deti s viacnásobným postihnutím multidisciplinárnymi tímami v praxi. Obrázok 1 zobrazuje odporúčania na hodnotenie a starostlivosť o deti s viacnásobným postihnutím 1,2) .

ilustrácia 1. Hodnotenie a adekvátna výživa detí s viacnásobným postihnutím (upravené podľa Romano a kol., ESPGHAN 2017)

Posúdenie výživového stavu

Ukázalo sa, že deti s ťažkou mozgovou obrnou nedodržiavajú štandardné krivky WHO z dôvodu zníženej pohyblivosti alebo nedostatku adekvátnych meraní hmotnosti a dĺžky. Ako cieľ však ESPGHAN odporúča usilovať sa o rast v rozmedzí P10-P25 na obvyklých rastových krivkách 1,2) .

Antropometrické hodnotenie je základným kameňom stavu výživy, aj keď je ťažké ho uskutočniť v rámci bežnej pediatrickej konzultácie. Navrhujeme vám preto, aby ste sa pokúsili použiť rovnakú metódu merania a pokiaľ je to možné, rovnakého odborníka.

Distribúcia tukovej hmoty, ako aj kostnej a svalovej hmoty, sa líši od obvyklých smerných hodnôt stanovených programom DEXA-Scan pre deti rovnakého veku. To nás núti odporučiť individuálne prispôsobené sledovanie pre každého pacienta. Výživové poradenstvo by sa malo zameriavať na to, aby sa zabránilo nadmernému nárastu tukovej hmoty na úkor svalovej hmoty. Nepriama kalorimetria je skúmanie voľby na stanovenie individuálnych energetických potrieb. Táto metóda merania je však u týchto pacientov ťažko prístupná a ťažko vykonateľná, preto ju v tomto dokumente nebudeme podrobnejšie vysvetľovať. 1)

Antropometrické parametre a metódy odporúčané pre deti s viacnásobným postihnutím sú uvedené v tabuľke 1 1,2) .

Známky naznačujúce podvýživu sú uvedené v tabuľke 2 1,2) .

stôl 1. Antropometrické parametre a metódy merania u detí s viacnásobným postihnutím (upravené podľa Romano et kol., ESPGHAN 2017)

Tabuľka 2. Klinické príznaky, ktoré poukazujú na podvýživu.

Posúdenie stupňa aktivity, ako aj energetických a potravinových požiadaviek

Aby bolo možné správne odhadnúť energetické a potravinové požiadavky, mali by ste dodržať nasledujúce body 1,2,3,5):

Deti na invalidných vozíkoch konzumujú 60 až 70% kalorických požiadaviek zdravého dieťaťa rovnakého veku
Ambulantné deti s neurologickou poruchou môžu mať vyššie energetické nároky ako zdravé deti rovnakého veku
Deti na enterálnej výžive majú nižšie kalorické potreby ako deti na perorálnej výžive
Pomer medzi celkovou spotrebou kalórií a spotrebou kalórií v pokoji je 1,5 - 1,6 pri bežnom cvičení, ale môže klesnúť na 1,1 u detí s CP tetraplégia
U ťažko podvyživených detí môže byť potrebné zvýšiť dennú potrebu bielkovín v ich strave až o 2 - 2,4 g/kg.

Laboratórne parametre na hodnotenie stavu výživy

Laboratórne testy nie sú potrebné na včasné zistenie podvýživy u detí s viacnásobným postihnutím, odporúča sa však doplniť hodnotenie výživového stavu, aby sa zaznamenali akékoľvek nedostatky. Žiadny parameter však nie je konkrétny a „biochemický stav“ nemôže nahradiť klinické vyšetrenie 1,2) .

Nedostatok stopových prvkov, ako je železo, zinok, meď a vitamínu D, B12 a kyseliny listovej, sa dá zistiť v závislosti od štúdie v 10 - 55% prípadov. Ochorenie kostí s nedostatkom vitamínu D a vápnika je možné, aj keď štúdie nepreukazujú priamu súvislosť medzi patologickými zlomeninami a nedostatkom vitamínu D. Antiepileptiká môžu byť spojené s určitými nedostatkami, ale existuje len málo dôkazov. Nedostatok bielkovín sa dá zriedka zistiť stanovením albuminémie/prealbuminémie 1,3,4,5) .

Tabuľka 3 sumarizuje odporúčané laboratórne testy na hodnotenie stavu výživy 1,2) .

Tabuľka 3. Laboratórne testy na hodnotenie stavu výživy.

Hodnotenie orálnej výživy

Prehltnutie je fyziologický proces, ktorý posúva potravu z úst do žalúdka a prebieha v 3 fázach:

Orálna fáza: sací reflex, zatvorenie úst, žuvanie a preprava bolusu potravy cez jazyk
Faryngálna fáza: postup bolusu z mäkkého podnebia do hypofaryngu a horného pažerákového zvierača
Fáza pažeráka: koordinované otváranie a zatváranie horného a dolného zvierača pažeráka a transport cez kontrakcie pažeráka.

Orofaryngeálna dysfunkcia je častá u detí s viacnásobným postihnutím. To znamená, že títo pacienti majú zvýšené priame alebo nepriame riziko aspirácie. Aj počas orálnej fázy môže byť narušená príprava a transport bolusu potravy v ústnej dutine. Môže byť ťažké posúdiť stav zubov u detí s viacnásobným postihnutím. Avšak u tejto populácie je zubný kaz bežný a môže spôsobiť bolesť. Faryngálna fáza procesu prehĺtania môže byť narušená najmä nesprávnou funkciou mäkkého podnebia a hromadenie tekutín v hltane môže viesť k aspirácii počas príjmu potravy. Nakoniec môže byť viac alebo menej tichá aspirácia spôsobená gastroezofageálnym refluxom alebo jedlom blokovaným v pažeráku. Vyhodnotenie troch fáz musí vykonať skúsený odborník, napríklad logopéd. V závislosti od klinických príznakov je možné zvážiť ďalšie vyšetrenia (videofluoroskopia prehĺtania, manometria pažeráka s vysokým rozlíšením, impedančná pH-metria, endoskopia horného zažívacieho traktu) 1,2,3) .

Starostlivosť o výživu

V prípade orofaryngeálnej dysfunkcie je najdôležitejšie upraviť štruktúru jedla, dĺžku jedla a držanie tela počas jedla, aby sa predišlo komplikáciám, ako je napríklad aspirácia potravy. Liečba spočíva v senzomotorickej stimulácii na optimalizáciu prehĺtania a zahŕňa cviky na uzavretie pier, tvárové svaly a motoriku jazyka.

Strava musí byť prispôsobená výživovému stavu, neurologickému stavu a úrovni aktivity, ale aj energetickým potrebám dieťaťa. Pri dobrovoľnom stravovaní by sa mala rešpektovať aj autonómia dieťaťa.

Musia byť splnené nielen energetické potreby, ale aj potreba bielkovín a stopových prvkov. Z nich najdôležitejšie sú železo, vitamín D a jód. Aby sa dosiahlo adekvátne doplnenie, mali by sa zohľadniť odporúčania Švajčiarskej výživovej spoločnosti, DACH (Nemecko, Rakúsko, Švajčiarsko) a ESPGHAN.

O výživovej pomoci by sa malo uvažovať, ak orálna výživa vedie k významným klinickým komplikáciám, ak nie sú uspokojené energetické potreby alebo ak denná dĺžka jedla presahuje 4 hodiny. Toto opatrenie je pre rodičov často drastické, niekedy ťažké ho prijať, a preto si vyžaduje sprievodné opatrenia. Zmena stravovacích návykov dieťaťa môže byť pre rodičov bolestivá, takže potrebujú podporu. Je potrebné presné vysvetlenie od pediatrického gastroenterológa a obdobie na zváženie. Rodičia a opatrovatelia musia byť informovaní, že enterálne kŕmenie nie je náhradou perorálneho kŕmenia a že je dôležité udržiavať čiastočné perorálne kŕmenie alebo aspoň orálnu stimuláciu, aby sa udržal fyziologický akt prehĺtania 1,2,5). .

Tabuľka 4 popisuje rôzne možnosti umelej výživy pre deti 1,2) .

Tabuľka 4. Metódy enterálneho stravovania

Ak je indikovaná enterálna výživa, musí sa výber potravy prispôsobiť veku a individuálnym potrebám. Je vhodné spočiatku vykonať príslušné úpravy s pomocou dietológa. Je potrebné dodržať nasledujúce body:

Dlhodobé sledovanie

Rast a nástup puberty sú dôležité fázy výživového poradenstva pre dospievajúcich s viacnásobným postihnutím, najmä pokiaľ ide o vývoj nervového systému, pľúc a kostry.

Pre rizikové deti platia nasledujúce odporúčania:

Trojmesačná kontrola rastových parametrov a výživy pediatrom
Polročná kontrola antropometrických parametrov, energetických potrieb a stavu výživy nutričnými radami a detským gastroenterológom
Pediatrický gastroenterológ každoročne hodnotí výživu a stopové prvky vrátane laboratórneho hodnotenia uvedeného v tabuľke 3.

Deti s viacnásobným postihnutím sú vystavené riziku podvýživy, ktorá môže mať vplyv na ich všeobecný a najmä neurologický vývoj. Je nevyhnutná multidisciplinárna starostlivosť pediatrov, pediatrických gastroenterológov a terapeutov (logopéd, fyzioterapeut a ergoterapeut, výživový poradca), ale aj rodiny a ďalších osôb starajúcich sa o dieťa. Ak je indikovaná gastrostómia alebo iný enterálny prístup, často vznikajú etické otázky, na ktoré treba mať čas a otvorené ucho 1,2) .

poverovacie listiny

Romano C a kol. Pokyny pre hodnotenie a liečbu gastrointestinálnych a výživových komplikácií u detí s neurologickým postihnutím. Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017. 65(2): 242-264.
Odporúčania pre výživovú starostlivosť o deti s neurologickým postihnutím (NI), ESPGHAN, 2017
Leonard M a kol. Výživový stav neurologicky postihnutých detí: Vplyv na komorbiditu. Arch Pediatr 2020. 27 (2): 95-103.
Siniscalchi A a kol. Konvenčné a nové antiepileptické lieky na vitamín D a zdravie kostí: Čo vieme doteraz? Curr Clin Pharmacol 2016. 11(1): 69-70.
www.sge-ssn.ch/grundlagen/lebensmittel-und-naehrstoffe/naehrstoffempfäden/dachreferenzwerte.

Vďakahovoriac

Autori by chceli osobitne poďakovať Dr. med. Joël Fluss, neuropediater z Detskej fakultnej nemocnice v Ženeve, a pani Nadine Chappuis, odborníčka na výživu z kantonálnej nemocnice v Luzerne, za dôkladné prečítanie rukopisu a za cennú spoluprácu.

Ďalšie informácie

Autori
DR. med. MSc, Franziska Righini-Grunder, Klinika gastroenterológie, hepatológie a výživy detí, Detská nemocnica, Kantonálna nemocnica, Luzern

DR. med. Laetitia-Marie Petit, Unité de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Universitaire de Genève (HUG), Ženeva

Výživa a výživové lieky pred 4 mesiacmi

Spotreba cukru u detí a dospievajúcich, súčasný stav a odporúčania

Beatrice Müller, Pascal Müller

Výživa a výživové lieky pred 4 mesiacmi