Hodnoty pečene vysoké Spýtajte sa, hmatajte, testujte!
Zvýšené hodnoty pečene sú častými náhodnými nálezmi, ktoré nevyhnutne nemusia naznačovať prítomnosť ochorenia. Napriek tomu je dôležité objasniť si akékoľvek abnormálne hodnoty pečene. Vďaka jasne štruktúrovanému postupu je objasnenie úspešné bez toho, aby sme prešli „veľkou diagnostickou cestou“.
Publikoval univerzitný profesor Markus Peck-Radosavljevic: 07.12.2005, 8:00
Z čisto štatistického hľadiska možno očakávať, že rutinné laboratórne vyšetrenie šiestich rôznych pečeňových hodnôt povedie k najmenej jednej zvýšenej pečeňovej hodnote u štvrtiny pacientov, a to aj bez akéhokoľvek ochorenia pečene. Úplná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie spolu s rutinnými laboratórnymi testami však môžu v mnohých prípadoch už diagnózu odhadnúť.
Prevažná väčšina pacientov, ktorí na základe anamnézy a laboratórnych vyšetrení nemajú žiadne dôkazy o konkrétnom ochorení pečene, bude mať nakoniec steatózu, steatohepatitídu alebo alkoholické poškodenie pečene.
Úplná anamnéza je stále najdôležitejším vyšetrením pri hodnotení zvýšených hodnôt pečene. Je potrebné sa pýtať na lieky a expozíciu chemickým látkam a na používanie bylinných liekov vo vzťahu k zvýšeniu hodnôt pečene. Došlo k transfúzii krvi, tetovaniu, cestovaniu alebo kontaktu s pacientmi so žltačkou? Dochádza k zneužívaniu drog alebo alkoholu?
V neposlednom rade by ste sa mali informovať aj o sexuálnej aktivite. Dôležitá je aj prítomnosť sprievodných príznakov, ako je žltačka, bolesti kĺbov a svalov, vyrážky, úbytok hmotnosti, bolesti brucha, nevoľnosť, horúčka, svrbenie a zmeny vo vylučovaní.
Pri vyšetrení sa zisťujú príznaky pečene
Fyzikálne vyšetrenie sa zameriava najskôr na vzhľad: strata svalovej hmoty v proximálnych končatinách a temporálna indikuje dlhodobé ochorenia. Príznaky chronického ochorenia pečene sú pavučina naevi, palmárny erytém, gynekomastia a caput medusae.
Dupuytrenova kontraktúra, zväčšenie príušnej žľazy a atrofia semenníkov naznačujú vznik cirhózy súvisiacej s alkoholom. Jednotlivé zväčšené, stvrdnuté lymfatické uzliny môžu naznačovať brušnú malignitu. Upchaté krčné žily môžu znamenať zlyhanie pravého srdca a naznačovať upchatú pečeň. U pacientov s pokročilou cirhózou pečene (hepatálny hydrothorax) sa pozoruje pravostranný pleurálny výpotok, a to aj bez klinicky zjavného ascitu.
Je potrebné venovať pozornosť veľkosti a konzistencii pečene, prítomnosti ascitu a splenomegálii. Napätá bolesť v pravej hornej časti brucha v kombinácii so zväčšenou pečeňou môže naznačovať akútnu hepatitídu alebo kongestívnu pečeň. Silnú kolikálnu bolesť v pravej hornej časti brucha možno nájsť pri cholelitiáze alebo v súvislosti s horúčkou aj pri cholangitíde. Ascites so žltačkou sú typické pri cirhóze pečene alebo pri malignitách peritoneálnych semien.
Chronické mierne zvýšenie GOT a/alebo GPT (pod 250 U/l), ktoré trvá dlhšie ako šesť mesiacov, by sa malo objasniť postupne: Takmer každý liek môže spôsobiť zvýšenie pečeňových hodnôt, obzvlášť časté sú NSAID, antibiotiká, lieky znižujúce hladinu lipidov, antiepileptiká a tuberkulostatiká. Spúšťače sú. Rad bylinných liekov, najmä rôzne čínske čaje, a zneužívanie drog sú tiež častou príčinou zvýšených pečeňových hodnôt.
Chronické zneužívanie alkoholu nie je len jednou z najbežnejších príčin zvýšených pečeňových hodnôt, ale aj často skrytým faktom.
Indikácie alkoholického poškodenia pečene môžu byť GOT viac ako dvakrát vyššie ako GPT, aj keď tento vzorec sa môže príležitostne vyskytnúť aj pri nealkoholickej steatohepatitíde, ako aj pri cirhóze pečene z iných príčin. Ak sa zvýšia GOT a GPT, viac ako dvojnásobné zvýšenie Gamma-GT je ďalším znakom poškodenia pečene alkoholom.
Je však dôležité poznamenať, že izolované zvýšenie gama GT je pre nedostatočnú špecifickosť úplne nedostatočné na diagnostiku poškodenia pečene alkoholom. Vyšetrovanie transferínu s deficitom sacharidov (CDT) v žiadnom prípade neposkytuje definitívne dôkazy o poškodení pečene alkoholom.
V tukovej pečeni je transamináz nanajvýš veľmi mierny až žiadny. Diagnóza sa stanoví pomocou sonografie. Vyšetrenie by sa malo vykonať vo všetkých prípadoch zvýšených hodnôt pečene. Je potrebné rozlišovať medzi nealkoholickou steatohepatitídou (NASH), ktorá sa často vyskytuje u žien s nadváhou a cukrovkou 2. typu a na rozdiel od alkoholického poškodenia pečene často zvyšuje GPT v porovnaní s GOT.
Tento diferenciátor však nie je spoľahlivý. Biopsia pečene môže pomôcť diagnostikovať NASH. Nie je to však indikované vo všetkých prípadoch, najmä preto, že v súčasnosti neexistuje preukázaná liečba. S istotou sa nevyjasnila ani absolútna potreba terapie.
Pri prvotnom vyšetrení na hepatitídu B sa má vykonať sérológia s antigénom HBs, protilátkami HBs a protilátkami HBc. S pozitívnymi protilátkami HBs a HBc existuje imunita proti hepatitíde B a zvýšenie transamináz má inú príčinu. Pri podozrení na chronickú hepatitídu C sa musia testovať protilátky proti HCV.
Ak predchádzajúce vyšetrenia neviedli k stanoveniu diagnózy, ďalším krokom by malo byť vylúčenie iných ako hepatálnych príčin zvýšených transamináz.
Zvýšený bilirubín sa vyskytuje aj pri poruche erytropoézy
Izolovaná hyperbilirubinémia sa vyskytuje buď pri nadprodukcii bilirubínu, alebo pri zníženom príjme, konjugácii alebo vylučovaní bilirubínu. Nekonjugovaná hyperbilirubinémia sa zistí buď pri nadmernej produkcii bilirubínu (hemolýza, neúčinná erytropoéza) alebo pri zníženom príjme alebo konjugácii bilirubínu (Gilbertova choroba, Crigler-Najjarov syndróm, vyvolaný liekmi).
Konjugovaná bilirubinémia primárne naznačuje Dubin-Johnsonov syndróm a Rotorov syndróm, dve zriedkavé vrodené choroby bez významnej hodnoty ochorenia.
Zvýšenie alkalickej fosfatázy (AP) by malo zabezpečiť, aby boli hepatálneho pôvodu, a nie z kostí, placenty alebo tenkého čreva. Výrazný nárast transamináz so žltačkou sa vyskytuje pri vírusovej a toxickej hepatitíde, ako aj pri pokročilej cirhóze pečene a u mladých pacientov s Wilsonovou chorobou, ako aj pri akútnych epizódach autoimunitnej hepatitídy a šokovej pečene.
Príčina cholestázy sa objasní ultrazvukom
U pacientov s prevažne cholestatickým obrazcom je prvým krokom ultrazvukové vyšetrenie brucha. To umožňuje rozlíšiť extrahepatálnu a intrahepatálnu cholestázu. Najbežnejšou príčinou je choledocholitiáza; okrem zhubných uzáverov je možná aj primárna sklerotizujúca cholangitída, chronická pankreatitída a u ľudí infikovaných HIV aj cholangiopatia AIDS.
Intrahepatálnu cholestázu možno nájsť u všetkých chorôb, ktoré tiež vykazujú hepatocelulárny vzorec poškodenia pečene. Okrem hepatitídy B a C môže mať ako cholestáza aj hepatitídu A, alkoholickú hepatitídu alebo EBV (vírus Epstein-Barr) a CMV (cytomegalovírus).
Príčiny drog sú bežné; Oveľa menej častá je primárna biliárna cirhóza alebo primárna sklerotizujúca cholangitída. Okrem geneticky podmienenej benígnej cholestázy sú najdôležitejšími diferenciálnymi diagnózami cholestázy kompletná parenterálna výživa, ne-hepatobiliárna sepsa, pooperačná cholestáza a cholestáza ako paraneoplastický syndróm.
Profesor Markus Peck-Radosavljevic je gastroenterológ na univerzitnej klinike vo Viedni.
Prvýkrát sa článok objavil v rakúskom týždenníku „Týždeň lekárov“ 8. septembra na strane 32