Hodnoty pH v moči by sa mali udržiavať medzi 7,0 - 7,2.
Ureterálna litiáza - terapeutické riešenia
Lekár Novac Bogdan
Kamene v močovode sú kamene, ktoré migrujú z obličiek alebo menej často a tvoria sa v močovode, zvyčajne sekundárne v dôsledku vrodených vývojových chýb tohto segmentu.
V závislosti od umiestnenia môžu byť kamene v močovode:
- bedrový (v hornej časti močovodu);
- iliakálny (v strednej časti močovodu, ktorý sa nachádza za panvovými kosťami);
- panva (v dolnej časti močovodu).
Nad miestom výpočtu sa objavuje stagnácia moču s distenziou (dilatáciou) močových ciest a niekedy s infekciou. Kamene v močovode môžu spôsobiť úplnú alebo neúplnú obštrukciu močovodu. To spôsobuje postupné znižovanie funkcie obličiek vylučovaním moču a toxických produktov z tela.
Alternatívy pre liečbu kameňov v močovode môžu zahŕňať:
- extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou (ESWL);
- retrográdny endoskopický prístup (ureteroskopia);
- perkutánna nefrolitotómia (NLP);
- otvorená chirurgia (v skutočnosti predstavuje zrkadlo zlyhania iných metód alebo zanedbávaného vývoja, ktoré sa využívajú čoraz menej).
Pred použitím chirurgickej metódy na ošetrenie kameňov z močovodu by sa mala vždy liečiť infekcia močových ciest. Liečbu infekcie močových ciest by mal zvoliť urológ na základe laboratórnych vyšetrení moču (súhrnný test moču, kultivácia moču), ktoré vykonáte pred naplánovaním liečebného postupu alebo chirurgického zákroku. V prípade infekcie močových ciest alebo významnej obštrukcie je potrebné vykonať odtok moču, ktorý zahŕňa malý a stredný chirurgický zákrok: katetrizáciu močovodu, endoskopickú alebo perkutánnu nefrostómiu.
Pacienti s poruchami zrážania krvi alebo dostávajúci protidoštičkovú alebo antikoagulačnú liečbu (napr. Syndróm, Trombostop, Pradaxa, Eliquis, Plavix, Trombex, Aspirín, Aspenter, Aspirín kardio alebo iná forma lieku, ktorá môže mať tieto účinky) by mali informovať urológa o existencii pridružených chorôb alebo o tejto liečbe, pretože to vyžaduje konzultáciu interného lekárstva/kardiológie, o zavedení vhodných liečebných opatrení alebo o tom, ako dočasne nahradiť/ukončiť liečbu, pred začatím chirurgickej liečby litiázy (ESWL, NLP, perkutánna nefrostómia, laparoskopická alebo otvorená operácia). Po korekcii koagulačnej poruchy sa ESWL stáva bezpečnou liečebnou metódou. Inak je ureteroskopia alternatívou s menšími rizikami.
A. Lekárske ošetrenie (so symptomatickou hodnotou alebo s liečebným zámerom - eliminácia kameňa - a zabránenie opätovného výskytu litiázy):
1) Liečba zahŕňa opatrenia vylúčenia (eliminácie) výpočtu prirodzenou cestou spolu s liečbou na prevenciu recidív.
Medzi opatrenia na vylúčenie merania patria:
- stimulácia diurézy konzumáciou 2 - 3 litrov tekutín denne, ale frakcionovaných po celý deň (v malom a častom množstve), aby sa zabezpečila konštantná tvorba a vylučovanie moču, čo môže znížiť frekvenciu bolestivých epizód a zároveň podporuje postup kalkulu smerom k močovému mechúru (spontánna eliminácia);
- podávanie spazmolytík, protizápalových liekov, antiprostaglandínov alebo alfa-blokátorov alebo blokátorov vápnika;
Protizápalová liečba sa môže použiť aj na prevenciu opakovaných epizód renálnej koliky.
Ak sa vyskytnú komplikácie (infekcia močových ciest - ktorá sa môže prejaviť horúčkou, zimnicou, zakaleným močom, zmeneným celkovým stavom, pretrvávajúcou kolickou bolesťou, zhoršenou funkciou obličiek), je potrebné liečbu vypudzovaním prerušiť.
Pri používaní alfa-blokátorov si môžete všimnúť vedľajšie účinky, ako je retrográdna ejakulácia alebo hypotenzia (ktoré sa môžu prejaviť závratmi).
2) Chemolytické ošetrenie (na rozpúšťanie kameňov)
Chemolýza kameňov alebo fragmentov litiázy sa môže použiť ako doplnková metóda na elimináciu malých kameňov alebo fragmentov, ktoré sú výsledkom intervenčnej liečby.
Kamene zložené z kyseliny močovej sa môžu rozpustiť orálnou chemolýzou. Táto úprava sa nevzťahuje na kamene obsahujúce urát sodný alebo amónny. Meranie pH v moči a rádiologické hľadisko výpočtu poskytujú urológovi informácie o jeho podstate.
Orálna chemolýza je založená na alkalizácii moču podávaním zlúčenín, ktoré majú tento účinok (alkalický citrát alebo sóda bikarbóna). Hodnoty pH v moči by sa mali udržiavať medzi 7,0 - 7,2. Úpravu dávok alkalizujúcich liekov vykonáva pacient, ktorý bude podľa indikácií od urológa sám monitorovať hodnoty pH v moči.
V prípade kameňa s kyselinou močovou v panvovom močovode môže kombinácia alkalizačnej liečby s alfablokátorom zvýšiť pravdepodobnosť spontánnej eliminácie. V takom prípade je možné sledovať zníženie koncentrácie urátov podaním alopurinolu.
V prípade objemných kameňov sa odporúča vykonať močovú drenáž pomocou ureterálneho stentu, ktorý je endoskopicky pripevnený malým/stredným chirurgickým zákrokom.
3) Všeobecná profylaktická hygienicko-diétna liečba sa týka:
Príjem tekutín („liečba diurézou“) by mal umožňovať zriedenie moču, aby sa zabránilo vyzrážaniu kryštalických látok. Odporúča sa prijať viac ako 2 500 ml (2,5 litra) tekutín denne, v dávkach približne 400 ml každé 4 hodiny, čím sa zabezpečí stála diuréza okolo 1 400 ml.
Diuréza musí byť počas 24 hodín relatívne konštantná, aby sa zabránilo obdobiam fyziologickej oligúrie medzi hodinami 0-4 a 8-12, kedy sa zaznamená vrchol koncentrácie („výpočet sa vytvára v noci“).
Diéta má relatívnu hodnotu. Je známe, že hlavne klobásová strava s vysokým obsahom bielkovín a tukov spôsobuje kyslý moč a vegetariánska strava zásaditý moč. Pri litiáze močovej je potrebné znížiť spotrebu živočíšnych bielkovín, pri oxalickej obmedzenie oxaligénnych a oxaliforických potravín (káva, čokoláda). Konzumácia citrusových plodov, najmä citrónu, alkalizuje moč, čo je užitočné pri profylaxii kyslých kameňov. Zníženie príjmu vápniku obmedzením mliečnych výrobkov zabraňuje požitiu hyperkalciúrie znížením rizika vápnikovej litiázy. Všeobecným opatrením je tiež profylaxia infekcie močových ciest.
Aktívna liečba extrakcie kameňa zahŕňa ESWL, ureteroskopiu, NLP a otvorený alebo laparoskopický chirurgický prístup. ESWL je metóda voľby pri liečbe litiázy s rozmermi menšími ako 20 mm. Avšak pre kamene s určitým chemickým zložením (cystín, monohydrát oxalátu vápenatého atď.) Má extrakorporálna litotrypsia miernu úspešnosť. Perkutánny prístup je účinná metóda s mierou úspešnosti viac ako 90%, ale súvisí so zvýšenou invazívnosťou a potenciálnou morbiditou. Retrográdna ureteroskopia je indikovaná u pacientov s litiázou rezistentnou na ESWL, najmä s rozmermi menšími ako 2 cm. Otvorená chirurgická liečba sa dodnes praktizuje v obmedzenom počte prípadov s presnými indikáciami, najčastejšie u pacientov bez minimálne invazívneho terapeutického riešenia alebo v zanedbaných prípadoch. Ablatívna alebo restoratívna laparoskopická chirurgia môže úspešne nahradiť takmer celú škálu klasických otvorených zákrokov.
Indikácie pre aktívnu liečbu kameňov v močovode:
- výpočty so zníženou pravdepodobnosťou spontánnej eliminácie;
- pretrvávajúca kolická bolesť napriek adekvátnej analgetickej liečbe;
- zlyhanie obličiek alebo bilaterálna alebo jednoduchá obštrukcia obličiek.
1) Litotrypsia ureterálnych kameňov:
- Extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou (ESWL);
- Litotrypsia po zatlačení kameňa močovodu do pyelokalikálneho systému.
Pred vykonaním ESWL sa neodporúča štandardná antibioprofylaxia. Profylaxia sa však odporúča v prípade prítomnosti predtým zavedeného ureterálneho stentu alebo v prípade zvýšeného rizika prítomnosti infekcie močových ciest (katéter močového mechúra, perkutánna nefrostomická trubica, infekcia močových ciest).
Po vykonaní litotrypsie kameňa môže byť spojené ošetrenie vypudením, čo môže viesť k zníženiu potreby analgetického ošetrenia.
Zvýšený index telesnej hmotnosti môže spôsobiť nižšiu úspešnosť litotrypsie, preto sa pred vykonaním tohto postupu odporúča strata hmotnosti.
- prítomnosť tehotenstva v dôsledku možných účinkov na plod;
- poruchy zrážania, ktoré sa musia kompenzovať najmenej 24 hodín pred liečbou a najmenej 48 hodín po nej;
- nekontrolovaná infekcia močových ciest;
- závažné malformácie alebo deformácie kostry a výrazná obezita, ktorá znemožňuje ľahkú lokalizáciu kameňa a jeho zamerania;
- prítomnosť arteriálnej aneuryzmy v blízkosti kameňa;
- prítomnosť anatomickej prekážky pod úrovňou kameňa.
Urológ musí byť informovaný o výskyte ktorejkoľvek z vyššie uvedených situácií, aby mohol prijať vhodné školiace a liečebné opatrenia na zníženie alebo vylúčenie rizika vykonania akéhokoľvek postupu v súvislosti s neznámou situáciou.
2) Ureteroskopia s extrakciou kameňa ako takého alebo po intrakorporálnej litotrypsii
Tuhú ureteroskopiu je možné použiť po celej dĺžke močovodu. Technický pokrok však umožňuje aj použitie flexibilných ureteroskopov v močovode.
Chirurgický zákrok je možné vykonať v celkovej anestézii alebo pomocou spinálnej anestézie alebo lokálnej anestézie. U pacientov s kameňmi v panvovej močovode sa môže podať intravenózna sedácia. Na operačnej sále musí byť k dispozícii fluoroskopické kontrolné zariadenie, takže urológ pred chirurgickým zákrokom a nutnosťou používať (pokiaľ nie je tehotenstvo) obmedzené množstvo žiarenia počas relatívne krátkeho času. Uretrálne stenty by sa mali zavádzať u pacientov s vysokým rizikom vzniku komplikácií (napr. Lézie močovodu, zvyškové fragmenty, krvácanie, perforácia, infekcia močových ciest, tehotenstvo) alebo v neistých prípadoch, aby sa zabránilo ďalším mimoriadnym udalostiam.
S výnimkou všeobecných situácií (napríklad zvýšené riziko celkovej anestézie alebo neliečenej infekcie močových ciest) sa môže u všetkých pacientov vykonať ureteroskopia bez konkrétnych kontraindikácií. Ureteroskopiu je možné vykonať u pacientov s poruchami zrážania krvi, ktorí majú stredne vysokú mieru komplikácií.
SWL = litotrypsia rázovou vlnou; URS = uretero-reno-škópia.
3) Perkutánny prístup/NLP (zvyčajne pre lokalizáciu bedrového močovodu, spojený s obličkovými kameňmi alebo ťažko vykonateľnými močovými cestami).
4) Endovezikálny - rez ureterálneho otvoru pre kamene zapustené do močovodu.
5) Otvorená operácia (ureterolitotómia sa stala veľkou vzácnosťou).
Tieto invazívne zákroky sú zvyčajne vyhradené pre špeciálne prípady, ale prognóza je dobrá, so zvýšenou mierou úplného odstránenia zubného kameňa a nízkou mierou vykonávania ďalších následných zákrokov.
6) Laparoskopická (pre vybrané prípady).
Tieto invazívne zákroky sú zvyčajne vyhradené pre špeciálne prípady. Laparoskopická uretherolitotómia sa môže vykonať pre veľké kamene v bedrovom močovode ako alternatíva k ureteroskopii alebo ESWL. Prognóza je dobrá, s vysokou mierou úplného odstránenia výpočtu as nízkou mierou vykonávania ďalších následných postupov.
Podľa príručky Európskej urologickej asociácie (SAE) sa terapeutické indikácie ureterálnej litiázy rozlišujú v závislosti od miesta, veľkosti, stupňa obštrukcie, chemického zloženia a možného spojenia infekcie (tabuľky 1,2,3,4).
Tabuľka 1. Zásady intervenčnej liečby kameňov v proximálnom močovode (Panel pokynov pre urolitiázu Spojených arabských emirátov, 2007).
Tabuľka 2. Zásady intervenčnej liečby kameňov v strednom močovode (Panel pokynov pre urolitiázu Spojených arabských emirátov, 2007).
Tabuľka 3. Zásady intervenčnej liečby kameňov v distálnom močovode (Panel pokynov pre urolitiázu Spojených arabských emirátov, 2007).
Tabuľka 4. Odporúčania týkajúce sa liečby steinstrasse (Panel pokynov pre urolitiázu Spojených arabských emirátov, 2007).
Prehodnotenie údajov dostupných v posledných metaanalýzach viedlo v roku 2007 k vypracovaniu konsenzu medzi SAE a AUA (tabuľka 5).
Tabuľka 5. Hierarchia terapeutických alternatív prvej voľby pre ureterálnu litiázu (Panel s pokynmi pre nefrolitiázu pre SAE/AUA, 2007).