Hojenie rán po paradentóze - ZWP online - spravodajský portál pre
zdieľam
Trvanie hojenia rany po periodontálnej plastickej chirurgii je dôležité pre optimálny čas na následné ošetrenie, napríklad protetické ošetrenie. Naopak, aspekty intervencie sa prejavia v uzdravení, a teda vo výsledku liečby.
Hojenie rán môže byť narušené mnohými faktormi, napríklad fajčením, neliečeným diabetes mellitus, terapiou kortizónmi, systémovými chorobami a infekciami. Významná prekážka hojenia vzniká hromadením bakteriálneho plaku. Adekvátne hojenie epitelu nemusí úplne chýbať (obr. 1), takže optimálne čistenie povrchu zuba/implantátu dentálnou hygieničkou v pooperačnej fáze je jedným z rozhodujúcich faktorov výsledku.
Uzdravenie rezu
Mittelman nasledoval po hojení rezu na keratinizovanej gingive v 50. rokoch. Po 24 hodinách bolo možné histologicky zistiť prvé epitelové spojenia, po troch dňoch sa 5 mm dlhý rez epitelu uzavrel, zatiaľ čo hojenie spojivového tkaniva pod ním pokračovalo.
V štúdii ľudských rán po gingivektómii trvala epiteliálna oklúzia sedem až štrnásť dní, zatiaľ čo organizácia spojivového tkaniva nebola po štyroch týždňoch úplná. To znamená, že epiteliálna rana je uzavretá rýchlosťou okolo 1 mm za deň. V závislosti od veľkosti rany to vedie k ideálnemu času na odstránenie stehov.
galéria
Incízie často vedú k trvalému stiahnutiu, v najhoršom prípade zostávajú jazvy pozadu (obr. 2). Kon a kol. porovnávali hojenie kolmých a skosených rezov, ktoré oba po zahojení končili viac alebo menej výraznými brázdami. Vyvarovanie sa takýchto pooperačných brázd alebo jaziev je dôležitým aspektom plastickej chirurgie.
V kontexte periodontálnej/periimplantátovej plastickej chirurgie sa volí vhodná metóda v závislosti od morfológie defektu. Najčastejšie vykonávanou a najrozšírenejšie dokumentovanou metódou je koronálny posun. Rozhodujúcou nevýhodou je však nevyhnutný rez. Rezy, aj keď sa vykonávajú mikrochirurgicky, vždy riskujú sekundárne hojenie s jazvami (obr. 1 a 2).
Prístup k defektu tkaniva tunelom sa obchádza zvislými rezmi v ďasne; rezy prebiehajú iba intrasulkálne. Mobilizácia sa dosahuje subperiosteálnym rozdelením (obrázky 3 a 4). Tým, že sa nezarezávajú keratinizované ďasná, je proces hojenia pre pacienta oveľa príjemnejší, pretože prísun krvi a tým aj výživa je optimalizovaná tak pre transplantáciu, ako aj pre posuvnú chlopňu (obrázky 5 až 8). Možný koronálny posun mukogingiválnej hranice možno zanedbať, pretože posun je na jednej strane minimálny a je potrebné očakávať opätovné nastavenie na pôvodnú úroveň z dôvodu genetického určenia na strane druhej.
Uzdravenie posunovacej chlopne
Vyliečenie posuvnej chlopne zakrývajúcej recesiu bolo histologicky skúmané v štúdii na zvieratách. V prvých dňoch sa na povrch koreňa uloží vrstva fibrínu a do tretieho týždňa sa objavia zarastajúce vlákna spojivového tkaniva. Zároveň dochádza k apikálnej proliferácii marginálneho epitelu a na povrchu koreňa sa množia desmodontálne fibroblasty. Tie sa môžu neskôr diferencovať na cementoblasty a vytvárať nový koreňový cement.
Tkanivo zreje do dvanásteho týždňa a zväzky kolagénových vlákien sa vkladajú do cementovej vrstvy predtým exponovaného povrchu koreňa. Na konci procesu hojenia sa objavilo pripojenie epitelu a spojivového tkaniva. Takže sa nevytvára žiadna kapsa až do úrovne pôvodnej recesie, ale epitelové a spojivové tkanivo, ktoré sa musí považovať skôr za opravu než za skutočnú regeneráciu. Počas týchto troch až štyroch mesiacov by sa nemalo robiť žiadne vyšetrovanie. Hojenie mäkkých tkanív po vytesnení je často klinicky nepríjemné, to znamená, že pacient musí byť vopred informovaný o svojich obmedzených sociálnych schopnostiach.
Hojenie voľného slizničného štepu
Sullivan a Atkins histologicky a humánne skúmali hojenie voľných slizničných štepov. Na začiatku sa transplantát privádza z lôžka príjemcu difúziou. Asi po dvanástich hodinách sa krvné cievy začnú množiť a v nasledujúcich dňoch sa dostanú k štepu a vytvárajú anastomózy. Dostatočný prísun krvi je zaručený asi po ôsmich dňoch.
Spojenie medzi miestnym a transplantovaným spojivovým tkanivom sa začína štvrtý/piaty deň a dosiahne sa asi po desiatich dňoch. Silne krvácajúce miesto príjemcu môže viesť k oddeleniu hematómu medzi štepom a lôžkom a tomu sa zabráni pooperačným tlakom. Hematóm zhoršuje difúziu z miestnych tkanív do pripojeného štepu.
Ďalej musí byť zabezpečená imobilizácia transplantátu, pretože imigračné plavidlá by inak boli vytiahnuté. To zase vedie k tvorbe hematómov a podvýžive. Fenomén „plazivého pripojenia“ je často opísaný v súvislosti s voľnými transplantáciami slizníc. Koronálna migrácia ďasien nastáva v priebehu rokov. Proliferácia je pravdepodobne stimulovaná parodontom.
Miesto odberu na podnebí sa hojí epiteliálne, v závislosti od veľkosti rany, priemerne za dva až štyri týždne sekundárnym hojením rany. Aplikácia hemostyptík môže urýchliť hojenie. Zrenie podkladového spojivového tkaniva trvá najmenej deväť týždňov. Po troch mesiacoch sa oblasť bývalého poranenia úplne obnoví.
Hojenie štepu spojivového tkaniva
Vaskularizácia a hojenie štepu spojivového tkaniva (BGT) sa skúmali na zvieracom modeli. Prvých pár dní prebieha výživa difúziou z okolitých miestnych tkanív. Na siedmy deň sa v transplantácii nachádzajú histologicky prisťahované cievy, t. J. Došlo k spojeniu s cievnym systémom. Cievy sú rozšírené a preťažené, čo naznačuje vysokú aktivitu.
Po štrnástich dňoch je štep úplne vaskularizovaný a už nie je možné rozlišovať medzi štepom a miestnym tkanivom. V niektorých prípadoch sa však objavia demarkačné čiary, ktoré naznačujú menej ako optimálnu adaptáciu. Ak je to tak, malé hematómy oddeľujú tkanivá. V týchto prípadoch došlo k klinicky oneskorenému hojeniu a strate tkaniva. Preto je použitie tlaku po dokončení operácie rozhodujúce. Výskyt „plazivého pripevnenia“ sa pozoroval aj u klapiek s dvojitou hrúbkou a BGT. V 95% prípadov s pokrytím recesie došlo k ďalšiemu koronálnemu rastu s priemerným ďalším prírastkom 0,8 mm.
Hojenie bodu extrakcie na podnebí závisí od techniky extrakcie (jedným rezom, poklopom). Zatiaľ čo uzavretie epiteliálnej rany závisí od dĺžky rezu, hojenie a regenerácia spojivového tkaniva trvá podľa odstráneného množstva najmenej deväť týždňov. Histologicky sa až do tohto okamihu zistila remodelácia tkaniva, aby bolo možné spojivové tkanivo odobrať z rovnakého miesta najskôr po deviatich týždňoch.
Princípy a klinická dôležitosť
Müller a kolegovia sa delia na silný a tenký periodontálny fenotyp. Táto genetická zložka má vplyv na hojenie rán. Vďaka svojej hustej kolagénovej štruktúre sa hustý typ ďasna hojí skôr ako jazva, zatiaľ čo tenký, zväčša vroubkovaný typ ďasna sa hojí s tvorbou recesie. Z tohto dôvodu je potrebné vyhnúť sa bukálnemu rezu, najmä v prípade silného fenotypu, alebo umiestniť do oblastí, ktoré nie sú viditeľné.
Špecifickosť tkaniva
Počas fázy dozrievania vzniká špecifickosť tkaniva. Keratinizovaný epitel okolo zubov a implantátov je žiaduci, pretože je esteticky príjemný. V tejto súvislosti vyvstáva otázka, odkiaľ pochádzajú informácie o keratinizácii. V experimente na zvieratách Karring a kol. Došli k záveru, že informácie pochádzajú z spojivového tkaniva. Na tento účel bola sliznica zošitá ako štiepená chlopňa a ďasno ako štiepaná chlopňa, t. J. Keratinizovaná gingíva na spojivovom tkanive sliznice a naopak. Po dokončení hojenia sa pôvodný tvar tkaniva obnovil nad príslušným spojivovým tkanivom, to znamená sliznicou nad slizničným spojivovým tkanivom a keratinizovanou ďasnou nad spojivovým tkanivom ďasien. Pri ďalšom výskume sa subepiteliálne spojivové tkanivo z keratinizovanej ďasná umiestnilo do rázštepu v oblasti sliznice.
Po odstránení epiteliálnej vrstvy sa vytvorila keratinizovaná gingiva, v strede sliznice sa vyvinul ostrov keratinizovanej gingivy. Ušľachtilé štepy subepiteliálneho spojivového tkaniva zo strechy úst, ktoré vytvárajú keratinizovanú ďasno okolo zubov. Toto voľné spojivové tkanivo nebolo pokryté látkou. Obnažil zub a vytvoril keratinizovanú ďasno. Na druhej strane, keratinizovaná gingíva by mohla byť tiež vytvorená apikálnym posunom okolo zubov a implantátov. Zdá sa, že informácie o cornifikácii pochádzajú z parodontu, podkladového spojivového tkaniva a okolitých okrajov rany.
Mikrochirurgia
Makrochirurgický a mikrochirurgický prístup bol porovnaný s recesiou. Mikrochirurgický zákrok zahŕňa použitie pomôcok na zväčšenie, mikrošitkov a zodpovedajúcich filigránových nástrojov, ako aj jemné zaobchádzanie s tkanivom, ktorého princípy vychádzajú z plastickej chirurgie.
Skúmal sa vplyv na hojenie a jeho klinický význam. Vaskularizácia sa porovnávala bezprostredne po operácii a tri a sedem dní po operácii. Mikrochirurgický prístup ukázal štatisticky a klinicky relevantné lepšie výsledky. Vaskularizácia mikrochirurgickej skupiny dosiahla po troch dňoch 53% a v makrochirurgickej skupine iba 7,95%. Po siedmich dňoch dosiahla mikroskupina 84,8%, makroskupina 64%. Pokrytie dosiahnuté mikrochirurgickým prístupom bolo 99,4% v porovnaní s 90,8% mikrochirurgickým prístupom.
Hrúbka tkaniva
Hrúbka tkaniva a rozmer dna chlopne ovplyvňujú výživu. V prípade posunovacích chlopní a tkanivových štepov prvá výživa pochádza zo základne a pre štepy z chlopne vyššie. Čím širšia je základňa a hrúbka chlopne, tým lepšie to funguje. To uľahčuje vysvetlenie zavedeného vzťahu medzi hrúbkou tkaniva a pokrytím dosiahnutým v súvislosti s pokrytím recesie.
Hrúbka štepu je v určitom konflikte medzi revaskularizáciou a rozmerovou stabilitou. Z hľadiska revaskularizácie je tenký štep lepší, pretože k nemu má cievny systém rýchlejší prístup a je tak nezávisle vyživovaný. Z hľadiska rozmerovej stability je hrubšia určite lepšia, pretože tkanivo sa stratí v dôsledku resorpcie.
Podľa Edela je očakávaná resorpcia pre štepy spojivového tkaniva po šiestich mesiacoch 29%, potom sa zdá, že zostáva stabilná. Pre recesné krytiny sa zdá byť ideálna hrúbka 1,5 mm; na nástavby hrebeňov sa používajú hrubšie štepy.
Technika švov
Nadmerné napätie na tkanive vedie k uškrteniu ciev. To vedie k obmedzenej výžive buď priamo poškodením ciev, alebo nepriamo tvorbou hematómov. Klinicky sa to prejaví stratou tkaniva.
Záver
• Vzdelávanie pacienta o liečebných procesoch a obmedzené
• Pokiaľ je to možné, vyhýbajte sa (zvislým) rezom, najmä v prípade silného fenotypu
• mikrochirurgický koncept
• Dostatočná hrúbka podložky a podložky
• Nedávajte štepy na silne krvácajúce lôžka príjemcu
• Aplikácia tlaku bezprostredne po operácii
• Imobilizácia štepov
• žiadne napnutie látky
• Čas potrebný na odstránenie stehov a obnovenie ústnej hygieny
• Dohľad hygienika, aby sa zabránilo bakteriálnym usadeninám v procese hojenia rany
• žiadne sondovanie po parodontálnej plastickej chirurgii v prvých troch až štyroch
Podrobný zoznam literatúry nájdete tu.