Hojenie tkanív Anatómia a fyziológia

Hojenie tkanív alebo hojenie rán je to komplexný a dynamický proces výmeny bunkových štruktúr a devitalizovaných a chýbajúcich vrstiev tkanív. Proces hojenia dospelých tkanív možno rozdeliť do 3 alebo 4 odlišných etáp.

primárne hojenie

  • Spočiatku sa uvažovalo o 3 etapách: zápalové, fibroblastické a zrenie.
  • Koncept 4 etáp obsahuje: hemostáza, zápal, proliferácia a prestavba. Pri 3-stupňovom prístupe je hemostáza zahrnutá do zápalovej fázy. (2)

V týchto fázach sa koná rad zložitých a koordinovaných udalostí, ktoré zahŕňajú: chemotaxia, fagocytóza, neokolagenéza, degradácia kolagénu a prestavba kolagénu. Ďalej angiogenéza, epitelizácia a výroba nových glukozaminoglykány a proteoglykány sú životne dôležité pre správne hojenie rán.

Nakoniec tieto biologické procesy spôsobujú nahradenie normálnej kože alebo iných tkanív tkanivom fibroblastickej jazvy. (5) (1)

Proces hojenia môže degenerovať a spôsobiť bujnú proliferáciu s tvorbou a hypertrofické, keloidné alebo atrofické jazvy. Stupeň zápalu zohráva dôležitú úlohu pri určovaní typu výslednej jazvy. (6)

Druhy hojenia tkanív

Aj keď už boli popísané rôzne kategórie hojenia, koniec procesu hojenia vrcholí opravou defektu tkaniva. 3 hlavné kategórie liečenia sú: primárne hojenie, oneskorené primárne hojenie a sekundárne liečenie zámeru. Aj keď existujú rôzne kategórie, interakcia medzi bunkovými a extracelulárnymi zložkami je podobná. (5) (3)

Uzdravenie prvého zámeru

  • zahŕňa epidermis a dermis bez úplného preniknutia do dermis
  • hojenie sa robí epitelizáciou
  • zahájené, keď sú okraje rany blízko
  • fibróza je minimálna, väčšina chirurgických rán sa takto hojí
  • rana sa uzavrie stehmi alebo lepiacou páskou
  • príklady: dobre opravené tržné rany, dobre zmenšené zlomeniny kostí. (4)

Uzdravenie druhého zámeru

  • rana sa nechá granulovať
  • chirurg môže ranu obviazať alebo použiť drenáž
  • granulácia spôsobuje väčšiu jazvu
  • proces hojenia môže byť pomalší v dôsledku odtoku infekcie
  • Starostlivosť o rany by mala byť každodenná, aby sa podporilo čistenie zvyškov a umožnilo sa vytvorenie granulačného tkaniva
  • príklady: gingivektómia, gingivoplastika, extrakcia zuba, nesprávne zmenšené zlomeniny. (4) (2)

Zahojenie rany tretieho úmyslu

  • oneskoreným primárnym uzáverom alebo sekundárnym stehom
  • rana sa najskôr vyčistí, zbaví sa jadier a pozoruje sa 4 - 5 dní pred uzavretím
  • rana je ponechaná zámerne otvorená
  • príklady: hojenie rán prostredníctvom štepov. (3)

Kategória 1

Primárne hojenie rán alebo liečenie prvého zámeru sa objaví v priebehu niekoľkých hodín po chirurgickom prerezaní celej hrúbky tkaniva. Táto chirurgická lézia spôsobuje deštrukciu minimálneho počtu bunkových zložiek. (1)

2. kategória

Ak okraje rany nie sú aproximované okamžite, začnite oneskorené primárne hojenie. Tento typ hojenia môže byť požadovaný v prípade kontaminovaných rán. Štvrtý deň je fagocytóza kontaminovaných tkanív dobre zavedená a začínajú procesy epitelizácie, ukladania a zrenia kolagénu. Cudzie materiály sú zaliate makrofágmi, ktoré sa môžu zmeniť na epiteloidné bunky, ktoré sú obklopené mononukleárnymi leukocytmi tvoriacimi granulómy. Zvyčajne je rana chirurgicky uzavretá a v prípade neúplného vyčistenia sa môže objaviť chronický zápal a fibróza významné. (6) (2)

Kategória 3

Tretí typ liečenie je druhoradé, v ktorej sa hlboká rana uzavrie a zahojí. Zápalová reakcia je oveľa intenzívnejšia ako pri primárnom hojení. Vďaka uzavretiu rany sa vytvára väčšie množstvo granulomatózneho tkaniva. Fibroblastická diferenciácia na myofibroblasty prispieva ku kontrakcii rany. (5)

4. kategória

epitelizácia je to proces, pri ktorom bunky epitelu migrujú, replikujú sa mitózou a prechádzajú cez ranu. Pri čiastočných ranách, ktoré postihujú iba epidermis a povrchovú dermis, je prevládajúcou metódou hojenia epitelizácia. Kontrakcia rany nie je bežnou súčasťou tohto procesu, ak je rana povrchová. (6) (1)

Poradie udalostí podieľajúcich sa na hojení rán

Množstvo koordinovaných udalostí, ktoré tvoria proces hojenia rán, je veľmi zložité. Kroky, ktoré treba dodržiavať, zahŕňajú:

  • zápal
  • fibroblastová fáza
  • zrenie jazvy
  • kontraktúra rany.

Analógový systém popisuje 4 fázy ako: hemostáza, zápal, granulácia a prestavba v kontinuálnom symbiotickom procese.

Po poranení tkaniva rezom je počiatočnou odpoveďou zvyčajne krvácanie. Kaskáda vazokonstrikcie a koagulácie začína tvorbou krvnej zrazeniny, ktorá impregnuje ranu, čo vedie k hemostáze, a po dehydratácii k tvorbe kôry. Nasleduje príliv zápalových buniek s uvoľňovaním bunkových látok a mediátorov. Angiogenéza a reepitelizácia dokončujú ukladanie nových bunkových a extracelulárnych zložiek. (3)

Počiatočná fáza - hemostáza

Počiatočná lézia spôsobuje prietok krvi a lymfatickej tekutiny. Oba sú aktivované koagulačné mechanizmy: vnútorná a vonkajšia. Po vazokonstrikcii sa krvné doštičky prilepia k zničenému epitelu a uvoľňujú ADP, čo podporuje aglomeráciu krvných doštičiek. Po dokončení vazokonstrikcie sa cievy rozšíria, čo umožní príliv zápalových buniek.
V tejto fáze tiež začína zápal. Iniciuje sa proces zápalu, degradácie kolagénu a kolagenogenézy, tvorby myoblastov v transformovaných fibroblastoch, rastu nových ciev a reepitelizácie. Tieto procesy sú sprostredkované cytokínmi a rastovými faktormi. Fibronogén sa aktivuje vo fibríne a vytvára sieť, ktorá dokončuje proces zrážania. Fibrín poskytuje štrukturálnu podporu bunkovým zložkám zápalu. Tento proces začína bezprostredne po traume a môže pokračovať niekoľko dní. (3) (1)

Druhá fáza - zápal

Zápalová fáza začína hemostázou a počiatočná zložka je riadená prítokom polymorfonukleárne a neskorý z monocytov/makrofágov. Počas prvých 6 - 8 hodín polymorfonukleárne bunky impregnujú ranu a migrujú z okolitých krvných ciev. Tieto bunky čistia ranu od detritu. Ich maximálny počet sa dosiahne za 24 - 48 hodín a zníži sa na 72 hodín. Uvoľňujú sa chemotaktické látky (FGF, TGF-beta, TGF-alfa, PDGF, C3a a C5a). (6)

Ako proces pokračuje, monocyty vychádzajú z ciev. Nazývajú sa makrofágy potom, čo opustili cievy. Pokračujú v čistení rany a uvoľňovaní rôznych rastových faktorov v 3. až 3. deň. Kontrolujú množenie endotelových buniek a tvorbu nových krvných ciev, duplikáciu buniek hladkého svalstva a tvorbu sleziny fibroblastmi. (4)

Fáza tri - granulácia/proliferácia

Táto fáza sa skladá z niekoľkých podfáz:

  • fibroplázia
  • maticové úložisko
  • angiogenéza
  • reepitelizácia.

5. až 7. deň migrovali fibroblasty do rany a ukladali nový kolagén typu I a III. Spočiatku pri hojení akejkoľvek rany prevažuje kolagén typu III, ktorý je však neskôr nahradený typom I. Rana je naplnená glykozaminoglykány (heparánsulfát, kyselina hyalurónová, chondroitínsulfát a keratánsulfát) a fibronektín fibroblastové výrobky. proteoglykány sú glukozaminoglykány kovalentne spojené s proteínom a prispievajú k ukladaniu v matrici. (6)
angiogenéza je produktom materských plavidiel. Vytvorenie novej vaskulatúry si vyžaduje extracelulárnu matricu a degradáciu bazálnej membrány, po ktorej nasleduje migrácia, mitóza a dozrievanie endotelových buniek. Proces je modulovaný pomocou FGF a VEG.
Opätovná epitelizácia nastáva spolu s migráciou buniek z periférie rany a z pripojených štruktúr. Proces začína expanziou buniek za 24 hodín. Periférne bunkové delenie sa vyskytuje po 48-72 hodinách, čo vedie k tenkej epiteliálnej vrstve, ktorá viaže ranu. V tomto aspekte liečenia zohrávajú kľúčovú úlohu epidermálne rastové faktory. Tento sled fáz môže trvať v čistej a nekontaminovanej rane až 4 týždne. (1) (4)

Štvrtá fáza - prestavba/zrenie

Po treťom týždni rana prechádza neustálymi zmenami známymi ako remodelovanie, ktoré môže to trvať aj niekoľko rokov z prvotnej traumy. Kolagén sa odbúrava a ukladá vo vyváženom režime bez zmien v množstve kolagénu prítomného v rane. Kontrakcia rán je kontinuálny proces, ktorý je výsledkom časti proliferácie myofibroblastov, podobne ako kontraktilné hladké svaly. Kontrakcia prebieha najmä pri primárnom hojení ako pri sekundárnom. Maximálne napätie v rane sa dosiahne v 12. týždni a konečná jazva má iba 80% pôvodného napätia kože. (5)

Komplikácie hojenia rán

  • nedostatočná tvorba jaziev s dehiscenciou alebo prasknutím rany v dôsledku nesprávnej granulácie
  • nadmerná tvorba vláknitého tkaniva: hypertrofická jazva, keloid, desmoid
  • bujná granulácia
  • nedostatočné stiahnutie kožných štepov alebo nadmerné popáleniny
  • iné (dystrofické kalcifikácie, pigmentové zmeny, bolestivé jazvy, incízne kýly). (3)

Faktory ovplyvňujúce hojenie rán

Účinnosť, rýchlosť a spôsob hojenia rany riadi viac faktorov. Sú rozdelené do dvoch kategórií: miestne a systémové faktory.

  • mechanické faktory
  • edém
  • ischémia a nekróza
  • cudzie telesá, infekcia
  • hipooxigenarea.

  • nedostatočná infúzia
  • zápal, vek
  • živiny, pohlavné hormóny
  • metabolické choroby, konzumácia alkoholu
  • imunosupresia, obezita
  • choroby spojivového tkaniva
  • lieky (NSAID, glukokortikoidy)
  • fajčenie, stres. (6)

Objavy a polemiky

Bude sa študovať budúci výskum v oblasti hojenia tkanív agentúry, ktoré ovplyvňujú príslušné procesy. Vyšetrujú sa laserové, nelaserové a ďalšie techniky na zlepšenie proliferácie, migrácie buniek a na urýchlenie hojenia rán.

  • Hyperbarický kyslík sa osvedčil pri podpore liečenia.
  • Agenti ako napr plazma bohatá na krvné doštičky a erytropoetín sú modulátory s pozitívnym účinkom na regeneráciu tkanív. Pre správne hojenie rán sú rozhodujúce výživové aspekty.
  • Včelí med sa ukázal ako menej efektívny, napriek tomu, že sa používal od staroveku.
  • Výťažok z aloe má liečivé vlastnosti.
  • A neurologická stimulácia Dostatočné množstvo je dôležité pri hojení rán.
  • Kmeňové bunky zostáva novou hranicou výskumu stratégií hojenia rán. O jeho použití sa stále vedú polemiky fetálne kmeňové bunky.Tukové kmeňové bunky najmä sa ukázali ako nádejné. (1) (5)