Hormonálna substitučná liečba - šance a riziká • Praktický lekár online
Hormonálna substitučná liečba je terapia symptómov menopauzy v menopauze alebo postmenopauze pomocou estrogénového prípravku. Ak je prítomná maternica, je to kombinované s gestagénom na ochranu endometria. Čo sa dá a čo nedá dosiahnuť pomocou hormonálnej substitučnej liečby? Aké sú indikácie a aké sú riziká?
Pre terapeutický účinok hormonálnej substitučnej liečby je rozhodujúci obsah estrogénu. Progestín je možné podobne ako v prípade pilulky zvoliť buď antiandrogén, glukokortikoid alebo antimineralokortikoid v závislosti od požadovaného čiastočného účinku.
Typ žiadosti
Aplikácia sa môže uskutočňovať orálne, transdermálne, intramuskulárne alebo lokálne. V prípade atrofie iba vo vulvovaginálnej oblasti sa majú estrogény aplikovať lokálne;.
Ak je maternica stále prítomná, môže sa hormón kontinuálne kombinovať s cieľom zabrániť krvácaniu. Denne sa podávajú rovnaké kombinácie estrogénu a progestínu, čo sa môže uskutočniť buď orálne alebo transdermálne. Ak je menštruácia stále žiaduca, je možné kombinovať hormonálnu substitučnú liečbu postupne, to znamená estrogén v prvej polovici cyklu a gestagén v druhej polovici cyklu.
Topická aplikácia estrogénov vo forme krému na atrofiu v oblasti vonkajších genitálií si nevyžaduje pridanie progestogénu, pretože neexistuje relevantná absorpcia estrogénu. Inak je monoterapia estrogénom možná až po hysterektómii, pretože inak existuje riziko hyperplázie endometria a dokonca aj karcinómu endometria.
Indikácie a nádej na účinky
Podľa súčasne platných pokynov je HRT indikovaná iba na menopauzálne príznaky vo forme návalov horúčavy, urogenitálnej atrofie, inkontinencie, depresie alebo porúch spánku s príslušne vysokou úrovňou utrpenia. Osteoporóza už v súčasnosti nie je indikáciou na HSL, pretože existujú alternatívy vo forme bisfosfonátov.
Pomocou HRT je možné výrazne zlepšiť kvalitu života, úspešne liečiť klimakterické ťažkosti a pozitívne ovplyvniť urogenitálnu atrofiu. Pri vykonávaní HRT v premenopauze, napr. B. pri skorom nástupe menopauzy alebo po ooforektómii vedie HRT k zníženiu kardiovaskulárneho rizika, k pozitívnemu vplyvu na metabolizmus lipidov a je vhodná na profylaxiu osteoporózy [1]. Tieto výhody platia v zásade až do fyziologického nástupu menopauzy.
Problematickým predmetom intenzívnej, niekedy emotívnej diskusie je HRT po menopauze, najmä dlhodobá HRT.
HRT a kardiovaskulárne riziko
Užívanie HRT môže zvýšiť riziko ochorenia koronárnych artérií, najmä v prvom roku užívania [2]. Niektoré z príslušných údajov sú však veľmi kontroverzné. V súčasnosti však panuje jednomyseľná zhoda, že HRT nie je vhodná na primárnu alebo sekundárnu prevenciu srdcových chorôb [2]. HRT tiež zvyšuje riziko cievnej mozgovej príhody (RR = 1,44) u žien bez kardiovaskulárnych rizík [3]. Ak už rizikové faktory existujú, HRT riziko nezvýši ani nezníži. Riziko mozgovej urážky stúpa s dĺžkou užívania. HRT tiež zvyšuje riziko venózneho tromboembolizmu (RR = 2,06) [4]. Je však tiež potrebné poznamenať, že podľa štúdie WHI je samotný vek alebo obezita tiež spojené so štvor- až osemnásobne zvýšeným rizikom venózneho tromboembolizmu [5]. Je zrejmé, že transdermálna aplikácia HRT vedie k zníženiu rizika.
HRT a rakovina
Rakovina prsníka
V doteraz najväčšej štúdii HRT, takzvanej WHI štúdii, bolo pri použití HRT v porovnaní s placebom pozorované významné zvýšenie výskytu rakoviny prsníka z 30 v skupine s placebom na 38 na 10 000 žien v skupine s HST. . Podávanie samotného estrogénu ženám po hysterektómii však viedlo k významnému zníženiu rizika 33 karcinómov prsníka na 10 000 žien v skupine s placebom na 26 žien [7]. V dôsledku štúdie WHI sa predpokladalo, že pri liečbe HSL dlhšie ako päť rokov sa vyskytne ďalšie štyri až šesť karcinómov prsníka na 10 000 žien ročne. Zvýšenie rizika však možno zjavne pozorovať až po období aplikácie päť až desať rokov. Pozorovanie, že monoterapia estrogénom zjavne vedie k zníženiu rizika, sa v diskusii stratilo [7].
Šírenie výsledkov štúdie WHI viedlo od roku 2002 k 50% zníženiu používania HRT [8]. Zároveň došlo v roku 2002 aj k poklesu rakoviny prsníka, čo je pozorovanie, ktoré sa zatiaľ nedá presne vyhodnotiť, či je to kvôli zmene správania pri predpisovaní HST.
HRT a rakovina vaječníkov
Na rozdiel od rakoviny prsníka zvyšuje estrogénová monoterapia riziko rakoviny vaječníkov, zatiaľ čo kombinované podávanie estrogénu a progestínu toto riziko nezvyšuje. Dá sa predpokladať, že riziko rakoviny vaječníkov na 2 500 žien sa zvýši za päť rokov (RR = 1,2) [9].
Konkrétne údaje o vzťahu medzi HRT a rakovinou viedli k odporúčaniu, aby bola indikácia HRT, najmä po prirodzenom menopauzálnom veku, prísnejšia. Ďalej by mala byť dĺžka liečby, ak je to možné, obmedzená na menej ako päť rokov. Neexistujú však obavy z predčasnej menopauzy.
HRT a sexualita
Napriek všeobecnej viere nie je za stratu libida u žien v starobe zodpovedná strata estrogénov spojená s nástupom menopauzy, ale skôr strata androgénov. Schopnosť ženy prežívať sexuálne skúsenosti zostáva v zásade nedotknutá až do vysokého veku, môže sa znížiť iba trvanie a intenzita orgazmu. Strata estrogénu spojená s menopauzou však často vedie k miestnym problémom, ako je vaginálna atrofia, zvýšená vaginálna zraniteľnosť alebo strata schopnosti mazať. Je prekvapujúce, že pri sexuálnom vzrušení je vaginálne mazanie rovnaké medzi mladými a starými ženami. Styk bez vzrušenia je však možný iba bezbolestne u mladých žien. Strata funkcie vaječníkov nesúvisí so stratou libida súčasne. Zníženie libida sa zaznamená iba pri adrenopauze a strate androgénov, zvyčajne vo veku 60 až 65 rokov. Podľa epidemiologických štúdií ženy ukončujú svoju sexuálnu aktivitu v priemere medzi 60 a 65 rokmi, muži vo veku 68 rokov [10].
HRT nemá priamy vplyv na sexualitu. Ale zlepšuje subjektívnu pohodu, zlepšuje vaginálne podmienky, vaginálna atrofia zmizne, zvyšuje sa vaginálny prietok krvi a zvyšuje sa sekrécia. Estrogénmi sa však nedá dosiahnuť zlepšenie libida. HRT preto nezlepšuje sexualitu, iba jej funkčnú uskutočniteľnosť. Samotné zvýšenie libida je možné len pomocou testosterónových náplastí.
Záver
Za posledných jedenásť rokov došlo pri používaní HRT k zásadnej zmene názoru. Pred zverejnením štúdie WHI odporúčali najmä mnohí gynekológovia všeobecné používanie HSL na všeobecnú profylaxiu zdravia, a tak občas umiestnili HSL na rovnakú úroveň ako podávanie hormónov štítnej žľazy pri ochoreniach štítnej žľazy. V prvých dvoch rokoch po štúdii WHI však došlo k démonizácii HRT. ako karcinogénne. To viedlo mnoho žien a gynekológov k prerušeniu HSL a tolerovaniu symptómov menopauzy a ďalších príznakov zlyhania. Súčasnú doktrínu, ktorá je podložená aj príslušnými pokynmi S3 [11], možno zhrnúť v tom zmysle, že neopodstatnená HRT pacienta bez príznakov v zmysle všeobecnej prevencie zdravia nie je na základe dostupných údajov stále opodstatnená. Lekársky indikovaná HRT, napríklad kvôli výrazným klimakterickým príznakom, je stále možná. Mali by byť zvolené najnižšie možné dávky a je potrebné občas skontrolovať potrebu pokračovať v HSL pokusom o vysadenie.