Hormonálna terapia rakoviny prostaty v starobe

Hormonálna liečba u starších pacientov s rakovinou prostaty

Pfitzenmaier, Jesco; Altwein, Jens E.

rakoviny

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Rakovina prostaty (PCa) je v súčasnosti diagnostikovaná v lokálnom štádiu u 91 percent pacientov. V tejto fáze je kuratívna liečba indikovaná, ak sa predpokladá dĺžka života viac ako desať rokov. V populačnej štúdii so 6 183 mužmi malo 40 percent z tých nad 70 rokov, ktorí boli vybraní na radikálnu prostatektómiu, neprimeranú dĺžku života. Z pacientov, ktorí dostali namiesto toho lokálnu rádioterapiu, dokonca 70 percent zomrelo do desiatich rokov (1).

V tejto vekovej skupine je možné zvoliť hormonálnu liečbu. Táto liečebná modalita využíva androgénnu závislosť rakoviny prostaty. Androgény stimulujú rast, funkciu a množenie buniek prostaty. Testosterón je nevyhnutný pre reprodukciu buniek rakoviny prostaty. Semenníky sú zdrojom tohto androgénu; päť až desať percent (androstendión, dehydroepiandrosterón a jeho síran) pochádza z nadobličiek. Sekrécia testosterónu je regulovaná hypotalamo-hypofýzou: hormón uvoľňujúci luteinizačný hormón (LHRH) stimuluje uvoľňovanie testosterónu prostredníctvom LH, ktorý je redukovaný na androgénový receptor v bunke prostaty 5-a-reduktázou, čo je desaťkrát účinnejší 5-a-dihydrotestosterón. Ak sa androgénna stimulácia odstráni z buniek prostaty, dôjde k programovanej bunkovej smrti. Toto je princíp hormonálnej terapie znižujúcej androgén pre PCa, napríklad prostredníctvom bilaterálnej orchiektómie.

Namiesto tohto klasického princípu sa dnes používajú analógy LHRH, antiandrogény a inhibítory 5-α-reduktázy. U pacientov starších ako 70 rokov sú v popredí dve liečebné metódy z dôvodu obmedzenej strednej dĺžky života:

- oneskorená hormonálna terapia
- okamžitá hormonálna terapia.

Ďalej sú uvedené základné informácie o príslušnej indikácii. Prehľad je založený na vyhľadávaní literatúry do roku 2008 v PubMed (databáza Medline) a v databáze Cochrane, ako aj na pokynoch Európskej urologickej spoločnosti 2008 (EAU), Americkej onkologickej spoločnosti 2007 (ASCO) a Americká urologická spoločnosť 2007 (AUA).

Epidemiologické údaje z Nemecka
V Nemecku každý rok vyvinie PCa viac ako 58 000 mužov (2). To zodpovedá 25,4 percentám nádorových ochorení u mužov. PCa je najbežnejšou formou rakoviny u mužov. Priemerný vek nástupu je 69 rokov. Ročná miera výskytu sa pohybuje okolo 720/100 000 u 70 až 74-ročných a vrcholí okolo 750/100 000 u 75 až 79-ročných. Relatívna päťročná miera prežitia pacienta s PCa je teraz 87 percent (2). Z tohto epidemiologického hľadiska je dôležitý výber počiatočnej liečby.

Hormonálna terapia alebo „ostražité čakanie“ pre ľudí starších ako 70 rokov
Pojem „ostražité čakanie“ sa stal bežným pre oneskorenú hormonálnu terapiu pre pacientov trpiacich PCa. Iba v prípade nádorových symptómov, ako sú bolesti kostí alebo stagnácia moču v obličkách, sa podáva paliatívna hormonálna liečba. Od toho je potrebné odlíšiť princíp aktívneho monitorovania: Predpokladom je indolentná PCa (PSA 15 rokov (3). Podľa európskych smerníc z roku 2008 je skóre Gleason najbežnejším klasifikačným systémom pre PCa: v bioptickom valci na stupnici 1 Dva najbežnejšie typy rakoviny sa sčítajú až k 5 (1 = kvázi normálna, 5 = dediferencovaná); skóre sa zodpovedajúcim spôsobom pohybuje od 2 do 10.

Gleasonovo skóre bolo parametrom nekontrolovanej pozorovacej štúdie v Connecticute na lokálnom PCa, podľa ktorej iba 7 percent pacientov s Gleasonovým skóre 2 až 4 zomiera špecificky na nádor. Avšak 45 percent zomiera so skóre 7 a 66 percent zomiera od 8 do 10. Vek nemal vplyv na mieru úmrtia na nádor; ale takmer polovica pacientov musela podstúpiť hormonálnu liečbu kvôli progresii. Rozsah komorbidity, ktorý sa stanovil pomocou Charlsonovho indexu komorbidity (tabuľka 1), zvýšil celkovú úmrtnosť, nie však úmrtnosť špecifickú pre nádor (úroveň dôkazu IIa) (Tabuľky 1 gif ppt a 2 gif ppt) (4, 5).

Gleasonovo skóre bolo tiež rozhodujúcim faktorom súvisiacim s nádorom v primárnej hormonálnej liečbe v prospektívnej, nekontrolovanej štúdii s 227 pacientmi (priemerný vek 72,8 rokov), z ktorých 80 percent prežilo špecificky s nádorom osem rokov. Pacienti s Gleasonovým skóre = 8 žili významne kratšie. Rozhodujúcim faktorom súvisiacim s pacientom pre celkové prežitie bola komorbidita pacienta (tabuľka 1). Pacienti s Charlsonovým skóre 0: 1 oproti skóre 2 prežili dvakrát dlhšie (úroveň dôkazu IIb) (6).

Ďalším dôležitým parametrom je štádium nádoru. Ak sa hormonálna liečba začne až po objavení sa nádorových symptómov u lokálne pokročilého alebo asymptomatického metastatického PCa, vzniknú komplikácie spojené s nádorom (Tabuľka 3 gif ppt), rakovinovo špecifická letalita a celková letalita výrazne vyššie. Ukázala to štúdia fázy III Rady pre lekársky výskum: 203 špecifických karcinómov zomrelo s okamžitým účinkom oproti 257 s oneskorenou hormonálnou terapiou (úroveň dôkazu Ib) (7). Hormonálna liečba by sa preto mala začať u pacienta s pokročilým a asymptomatickým PCa.

Vhodnosť hormonálnej liečby starších ako 70 rokov
Indikácia pre hormonálnu liečbu rastie s vekom, ale indikácia pre hormonálnu liečbu je nespochybniteľná iba u pacientov so symptomatickými metastázami (4). Problémy s dráždením a obštrukciou močenia sa však dajú liečiť aj hormonálnou terapiou (8).

Biologický vek alebo stredná dĺžka života sú rozhodujúcejšie ako kalendár. U pacientov s lokálnym PCa sa miera prežitia špecifická pre nádor nelíšila medzi 60 a 80 rokmi, ak pacienti neboli liečení hormónmi až do progresie PCa. V tejto vekovej skupine to bolo skóre Gleason - teda faktor spojený s nádorom -, ktorý skrátil 10-ročné prežitie bez metastáz: vysoko diferencovaný PCa 81 percent oproti nízko diferencovanému PCa 26 percent (9).

V spomínaných prípadových štúdiách, ktoré odhadujú prežitie, bol vždy uvedený kalendárny vek. Dá sa však predpokladať, že ošetrujúci lekár sa pri výbere liečby riadil aj komorbiditou svojich pacientov. V holandskej populačnej štúdii s pacientmi s PCa malo iba osem percent osôb mladších ako 60 rokov dve alebo viac komorbidít oproti 27 percentám osôb vo veku 80 rokov (10).

U 70- až 74-ročných pacientov s dlhou dĺžkou života sa úmrtnosť špecifická pre rakovinu zvyšuje s Gleasonovým skóre (11). To znamená, že aj u pacientov starších ako 70 rokov prevažuje faktor spojený s nádorom (Gleasonovo skóre) nad faktorom súvisiacim s pacientom (komorbidita/Charlsonovo skóre), ak majú zodpovedajúcu priemernú dĺžku života. Ak pred zahájením hormonálnej liečby skombinujete faktory spojené s nádorom a faktory spojené s pacientom (Charlsonovo skóre), súčasné tabuľky prežitia od Tewari et al. (11) na posúdenie hodnoty hormonálnej liečby (úroveň dôkazu III) (Tabuľka 4 gif ppt).

Začiatok hormonálnej terapie - okamžite alebo oneskorene
Androgénová deprivácia
V pokyne ASCO je metaanalýza šiestich randomizovaných štúdií, ktoré skúmali otázku, kedy sa začalo s vysadzovaním androgénov (analógy LHRH, orchiektómia). Letorita špecifická pre nádor sa znížila o 17 percent, ale celkové prežívanie týchto pacientov s karcinómom prostaty tým nebolo ovplyvnené (úroveň dôkazu Ia) (12). Avšak po 7,8 rokoch boli pacienti dlhšie bezbolestní (66,5 verzus 57,8 percenta) a mali menej častú stagnáciu moču (4,7 verzus 11,4 percenta) alebo patologické zlomeniny (0,6 verzus 3,7 percenta) za okamžitých podmienok Androgénová deprivácia. Skutočnosť, že asi štvrtina pacientov zomrela pred začatím hormonálnej liečby (úroveň dôkazu Ib) (13).

Ak boli pacienti primárne liečení pomocou prostatektómie a došlo k relapsu PSA, je androgénny abstinenčný syndróm alebo androgénna blokáda, napríklad bikalutamidom (150 mg/d), v súlade s usmernením EAU 2008. Lokálne ožarovanie má druhoradý význam a iba ak je hodnota PSA 10 rokov) a pacient má silnú túžbu po liečbe. U lokálne pokročilých (T3.4) PCa s nepriaznivým Gleasonovým skóre (7 zo 4 + 3 namiesto 3 + 4 a> 8) je na oddialenie vývoja nádorových symptómov užitočná hormonálna liečba. Dlhodobé pozorovanie („pozorné čakanie“) je užitočné v prípade zlého celkového stavu a lokoregionálneho PCa. O hormonálnej liečbe je potrebné uvažovať, až keď sa objavia príznaky.

V prípade asymptomatických metastáz okamžitá hormonálna liečba znižuje rýchlosť progresie v porovnaní so začiatkom liečby, keď sú príznaky prítomné. Hormonálna liečba je indikovaná na symptomatické metastázy. Recidíva PSA po radikálnej prostatektómii sa má liečiť predovšetkým hormonálnou terapiou; radiačná terapia je určená na lokálnu recidívu a PSA 622; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0622a
Egidi, Gnther