HORNÁ Tráviaca krvácanie (HDS) - klinický sprievodca

Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu

HORNÉ Tráviace krvácanie (HDS)

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu (HDS): krvácanie zo zažívacích segmentov medzi faryngoezofageálnym spojom a duodenoejunálnym spojom ohraničené Treitzovým väzom.

HDS aktívny: akútne krvácanie externalizované hematemézou a/alebo melénou a/alebo hematochéziou.

Z terapeutických dôvodov je potrebný samostatný prístup k HDS:

  1. HDS nonvariceală

PREENDOSKOPICKÉ HODNOTENIE V HDS

Pacient s HDS prichádza do nemocnice v záchrannej zdravotnej službe. Tu sa preberá a vykonáva:

  1. prístup k 1 alebo 2 venóznym prístupom;
  2. odber krvi na humorálny biochemický výskum (krvný obraz, močovina, elektrolyty, testy pečeňových funkcií, krvná skupina, Rh, protrombínový čas);
  3. ak je to potrebné, resuscitácia s obnovením TK a intravaskulárneho objemu podaním kryštaloidných roztokov (soľný roztok a Ringerov roztok) a/alebo celej krvi a erytrocytov (ak je to potrebné, za pomoci službukonajúceho lekára intenzívna starostlivosť).

Kritériá závažného šoku po závažnom HDS sú: systolický TK 100/min, hemoglobín 60 rokov;

  • ťažké komorbidity;
  • hemodynamická nestabilita pri prijatí;
  • červená farba nasogastrického aspirátu;
  • hemateméza alebo hematochézia;
  • potrebná transfúzia> 5U;
  • nepretržité alebo opakované krvácanie;
  • potreba urgentného chirurgického zákroku.

    • krvácanie

    Po týchto manévroch alebo počas nich je upovedomený službukonajúci lekár gastroenterologická ambulancia ktorá prevezme pacienta.

    ENDOSKOPICKÉ HODNOTENIE HDS

    Hotovo prvých 16 hodín po prevzatí, v závislosti od závažnosti prípadu: prípady s hemodynamickým účinkom, hemateméza, hematochézia vyžadujú čo najskôr vyhodnotenie; prípady bez anémie bez známok hemodynamického účinku možno oddialiť pri endoskopii až o 16 hodín (nasledujúci deň). Ak pohotovostný gastroenterológ nevykonáva endoskopy, požiada gastroenterológa z domu o vykonanie terapeutickej endoskopie.

    Núdzová endoskopia sa vykoná iba vtedy, keď je pacient hemodynamicky stabilný, s anesteziológom alebo bez neho.

    Endoskopická klasifikácia nevarikulárneho HDS sa robí podľa Forrestovej klasifikácie - príloha 10.1. Rockalovo skóre je užitočné skóre na posúdenie rizika krvácania a smrti - príloha 10.2.

    Liečba drogami HDS je hotové s PPI (inhibítory protónovej pumpy).

    Liečba PPI sa môže začať okamžite po zistení HDS, tesne pred vykonaním EDS.

    Hemostatické endoskopické liečebné techniky je možné rozdeliť do 3 kategórií: injekčné, koagulačné alebo mechanické.

    1. Injekcia rôznych látok (soľný roztok, adrenalín 1/10 000, sklerotizujúce látky, alkohol, trombín, fibrín, kyanoakrylát) spôsobuje miestnu tamponádu, zmeny tkaniva s trombózou a miestnou sklerózou a trombín a kyanoakrylát tvoria bariéru v mieste vpichu.
    2. Hemostáza koaguláciou zahŕňa elektrokoaguláciu (mono, bi a multipolárne), termokoaguláciu a argónovú plazmu (APC).
    3. Mechanické techniky hemostázy zahŕňajú spony a elastickú a odnímateľnú ligáciu slučky.

    V praxi odporúčame kombinovať dve metódy: začína to injekciou adrenalínu spojenou s bipolárnou koaguláciou alebo zrážaním krvi. Ak nie sú účinné, môže sa pokračovať v tretej technike.

    Liečba drogami

    Odporúčaná dávka: bolus 80 mg, po ktorom nasleduje p.e.v. 8 mg/h, 72 hodín.

    Po 72 hodinách pokračujte v perorálnom podávaní PPI.

    V miernych formách (bez krvi v žalúdku alebo stigiem) sa môže podať iba perorálny PPI.

    Iba ak je endoskopická hemostáza neúčinná a pacient je hemodynamicky nestabilný, rozhodne sa o transfekcii chirurgický zákrok, na chirurgický zákrok hemostázy.

    1. HDS VARICEAL

    V zásade existujú rovnaké kroky, až na to, že od začiatku lekár z lekárska pohotovosť by mala byť zameraná na podozrenie na ruptúru pažerákových varixov: známy pacient s cirhózou, pacient s cirhóznym vzhľadom (žltačka, pečeňový plod ...), hemateméza vo veľkom množstve s čerstvou krvou.

    Preendoskopický krok zahrnuje rovnaké kroky.

    Službukonajúci lekár gastroenterológ musí sa oznámiť od okamihu príchodu pacienta, aby bolo možné čo najskôr zorganizovať hemostatickú terapeutickú endoskopiu. Pred endoskopiou by mal byť pacientovi podaná antibioprofylaxia: norfloxacín 2x400mg/deň 7 dní.

    Farmakologická liečba sa ideálne začína pred endoskopiou s

    Somatostatín 250 μg v boluse i.v. nasledovaná infúziou 250 μg/hodinu, nie kratšou ako 24 hodín. Syntetický analóg somatostatínu - oktreotidu - 50 pg v boluse i.v. potom infúziou 25-50ug/hod., 1-5 dní .

    Terlipresín v boluse (2 mg) a potom v infúzii (1 - 2 mg) každé 4 - 6 hodín.

    Endoskopická liečba sa v súčasnosti vykonáva endoskopickou ligáciou, alternatívna skleroterapia sa používa menej často. Musí sa zaviesť čo najskôr od okamihu hospitalizácie. Za zlyhanie liečby sa považuje:

    • 6 hodín po prijatí: hemateméza, znížený systolický TK> 20 mmHg a/alebo zvýšený pulz ≥ 20 úderov za minútu v porovnaní s 6-hodinovým bodom, na zvýšenie Ht nad 27% alebo Hb boli potrebné 2 alebo viac jednotiek krvi nad 9g%.

    V prípade zlyhania endoskopickej hemostázy je alternatívou umiestnenie balónikovej sondy Blackemore, ktorá môže byť účinná aj v prípade fundických kŕčových žíl.

    LESNÉ SKÓRE:

    TYP I - AKTÍVNE krvácanie

    Typ I a - pulzatívne krvácanie v tryske

    Typ I b - nepretržité odvzdušňovanie látky

    TYP II - PORUCHY NEDÁVNEJ KRVAVNOSTI

    Typ II c - hematín na spodnej časti vredu

    TYP III: bez krvácania zo stigiem je viditeľná iba lézia, ktorá mohla krvácať