Hraničné poruchy osobnosti a poruchy komorbidnej závislosti Epidemiológia a terapia

Kienast, Thorsten; Stoffers, Jutta; Bermpohl, Felix; Milý, Klaus

hraničné

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Liečba pacientov s hraničnou poruchou osobnosti (BPD) a chorobou komorbidnej závislosti je zložitá. Medzi odborným personálom často panuje neistota, ako reagovať na škodlivé správanie pacienta a ako by sa mali vypracovať plány liečby. Intuitívne riadená liečba preto často vedie k účasti na nešťastných interakciách lekára a pacienta a sťažuje použitie účinných terapeutických opatrení.

Pani K., 27 rokov, spĺňa kritériá pre BPD s komorbidnou závislosťou. Klinicky si každý deň spôsobí vážne poranenia porezaním končatín a opakovaným pálením rôznych častí tela. Požadovaným účinkom je zmiernenie stresu a sebaprestanie. Výsledkom je čiastočne životne dôležitá hrozba. Existuje tiež nadmerná konzumácia alkoholu a závislosť od heroínu, kanabisu a benzodiazepínov. Predchádzajúce obdobia abstinencie prerušil návykový tlak a rodinné konflikty. Pani K. vedela o samovražedných myšlienkach vrátane štyroch pokusov o samovraždu už od svojich 14 rokov. Veľké množstvo terapií bolo prerušených na strane pacienta alebo inštitúcie. Tento článok poskytuje prehľad:

  • aj epidemiológia
  • stav štúdií účinnosti psychofarmakologických a psychoterapeutických liečebných metód podľa kritérií medicíny založenej na dôkazoch.
  • Uvádzajú sa tri psychoterapeutické metódy, ktoré boli vyhodnotené ako účinné pri liečbe tejto komorbidity.

Výsledky štúdie NESARC („Národný epidemiologický prieskum o alkohole a príbuzných stavoch“, USA) opísali bodovú prevalenciu 2,7% pre hraničnú poruchu osobnosti (BPD) po vypočutí viac ako 43 000 dospelých účastníkov štúdie (1). Nízky príjem, mladší vek, ((rámček) .

Zamerané na pacientov s hraničnou poruchou osobnosti a poruchami komorbidnej závislosti

Správajú sa impulzívnejšie ako pacienti, ktorí trpia iba jednou z dvoch porúch. Klinicky sa to ukazuje pri preferovanej kontrole krátkodobých odmien a zníženej schopnosti pracovať smerom k strednodobým alebo dlhodobým odmenám (11, 14). Zistenia týkajúce sa zhoršenia symptómov symptómov BPD v ​​dôsledku poruchy súčasnej závislosti sú protichodné (15–17). Aj keď poruchy súvisiace s látkami u pacientov s BPD v ​​priebehu mnohých rokov klesajú (18), ukázalo sa, že závislosť je zásadne prognosticky nepriaznivým faktorom pre priebeh BPD alebo jej remisiu, pokiaľ ide o pokles pod minimálny počet kritérií potrebných na diagnostiku u pacientov s počiatočnou dvojitou diagnózou BPS podľa DSM: BPS remitoval u pacientov bez komorbidných závislostí do šiestich rokov štyrikrát pravdepodobnejšie ako u komorbidných pacientov (HR 4,01, p (obrázok). Na odhad terapeutických účinkov sa pre kontinuálne údaje použili štandardizované priemerné rozdiely (SMD) a kategorické rozdiely Vypočítané pomery rizika údajov (RR).

Pretože poruchy komorbidnej závislosti sú zvyčajne vylučovacím kritériom pre farmakologické štúdie u pacientov s BPD (21), dostupné dôkazy sa obmedzujú na jedinú randomizovanú kontrolovanú terapeutickú štúdiu (RCT), ktorá bola vykonaná u hraničných pacientov závislých od alkoholu. Tu bolo porovnaných 254 pacientov závislých od alkoholu

  • komorbid BPS
  • komorbidná asociálna porucha osobnosti alebo
  • ani jedna z dvoch spomínaných porúch osobnosti.
  • Účinnosť
  • placebo
  • 50 mg naltrexónu (opioidný antagonista)
  • 50 mg naltrexónu plus 250 mg disulfiramu alebo
  • 250 mg disulfiramu plus placebo na závislosť a všeobecné psychiatrické príznaky.
  • Výsledky boli:
  • Profylaxia relapsu liekov bola rovnako účinná u pacientov so závislosťou od alkoholu a komorbidnou BPD ako u pacientov so závislosťou od alkoholu bez komorbidnej BPD.
  • Liečba drogami disulfiramom alebo naltrexónom znížila túžbu v rovnakom rozsahu ako užívanie placeba.

Žiadny liek navyše nebol lepší ako ten druhý (22). Nie sú k dispozícii žiadne štúdie o iných návykových látkach.

Poznámka pre lekára: Pacienti so závislosťou od alkoholu a komorbidnou BPD profitovali z liečby drogami rovnako dobre ako pacienti so závislosťou bez komorbidnej BPD. V zásade by sa pacientom s BPD a závislosťou od alkoholu mala ponúkať aj profylaxia relapsu drog, ktorá sa zachová, ak bude úspešná (10).

Údaje o účinnosti psychoterapeutických postupov sú o niečo spoľahlivejšie (20). RCT a príručky pre DBT-S (23–26), ďalšiu vyvinutú verziu dialekticko-behaviorálnej terapie pre komorbidných pacientov, pre „dynamickú dekonštruktívnu psychoterapiu“ (DDP) (27–30), čo je psychodynamický prístup, sú v súčasnosti k dispozícii zo vzoriek komorbidov. o „Schémovej terapii pre závislosť“ (Schémová terapia s dvojitým zaostrením, [DFST]) pred (31–34).

Dialektická behaviorálna terapia - závislosť (DBT-S) - DBT-S je jedným z behaviorálnych terapeutických postupov a je v súčasnosti pre túto skupinu pacientov najlepšou naučiteľnou metódou vďaka svojej transparentnosti a špeciálne vyvinutej koncepcii výučby. Pracuje spôsobom zameraným na riešenie a školí dotknuté osoby, aby prevzali zodpovednosť.

Základné princípy: 1. Simultánna liečba oboch porúch: U pacientov s BPD slúži konzumácia návykových látok, napríklad ako sebapoškodzovanie, na reguláciu napätia a emócií. Keby sa liečilo iba sebapoškodzujúce správanie, pravdepodobne by sa zvýšila konzumácia návykovej látky a naopak (posun symptómov). Z tohto dôvodu sa odporúča súčasná liečba závislostí a BPD.

2. Vernosť pacienta: Dôležitou zásadou je systematické používanie „stratégií pripútanosti“. Toto sú stratégie, ktoré odporúčajú pravidelnú účasť aj u pacientov, ktorí s tým majú veľké ťažkosti.

3. Dialektická abstinencia: Princíp „dialektickej abstinencie“ umožňuje terapeutovi, ak je to potrebné, nepožadovať radikálne zmeny v spotrebiteľskom správaní pacienta, ale sústrediť pozornosť na uskutočniteľnosť jednotlivca. Abstinencia je terapeutický cieľ a zahŕňa postupné úspechy na tejto ceste. Preto sa pred začatím vysadzovania návykových látok trénujú kľúčové zručnosti, aby bolo možné v prípade krízy v rannej abstinencii ustúpiť od už nacvičených nových zručností.

4. Výcvik zručností: Osvojenie si skupiny špecifických zručností potrebných na zvládanie návykového správania.

Implementácia: DBT-S pozostáva z:

  • Týždenná individuálna terapia, pracuje sa na psychoterapeutických procesoch a plánujú a koordinujú sa ďalšie terapeutické kroky
  • Tu sa uskutočňujú týždenné vzdelávacie skupinové terapie
  • návšteva svojpomocných skupín a poradenských centier pre závislosť
  • Telefonické školenie pacientov a
  • Starostlivosť o terapeuta.

Kľúčom k účinnosti terapie je osem základných predpokladov DBT pre terapeuta, ako aj konkrétne použitie šiestich rôznych validačných stratégií uvedených v DBT-S.

Účinnosť: DBT sa doteraz skúmal v dvoch RCT (tabuľka 1). Existujú významné účinky, pokiaľ ide o zlepšenie všeobecnej funkčnej úrovne a problém závislosti. Zistenia týkajúce sa dodržiavania liečby sú protichodné. Údaje naznačujú, že pacienti v skupine s DBT-S používali skupinovú terapiu viac ako pacienti v kontrolnej skupine. Okrem toho vidno, že pacienti s DBT poskytli vierohodnejšie informácie o svojej skutočnej spotrebe látok, ktoré viac korelovali s údajmi objektivizovanými vzorkami moču (tabuľka 1). .

Poznámka pre lekára: Je výhodné začať s terapeutickým programom mimo obdobia vážnej krízy alebo konzumácie, pretože získanie nových zručností v oblasti regulácie emócií a závislosti si vyžaduje vysokú úroveň učenia sa dotknutej osoby. Terapeutické miesta je možné vyhľadávať napríklad pomocou kontaktného formulára zastrešujúceho združenia DBT: www.dachverband-dbt.de. (Literatúra: 23–25, manuál v 26)

Dynamická dekonštruktívna psychoterapia (DDP) - DDP je jedným z hĺbkových psychologických postupov.

Základné princípy: DDP kombinuje prvky neurovedy, teórie objektových vzťahov a filozofie dekonštrukcie Derridou. Existuje súčasná liečba symptómov BPD a poruchy závislosti.

Implementácia: Liečba sa uskutočňuje v štyroch fázach po dobu 12 mesiacov v jednotlivých týždenných terapeutických sedeniach.

Vo fáze 1 sa pozornosť zameriava na sprostredkovanie terapeutického konceptu terapeutickej aliancie. Pacienti sa učia identifikovať a verbalizovať emočné zážitky. Vo fáze 2 postihnutí analyzujú svoje medziľudské emočné zážitky a uvedomujú si svoje polarizačné hodnotenia. Vo fáze 3 a 4 sa pacienti naučia vnímať svoje subjektívne interpretácie a zvyšovať realitu svojich hodnotení. Vo 4. fáze sa postihnutí naučia dištancovať sa od idealizujúcich fantázií.

Účinnosť: V súčasnosti je k dispozícii štúdia o DDP (tabuľka 2), ktorá ukazuje mierne pozitívne, ale nie štatisticky významné účinky tak na príznaky spojené s BPD, ako aj na príznaky závislosti. Miera prerušenia liečby bola nižšia pri DDP (tabuľka 2) .

Poznámka pre lekára: DDP je v Nemecku ťažko rozšírený, v súčasnosti neexistuje centrálne vyhľadávanie terapeutických miest. (Literatúra: 27–29, manuál v 30).

Dual Focus Schema Therapy (DFST) - Schémová terapia využíva prvky hĺbkovej psychológie a behaviorálnej terapie. Pojem „maladaptívna schéma“ označuje naučené nepriaznivé myslenie, cítenie a reflexy správania, ktoré sú formované spomienkami, emóciami, poznatkami a správaním. Takéto schémy sa aktivujú v typických situáciách kľúčovými stimulmi a dokonca riadia činnosť, ak vedú priamo alebo nepriamo k znevýhodňovaniu dotknutej osoby.

Základné princípy: Aj tu sa BPS a závislosť liečia súčasne. DFST predpokladá:

  • že neúspešné pokusy o uspokojenie dôležitých základných potrieb môžu viesť k rozvoju maladaptívnych schém a škodlivých stratégií zvládania adolescentov.
  • existencia 18 rôznych maladaptívnych schém, z ktorých každú je možné priradiť k jednému z 5 klastrov na vyššej úrovni. Cieľom tímu pacientov a terapeutov je najprv identifikovať a inhibovať schémy, potom vnímať základné základné potreby a adekvátne ich uspokojiť.
  • subklasifikácia porúch osobnosti je pre prácu so schématoterapiou irelevantná. S týmto porozumením DFST následne interpretuje užívanie návykových látok ako maladaptívnu stratégiu pri riešení afektov alebo konfliktov.

Implementácia: Liečba metódou DFST pozostáva z osobnostných a pragmatických stratégií špecifických pre závislosť. Okrem odbornej prípravy na prevenciu relapsov medzi ne patrí výučba interpersonálnych zručností, zručností pre reguláciu emócií, zručností pre kontrolu stimulov a zvládania túžby, ako aj metódy zmeny schém a stratégií zvládania. Implementácia prebieha v individuálnych terapiách aj v nácviku zručností.

Účinnosť: V súčasnosti existujú tri RCT na DFST, pričom podmienky porovnania pozostávali z všeobecného (31) alebo individuálne navrhnutého (33) drogového poradenstva alebo z 12-krokového programu od Anonymných alkoholov (32) upraveného pre závislých od opiátov. Všetky štúdie ukazujú veľmi vysokú mieru predčasného ukončenia školskej dochádzky okolo 60% (pre všetky skupiny rovnako), čo sa určite dá vidieť na pozadí príslušného liečebného prostredia (poradenské centrum pre ľudí bez domova, forenzná klinika). Z tohto hľadiska nemá pre tieto štúdie kvantitatívne skupinové porovnanie zmysel. Výlučne naratívny prehľad nájdete v tabuľke 3. Zistenia je však potrebné interpretovať veľmi opatrne (tabuľka 3) .

Poznámka pre lekára: Liečebné miesta pre DFST možno vyhľadať napríklad na tejto webovej stránke: www.habenstherapie.de (31–33).

O účinnosti farmakoterapie alebo psychoterapie pre túto skupinu pacientov je k dispozícii len málo údajov. Farmakoterapeutické odporúčania pre dlhodobú liečbu sú obmedzené na súčasné prístupy v medicíne závislostí a liečbe porúch emočnej regulácie. Boli uskutočnené prístupy k systematickej psychoterapeutickej liečbe, je však potrebné uskutočniť ďalší terapeutický výskum v kontexte kontrolovaných randomizovaných štúdií na väčších skupinách pacientov. Bolo by žiaduce najmä vyhodnotenie príslušných postupov nezávislými výskumnými skupinami. Napriek v súčasnosti obmedzenému množstvu údajov sa odporúča použitie DBT-S, DDP alebo DFST, minimálne na psychoterapeutickej úrovni. Všetky štúdie ukazujú pozitívny vývoj v oblasti BPD aj závislostí v priebehu času, aj keď momentálne nemožno postulovať výber alebo nadradenosť určitej liečby nad inou a nedostatok spoľahlivých dôkazov (porovnaj DFST) ako dôkazu, že nejde o -Účinnosť môže byť nesprávne interpretovaná.

Všetky tri prístupy majú spoločné:

  • terapeutov dôsledne vďačný prístup
  • vysoká úroveň odborných znalostí terapeutov v liečbe BPD a závislostí,
  • okrem toho ponúka samostatný výcvik zručností a socioterapiu
  • súčasné liečenie oboch porúch.

Praktici, ktorí ponúkajú jednu z troch spomenutých metód, môžu dosiahnuť lepší výsledok terapie, pretože majú systematický prístup k liečbe, pre ktorý existujú špeciálne vedecké a dozorné schopnosti.

Konflikt záujmov
Prof. Bermpohl dostal náhradu od poplatkov za účasť na konferencii od Lilly.
Lieb, PD Dr. Kienast a pani Stoffers vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
Snímané: 16. júla 2013, revidovaná verzia prijatá: 13. februára 2014

Adresa autora
PD Dr. med. Thorsten Kienast
Psychiatrická klinika a psychoterapia
Charit © Campus Mitte
Charitйplatz 1
10117 Berlín
[email protected]

Ako citovať
Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Hraničná porucha osobnosti a komorbidná závislosť. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (16): 280-6.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280