Hypercholesterolémia v detstve 5
Publikoval: Arwed Müller Upravené pred viac ako 4 rokmi
Podobné prezentácie
Prezentácia na tému: „Hypercholesterolemia in Childhood 5th Brandenburger Nephrology College Hypercholesterolemia in Childhood 5. Brandenburg Nefrology College 18. júna 2015.“ - Prepis prezentácie:
1 Hypercholesterolemia in Childhood 5th Brandenburger Nephrology College Hypercholesterolemia in Childhood 5th Brandenburger Nefrology College 18. 6. 2015 PD Dr. med. Univerzita kliniky pre detskú a dorastovú medicínu Skadi Beblo, Lipsko
2 B. Koletzko, Dt. Ärzteblatt 1996 „Familiárna hypercholesterolémia je heterozygotná u asi 1 z 500 novorodencov. Závažné formy primárne genetickej hypercholesterolémie by sa mali diagnostikovať a liečiť už v detstve a dospievaní, pretože v tomto veku sa už vyskytujú cievne lézie ... Zo zrejmých dôvodov však neexistujú dlhodobé štúdie trvajúce niekoľko desaťročí, ktoré by poukazovali na výhody liečby znižujúcej hladinu cholesterolu, ktorá sa začína v detstve Preukázať výskyt infarktov v neskoršom veku. Implementácia cielenej diagnostiky a terapie je založená na nepriamych dôkazoch z dokázanej súvislosti medzi hladinou hladiny LDL cholesterolu a rozsahom vaskulárnych lézií v dospievaní, ako aj z preukázaného prínosu efektívneho zníženia výrazne zvýšenej hladiny LDL cholesterolu u dospelých. ““
3 Chourdakis et al., Pokyny S2k pre diagnostiku a liečbu hyperlipidémie u detí a dospievajúcich, aktualizovaná verzia 2015 Zvýšené: P95; Okrajovo zvýšené: P75 * Malo by byť non-HDL 45 (1,17) 35-45 # (0,9-1,17) - Apolipoproteín A-1 120115-120 - Apolipoproteín B— 30
1 000 známych mutácií, autozomálne dominantné heterozygotné: 1: 500, jedna z najbežnejších vrodených metabolických porúch Zníženie funkcie LDL receptora približne "> 4 formami hypercholesterolémie primárne genetické: gén LDL receptora:> 1 000 známych mutácií, autozomálne dominantné heterozygotné: 1: 500, jedna z najbežnejších vrodených metabolických porúch Zníženie funkcie LDL receptora o približne 50% Ges-Chol> 300 mg/dl (> 7,8 mmol/l), LDL> 200 mg/dl (> 5 mmol/l) ) Skoré poškodenie ciev, riziko skorých infarktov. Homozygot: 1: 2 500 000 - 1: 10 000 000 Strata funkcie LDL receptora Ges-Chol> 600 mg/dl (> 15,5 mmol/l) Xantómy a arcus lipoidy pred 10. rokom života Infarkt myokardu pred 20. rokom života Vek
5 Ďalšie primárne genetické formy familiárneho defektu apolipoproteínu B Polygénne formy hypercholesterolémie Familiárna hypertriglyceridémia a familiárna kombinovaná hyperlipidémia Familiárna dysbetalipoproteinémia (štrukturálna abnormalita apolipoproteínu E), hyperchylomikronémia (defekt lipoproteínovej lipázy alebo lipoproteínu II)
6 Sekundárne dyslipidémie: veľmi často endokrinno-metabolické: hypo-/hypertyreóza, d. Lymfómy, choroby z ukladania plazmocytómov: glykogenózy, Cushingova choroba, malabsorpcia, podvýživa Exogénne: alkohol, nikotín, imunosupresíva (CyA, FK 506), gestagény, neuroleptiká, valproát
8 Individuálna diagnóza celkového cholesterolu s pozitívnou rodinnou anamnézou (príbuzní 1. a 2. stupňa) pre hypercholesterolémiu alebo skoré kardiovaskulárne ochorenia P 90: 3 až 4-krát vyššie riziko infarktu myokardu Homocysteín> 10 - 12 µmol/l Metaanalýza: zvýšenie homocysteínu o 5 µmol/l = zvýšenie rizika infarktu myokardu o 60% (muži) alebo „> 9 Ďalšie rizikové faktory lipoproteín (a)> P 90: 3– až 4-krát vyššie riziko infarktu myokardu. Homocysteín> 10–12 µmol/l Metaanalýza: Zvýšenie homocysteínu o 5 µmol/l = zvýšenie rizika infarktu o 60% (muži) alebo 80% (ženy) Apolipoproteíny: Vplyv detstva na kardiovaskulárne príhody v neskoršom veku nie je jednoznačne dokázaný! Zvýšený apo B je typický pre familiárnu kombinovanú hyperlipidémiu
10 rizikových faktorov Pozitívna rodinná anamnéza: infarkt myokardu, angina pectoris, koronárny bypass/stent/angioplastika, náhla srdcová smrť u rodičov, starých rodičov, teta, strýkovia vo veku 30 mg/dl vysoko rizikové stavy stredne rizikové stavy diabetes mellitus typu 1 alebo typu 2 Kawasakiho syndróm Aneuryzma v regresii Chronické ochorenie obličiek, renálna insuficiencia, transplantácia obličky chronické zápalové ochorenie Kawasakiho syndróm s aneuryzmou (čerstvou) infekciou HIV Nefrotický syndróm Lieky
10% energie) a polynenasýtené FA (7-10% energie). Obmedzenie príjmu cholesterolu na mg/d margarín obohatený sitostanolom (príjem sitostanolu 1 - 5 g/d) Špecifické rady a školenie Hypertriglyceridémia: Obmedzenie príjmu mono- a Disacharidy a nasýtené FS Zníženie hmotnosti pri obezite Stupeň dôkazu AC "> 11 Úprava stravy Od veku 2 rokov obmedzte množstvo nasýtených a transizomérnych mastných kyselín (8 - 12% energie). Nahraďte ich mononenasýtenými FS (> 10% energie) a polynenasýtenými FS ( 7-10% energie) Obmedzenie príjmu cholesterolu na 200 - 250 mg/d Margarín obohatený sitostanolom (príjem sitostanolu 1 - 5 g/d) Špecifické rady a školenie Hypertriglyceridémia: Obmedzenie príjmu mono- a disacharidov a nasýtených FS Zníženie hmotnosti v prípade obezity Stupeň dôkazu AC
12 Program výživy pred diétou Raňajky: Pomarančový džús Chlieb Maslo Džem Raňajkové vajcia Obed: Jablkový strúhanec Čínska zeleninová praženica Popoludnie: 1 kúsok čokoládového koláča Večera: Bravčové sedlo s ryžovým krémom brulée
13 250 mg cholesterolu denne? Potravinový cholesterol (mg) 1 kuracie vajce 289 vaječných náhradiek 0 20 g masla 48 50 g šľahačky 55 50 g majonézy 80% 36 30 g Gouda 45% 34 30 g saláma25 100 g Wiener100 Účinok: zníženie hodnoty LDL maximálne o 10-20% výpočet nákladov a prínosov?
190 mg/dl (4,9 mmol/l) bez poz. "> 14 Lieková terapia ≥ 8 rokov Pred najmenej 3 - 6 mesačnou diétou LDL> 190 mg/dl (4,9 mmol/l) bez poz. FA LDL> 160 (4,1) s pozitívnym FA ≤ 8 rokov s vysokým rizikom včasnej aterosklerózy Cieľ: LDL
15 statíny 1. voľby Inhibícia HMG CoA reduktázy (biosyntéza cholesterolu), zvýšená regulácia LDL receptora LDL znižujúca 20 - 60% ≥ 8 rokov pravastatínu, ≥ 10 rokov iná dávka spočiatku 10 mg, v prípade potreby vždy zvýšiť o 10 mg Pokles jaskynného sv. ak sa metabolizuje prostredníctvom cytochrómu P450 informácia/kontrola anamnézy Ck, ALAT, ASAT interakcia s fibrátmi, antimykotikami, makrolidmi, antiarytmikami, inhibítormi proteázy stupeň dôkazu AC
16 2. voľba Ezetimib (monoterapia alebo prídavná liečba) Inhibícia absorpcie cholesterolu inhibíciou transportu sterolu na hranici kefky Redukcia LDL 15-20% ≥ 10 rokov V kombinácii so statínom významne silnejší účinok ako monoterapia statínmi
17 Výmenné živice Inhibícia absorpcie cholesterolu a žlčových kyselín. Zvýšenie syntézy žlčovej kyseliny z cholesterolu v pečeni. Zlá adherencia znižujúca hladinu LDL o 15-20% Jaskyňa: inhibuje vstrebávanie ďalších látok (lieky, vitamíny rozpustné v tukoch) Zápcha, nadúvanie, nepríjemné požitie
18 Ostatné fibráty: zvýšenie lipoproteínovej lipázy Indikácia: závažná hypertriglyceridémia, kombinovaná hyperlipidémia Kombinácia s ezetimibom n-3 mastnými kyselinami: zlepšenie prietokových vlastností krvi, slabá adherencia niacín: žiadne skúsenosti s detskou aferézou lipidov, plazmaferéza: v prípade potreby už od základnej školy, 1-2 týždne, Lerbertransplantácia: v najťažších jednotlivých prípadoch
20 prvá prezentácia vo veku 3 rokov, klinicky zdravý otec hypercholesterolémia, ICHS (trojitý bypass, stenty), klaudikácia, D.m. II, obezita, ASA, klopidogrel, ß-blokátory, ACE inhibítory, ezetimib, statín, antidiabetik, dedko vs. idem cholesterol 275 mg/dl (7 mmol/l), LDL 210 mg/dl (5,3 mmol/l), HDL 70 mg/dl (1,8 mmol/l), biochemické rizikové faktory negatívne Mutačná analýza génu LDLR: heterozygotná mutácia v exóne 7: c.1054_1056delTGC (p. Cys352del). Zatiaľ nie je popísané. Matka nemá mutáciu, ale vážne postihnutý otec áno. Prvá diétna terapia a veľa športu (futbal 3x/týždeň, školský šport 3x/týždeň): bez účinku 8 rokov: cholesterol 335 mg/dl (8,7 mmol/l), LDL 232 mg/dl (6 mmol/l), HDL 65 mg/dl (1,7 mmol/l)
21 Priebeh úpravy stravy žiadny efekt, dodržiavanie? Počínajúc 10 mg pravastatínu vo veku 8 rokov, žiadny účinok. Zvýšenie na 20 mg/d, bez účinku Po 10 rokoch ďalšieho podávania EZETROLU: Cholesterol 190 mg/dl (5,9 mmol/l), LDL 150 mg/dl (3,9 mmol/l), HDL 58 mg/dl (1,5 mmol/l) l)
22 Obeldicks 1 rok 6 seminárov pre rodičov Spoločná športová hodina s deťmi 6 seminárov pre deti Stravovacie správanie 6 výživový tréning Športová terapia 1x týždenne Individuálna podpora psychológa/lekára podľa potreby.
24 Prvá prezentácia vo veku 5 rokov, klinicky zdravý otec hypercholesterolémia, liečba atorvastatínom a ezetrolom, dedko zomrel vo veku 36 rokov po srdcovom infarkte Cholesterol 366 mg/dl (9,5 mmol/l), LDL 293 mg/dl (7,6 mmol/l) ), HDL 40 mg/dl (1,05 mmol/l), biochemické rizikové faktory negatívne Mutačná analýza génu LDLR: heterozygotná mutácia, rovnaká mutácia u otca. Prvá diétna terapia a dostatok pohybu: žiadny účinok Vo veku 6 rokov začnite s Ezetrolom 5 mg cholesterolu 270 mg/dl (7 mmol/l), LDL 212 mg/dl (5,5 mmol/l), HDL 40 mg/dl (1,05 mmol/l) l)
25 Kurz Stefanie Konzistentná úprava výživy, zvýšenie Ezetrolu na 10 mg Vo veku 10 rokov: hádzaná 2x/týždeň, školský šport 3x/týždeň, bežecký tréning 1x/týždeň, univerzitný hokej 1x/týždeň Vrátane poklesu LDL na 185 mg/dl (4,8 mmol/týždeň) l) Ck opakované do 10 µkat/l (N 26 Sportgymnasium 7. ročník 3x/týždeň hádzaná 3x/týždeň profesionálna športová hra o víkendu HC Lipsko)
27 Zhrnutie Familiárna hypercholesterolémia je tiež choroba z detstva. Deti s hypercholesterolémiou často nie sú obézne. Pred začatím liečby liekom by sa mala vždy podať výživová liečba. Rozšírenie športového polomeru má pozitívny vplyv na stav lipidov. Lieková terapia je možná a mala by sa zvážiť v počiatočnom štádiu, ak existuje zodpovedajúca konštelácia rizika. Aktuálne pokyny pre liečbu hypercholesterolémie na www. aps-med.de
28 Výhľad Liečba statínmi je v súčasnosti jedným z najdôležitejších lekárskych nástrojov v kardiovaskulárnej prevencii. Na každý 1 mmol/l (38,7 mg/dl), o ktorý je LDL-C znížený statínmi, klesá celková úmrtnosť o 10%, frekvencia úmrtí na koronárne artérie o 20% a frekvencia kardiovaskulárnych príhod o toľko 22%. Bez ohľadu na vek, pohlavie a východiskovú hladinu LDL-C, zníženie LDL-C o 1 mmol/l do 5 rokov znižuje výskyt kardiovaskulárnych príhod na jednu pätinu. To platí aj pre ľudí s nízkym kardiovaskulárnym rizikom.